陳曉艷 邢冬杰 呂升揚

（山東中醫(yī)藥高等專科學校醫(yī)學系，山東 煙臺 264199）

臨床學科是醫(yī)學院校學生學習的重要課程，內(nèi)科學疾病內(nèi)容多，實踐能力要求高。在課堂教學舊范式中，教師、學生在傳統(tǒng)課堂中被動的、靜態(tài)的參與學習過程?！疤骄渴健睂W習模式近年來備受關注，以其啟發(fā)、探索的特點有助于優(yōu)秀醫(yī)療人才的培養(yǎng)。本文在肝硬化腸道菌群失調(diào)病案教學中應用探究式學習模式，提高了臨床知識的實踐性，培養(yǎng)了關愛生命的醫(yī)學人文意識。

一、高等醫(yī)學院校臨床課程授課現(xiàn)狀

目前高等學校教育中仍存在以教師講授為主的“填鴨式”教學模式，傳統(tǒng)課堂上教師習慣于課堂知識的灌輸，忽視學習能力的培養(yǎng)，教師單純授課，不問學生訴求、不問個體差異、不問學習結果。存在學生參與度低、學習過程被動等不足，嚴重制約了學生自主學習能力的培養(yǎng)[1]。故易出現(xiàn)教學過程費時費力，卻低效低反饋，安靜的課堂氣氛不利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)[2]。年輕一代的大學生，伴隨著網(wǎng)絡時代的潮流，喜歡平等、主動的學習氛圍。時代的變遷和網(wǎng)絡資源的豐富，對教育模式帶來了全新的調(diào)戰(zhàn)，慕課、網(wǎng)絡公開課等新興學習媒介，日益成為了大學生獲取資源的重要渠道[3]。

二、“探究式”學習模式的分析

“探究”式學習由美國科學家施瓦布倡導，本質(zhì)是通過探討和研究，尋求問題的答案。其過程貫穿學習多層面，從觀察、提出問題，到調(diào)查設計資源、制定研究方案，直至分析解釋結論，還包括對問題的總結與檢驗。與傳統(tǒng)注入式教學的區(qū)別是，教學理念和知識傳播方式不同?！疤骄渴健睂W習是一種師生互動的模式，將教師的引領式教，與學生的探究式學融為一體[4]，在此過程中強調(diào)自主發(fā)現(xiàn)、解決問題。探究式學習以問題為研究起點和行動基礎，以學生為學習的主體，并發(fā)揮教師的主導作用[5]。依據(jù)師生參與程度，可分為驗證性探究（即幫助學生掌握理解基礎知識原理）、結構性探究（即通過學生主動思考，解決教師提出的問題）、指導性探究（即鍛煉學生自主分析、綜合運用知識能力）、開放性探究（即通過學生設計方案，創(chuàng)作性的探索專業(yè)領域新問題）[6]。教師基于學生現(xiàn)有的能力狀態(tài)和知識水平，引導學生從“已知”過度到“未知”。

三、“探究式”學習模式在病案教學中的實施

在病案教學中實施“探究式”學習模式具體做法是，教師結合疾病特征，設計典型病例，引導學生通過自主學習和合作探究的方式領會病例。將病案教學與探究式學習結合，利用病案情景設計問題鏈，引導學生參與探究過程。在此過程中激發(fā)求知欲，培養(yǎng)自主創(chuàng)新和探索能力。

1.教師設計臨床案例

案例呈現(xiàn)形式可多種多樣，以“消化系統(tǒng)疾病——肝硬化”為例，教師根據(jù)學習章節(jié)設計典型肝硬化伴腸道菌群失調(diào)案例，案例報告患者乏力、納差、面色晦暗等癥狀，展示肝掌、蜘蛛痣、腹水等體征、肝功能、上腹部B超、CT等相關輔助檢查，及既往診斷、治療情況。指出探索方向，減少學生自主學習過程中的盲目性，推薦教材、國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，引導學生查閱并收集相關資料，以探索疾病特點，了解最新研究進展。

2.學生分組搜集資料

學生組成合作小組，組長規(guī)劃統(tǒng)籌，組內(nèi)成員分工合作。以老師給出的案例為藍本，圍繞病案進行問診、獲取臨床資料；圍繞患者出現(xiàn)的體征，分析與疾病發(fā)生發(fā)展的關系。完善輔助檢查項目，并根據(jù)病案資料預測可能出現(xiàn)的陽性檢查結果。作出診斷和診斷依據(jù)，結合以往學習基礎提出鑒別診斷。根據(jù)患者的病因及病情，設計綜合治療方案。在此期間教師與學生在線保持良好的溝通，了解學生的學習動態(tài)。教師督促每個小組成員積極投入研習過程中，避免“搭便車”的行為。對偏離主題的情況加以積極引導，糾正思維偏差，避免學生在無關宏旨的問題上花費太多的時間。對不善于表達的學生，及時給予鼓勵和指導。

3.課堂小組展示

學生以小組為單位進行組內(nèi)、組間研究展示。小組展示的形式可多樣化：①情景模擬表演，學生組內(nèi)扮演醫(yī)、患角色，進行臨床問診、體格檢查過程，在此基礎上鞏固肝硬化典型表現(xiàn)，鍛煉病史采集技巧、醫(yī)患溝通能力，熟悉移動性濁音等體格檢查項目。②設計思維導圖，分析肝硬化患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的病理生理機制。肝臟病變破壞肝-腸軸平衡，引起腸道菌群移位，進一步損害肝功能。肝臟疾病使得腸黏膜屏障受損，腸腔內(nèi)細菌和內(nèi)毒素進入門靜脈和淋巴系統(tǒng)，侵入體循環(huán)導致腸源性內(nèi)毒素血癥。腸道菌群失衡也參與了肝硬化多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。③鑒別診斷辯論，分析相似癥狀可能涉及的不同疾病各自的特點。如與可引起腹腔積液和腹部膨隆的疾?。ㄈ缃Y核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫、縮窄性心包炎等）鑒別，與引起肝大及肝臟結節(jié)性病變的疾?。ㄈ缏愿窝住⒃l(fā)性肝癌、血吸蟲病等）鑒別，與引起血糖調(diào)節(jié)紊亂的疾?。ㄈ缣悄虿?、甲亢、胰腺疾病等）鑒別。④治療方案模擬，針對可能出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，設計恰當?shù)闹委煼桨?。如針對肝功能受損，給予抗肝炎病毒治療、減少損肝藥物使用，保護肝細胞等。針對腸道菌群失調(diào)，給予維護腸內(nèi)營養(yǎng)、益生菌。針對腹腔積液，給予限制水鈉攝入、利尿、輸注白蛋白等。教師為學生提供質(zhì)疑、自由表達和討論的機會，適時提出啟發(fā)性問題，引導學生討論。對病案研討的觀點進行總結，評價每個小組的表現(xiàn)，幫助學生明確分析問題、表達觀點的方式，建立科學合理的臨床思維。

4.課