李婕 李曉梅

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

在全球，冠心病發(fā)病率及死亡率居高不下。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是目前診斷冠心病的金標準，但由于CAG主要是評估冠狀動脈血管腔內(nèi)解剖學情況，且對狹窄程度的評估易受到術(shù)者主觀因素的影響，因此無法準確地判斷狹窄血管供應心肌是否存在真正缺血，對指導治療和評價療效有一定局限性。血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是目前評估冠狀動脈狹窄病變?nèi)毖獓乐爻潭茸畛Ｓ玫闹笜薣1]。在評估功能性狹窄方面FFR優(yōu)于血管造影，并且使用FFR指導冠狀動脈血運重建可改善患者的臨床預后[2-3]。FFR已成為評估慢性冠脈綜合征功能性病變的金標準[4]。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的罪犯血管血運重建是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的標準治療策略。合并多支血管病變的ACS患者往往預后較差。FFR作為冠狀動脈缺血評估的生理指標，臨床上對FFR指導ACS合并多支血管病變患者血運重建獲益尚不明確?，F(xiàn)主要對FFR及其衍生指標在ACS患者中的臨床應用加以綜述。

1 FFR的臨床應用

FFR可準確地評價冠狀動脈的供血能力，它是指病變血管最大血流量與理論上該血管無病變情況下的最大血流量之比，可簡化為最大充血條件下平均冠狀動脈遠端壓力與平均主動脈壓力的比值[5]。

FFR在穩(wěn)定性冠心病患者中指導介入治療的價值十分明確，但ACS時由于微血管功能障礙，達到最大充血的能力受損可能會影響FFR的準確性，因此FFR指導ACS血運重建的安全性尚有爭議[6]。FFR指導的血運重建能否為ACS患者帶來更大的臨床獲益目前尚無確切數(shù)據(jù)。

目前急性期罪犯血管不建議行FFR測量。但約有50%的急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者合并多支血管病變，由于遠離罪犯血管的心肌微循環(huán)幾乎不受影響，因此非罪犯血管的治療策略可用FFR評估。大量研究[7-10]證實對合并多支血管病變的STEMI患者，F(xiàn)FR指導的完全性血運重建較單純治療罪犯血管的臨床獲益更大，且醫(yī)療總費用相對減少。盡管上述研究肯定了FFR指導完全性血運重建在STEMI合并多支血管病變中的作用，但遺憾的是并未與CAG指導的完全性血運重建策略進行對比。法國Puymirat等[11]將納入的1 171例STEMI患者隨機分為FFR組和造影組，在出院前對非罪犯血管行完全血運重建，對比兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)FFR組雖然可減少非罪犯血管的支架植入數(shù)量，但兩組1年后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異(P>0.01)，且FFR組在再住院率和住院費用方面明顯高于造影組。這一結(jié)論打破了人們的原有看法，首次表明由FFR指導的完全性血運重建療效并不優(yōu)于造影組。但目前這項研究還在隨訪過程中，最終結(jié)果有待進一步討論。

非ST段抬高型ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)與非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。FAME研究[12]顯示，與造影組相比，F(xiàn)FR指導的UA/NSTEMI患者2年MACE絕對風險降低5.1%；而FFR指導的穩(wěn)定型心絞痛患者絕對風險降低3.7%，二者無統(tǒng)計學差異。證實UA/NSTEMI與穩(wěn)定型心絞痛患者在FFR指導的PCI中獲益程度相似。FAMOUS-NSTEMI研究[13]進一步證實了FFR在NSTEMI患者中的臨床價值，結(jié)果顯示與造影組相比，盡管最初FFR組的藥物治療比例更高，但1年后FFR組再次血運重建率卻相對降低。

2 瞬時無波形比值的臨床應用

在實際臨床操作中，由于藥物副作用和手術(shù)成本等因素，F(xiàn)FR使用率不到10%[14]。瞬時無波形比值(instantaneous wave-free ratio，iFR)為舒張期無波形間期狹窄病變遠段冠狀動脈平均壓力與舒張期無波形間期主動脈平均壓力的比值[15]。iFR是FFR衍生的靜息無腺苷壓力指標。有研究[16-17]證實iFR與FFR具有良好的相關(guān)性，對穩(wěn)定性冠心病患者診斷性能相當。

Choi等[18]發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死急性期非罪犯血管的iFR數(shù)值與穩(wěn)定性冠心病患者無顯著差異。這為ACS急性期使用iFR指導非罪犯血管血運重建提供了依據(jù)。為證實iFR在ACS患者中的診斷性能，iFR-SWEDEHEART研究[19]隨訪5年發(fā)現(xiàn)，2 037例患者(1 264例穩(wěn)定型心絞痛，773例ACS)中iFR指導下的血運重建組5年MACE發(fā)生率為21.5%，F(xiàn)FR組為19.9%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P<0.01)。且兩組5年內(nèi)全因死亡率(9.4% vs 7.9%)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(5.7% vs 5.8%)和非計劃性血運重建發(fā)生率(11.6% vs 11.3%)相似。該研究表明iFR指導的血運重建策略并不遜于FFR指導的血運重建策略。 DEFINE-FLAIR研究[20]也證實了這一結(jié)果。

為進一步評估iFR延遲冠狀動脈血運重建的安全性，Escaned等[21]將2 130例iFR≥0.90或FFR>0.80的患者(1 675例穩(wěn)定型心絞痛，440例ACS)推遲血運重建。該研究發(fā)現(xiàn)，iFR指導延遲血運重建組的血運重建率較FFR組顯著降低(45% vs 50%，P<0.01)，兩組1年后MACE發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異(4.12% vs 4.05%，P>0.01)。除此之外，iFR指導延遲ACS患者非罪犯血管血運重建的MACE風險與穩(wěn)定型心絞痛患者相當(P>0.01)。這項研究不僅證明了iFR指導血運重建的安全性，同時進一步指出iFR指導血運重建安全性更高。但上述研究納入人群以穩(wěn)定性冠心病患者居多，因此對ACS患者非罪犯血管的可行性尚需進一步驗證。而且由于急性期靜息血流減少，iFR等非充血性指標可能無法準確地衡量罪犯血管的嚴重程度，因此對急性期罪犯血管的評估仍需進一步研究。

雖然有研究證實了iFR與FFR具有良好的一致性，且iFR避免了患者注射藥物后的不良反應，但該指標仍屬于侵入式測量。此外，有研究顯示ACS患者非罪犯血管處的靜息冠狀動脈血流量顯著高于穩(wěn)定性冠心病患者[22]，這可能對ACS患者iFR的測量準確性有重要影響，因為靜息血流的增加可能會夸大病變的壓力損失，高估其功能意義。因此在常規(guī)使用iFR前仍需更大規(guī)模的臨床研究驗證。

3 定量血流分數(shù)的臨床應用

定量血流分數(shù)(quantitative flow ratio，QFR)是一項基于三維CAG和血流動力學分析得出FFR的生理評價新指標。通過采集兩個或多個血管造影圖像，以三維形式重建狹窄冠狀動脈段的管腔，結(jié)合管腔狹窄程度、病變長度和管腔直徑等參數(shù)，通過軟件計算得出的病變遠端壓力與近端壓力之比即為QFR[23]。血管造影圖像質(zhì)量對QFR的準確性至關(guān)重要，因此在操作期間應注意確保最佳對比度填充、最小化透視縮短和血管重疊，以及減少平移。

與基于導線的方法(例如FFR或iFR)相比，QFR不需要壓力導線或藥物誘導充血。有研究[24-25]已證實QFR在冠狀動脈病變血流動力學方面具有良好的診斷性能。FAVOR Ⅲ China研究[26]表明，與CAG指導的PCI相比，QFR指導的PCI患者1年MACE發(fā)生風險較低(5.8% vs 8.8%)，主要原因在于QFR指導組的心肌梗死及血運重建發(fā)生率降低。上述研究肯定了QFR技術(shù)在臨床應用中的作用。

FFR因為需額外的導絲操作，具有潛在藥物不良反應和手術(shù)時間延長等因素，在ACS患者中使用受到限制。相比之下，QFR是一個基于三維定量CAG的簡單且無創(chuàng)的參數(shù)，具有時間效率，可對ACS患者進行快速功能評估。Erbay等[27]納入321例ACS合并多血管疾病患者，對513條非罪犯血管進行QFR分析。結(jié)果顯示非罪犯血管的QFR在急性期和擇期手術(shù)時有很強的相關(guān)性和一致性。與iSTEMI子研究[28]結(jié)論一致，證明了ACS期間對非罪犯冠狀動脈進行QFR評估的可行性和可靠性。

一項前瞻性研究[29]結(jié)果顯示，QFR指導的完全性血運重建與僅治療罪犯血管組相比，1年MACE發(fā)生率更低(P<0.01)。B?r等[30]對COMFORTABLEAMI研究中未經(jīng)治療的非罪犯血管進行回顧性分析，5年結(jié)果顯示，非罪犯血管中QFR≤0.80組的主要終點發(fā)生率明顯高于QFR>0.80組(62.9% vs 12.5%，P<0.01)，主要是由于非靶血管心肌梗死(12.8% vs 3.1%，P<0.01)和非靶血管血運重建(58.6% vs 7.7%，P<0.01)的發(fā)生率較高。上述研究表明，QFR可準確地應用于急性心肌梗死非罪犯血管的功能學評估，并指導合并多支病變的患者實現(xiàn)功能性完全血運重建。QFR指導ACS和多支血管病變血運重建的研究仍在積極開展。QUOMODO研究[31]按 1：1隨機將200例ACS患者分配至血管造影與QFR指導的非罪犯血管血運重建組，比較QFR指導策略對患者預后的影響。該研究有可能進一步支持QFR在ACS中的應用價值。

QFR作為FFR評估冠狀動脈功能性狹窄病變的可靠替代指標，操作簡單和高效，副作用少，能快速精準地辨別非罪犯血管的功能學改變，合理指導急性心肌梗死患者血運重建策略，在ACS患者的臨床應用中具有巨大潛力，但在現(xiàn)有的諸多研究中，對照組為造影指導，而非有創(chuàng)FFR技術(shù)，因此對于QFR是否比FFR更優(yōu)的結(jié)論，目前尚缺乏臨床確切數(shù)據(jù)及更加充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

4 冠狀動脈CT血流儲備分數(shù)

FAME研究[12]表明，37% CAG顯示冠狀動脈狹窄患者的FFR值為陰性。因此，術(shù)前使用無創(chuàng)技術(shù)來識別具有功能性狹窄的冠心病患者可顯著減少有創(chuàng)檢測的需求，同時提高其診斷率。冠狀動脈CT血流儲備分數(shù)(CT-fractional flow reserve，CT-FFR)是評估冠狀動脈血流動力學變化的無創(chuàng)指標。主要原理是通過冠狀動脈CT成像技術(shù)構(gòu)建冠狀動脈血管樹模型，結(jié)合流體力學原理計算出冠狀動脈樹上任一點的FFR[32]。有研究[33]顯示CT-FFR較冠狀動脈CT血管成像具有更好的診斷效能，并且CT-FFR與FFR具有良好的相關(guān)性。

有學者篩選了68例ROMICAT Ⅱ試驗患者，分析數(shù)據(jù)顯示有84.8%的重度狹窄(左主干狹窄≥50%或任一血管狹窄≥70%)患者CT-FFR≤0.80。與輕中度狹窄患者相比，重度狹窄患者的CT-FFR值較低，三者平均CT-FFR分別為0.86、0.84和0.64(P<0.01)。且CT-FFR≤0.80患者更容易發(fā)生ACS，住院期間接受血運重建的頻率更高。該研究還評估了CT-FFR與斑塊之間的關(guān)系特征，分析發(fā)現(xiàn)CT-FFR≤0.8的患者血管中有更高的重塑指數(shù)、總斑塊體積和低CT衰減斑塊體積，且高危斑塊與CT-FFR≤0.8之間的關(guān)聯(lián)與狹窄嚴重程度無關(guān)(P<0.01)。CT-FFR檢測聯(lián)合高危斑塊評估可提高ACS診斷能力[34]。

此外有研究[35]顯示CT-FFR>0.80的急性胸痛患者延遲血運重建是安全的。盡管上述研究已確定了CT-FFR在急性胸痛患者中的可行性，但研究多為回顧性研究，且樣本量均較小，隨訪時間相對較短，無法為CT-FFR在ACS患者中的有效性及安全性提供更有力的證據(jù)。同時CT-FFR還存在許多不足，它需高質(zhì)量的冠狀動脈CT血管成像圖像，并且CT-FFR為0.71～0.80時的診斷準確性最差，在未來還需開展更多的大樣本、前瞻性及隨機對照臨床研究。

5 小結(jié)

隨著冠狀動脈疾病診斷理念及治療技術(shù)的發(fā)展，功能性評估在慢性冠脈綜合征領(lǐng)域應用的價值已被廣泛認可。精準、高效及安全地實現(xiàn)冠狀動脈介入治療始終是臨床醫(yī)師關(guān)心的熱點話題。FFR及其衍生技術(shù)在ACS患者非罪犯血管的生理學評估為臨床醫(yī)師提供了更可靠的測量方法，進一步改善了患者的臨床預后。近年來，衍生出了無需使用壓力導絲及血管擴張藥的指標，如血管造影FFR(FFRangio)、冠狀動脈造影FFR(caFFR)及血管FFR(vFFR)等，其使得功能學評估的應用更加多元化。

盡管FFR及其衍生技術(shù)不斷發(fā)展，但腔內(nèi)影像學技術(shù)仍為介入診療的基石而無法被代替，功能學指導與腔內(nèi)影像學指導各有優(yōu)勢?；诠鈱W相干斷層成像的FFR與基于血管內(nèi)超聲的FFR將冠狀動脈生理功能與解剖學評估有機結(jié)合，實現(xiàn)了冠狀動脈病變一站式評估，相關(guān)的檢測技術(shù)及手段亟需進一步研究，以期為臨床醫(yī)生提供一個更全面的框架來指導血運重建和藥物治療，并有可能成為ACS患者群體精準治療的潛在靶點。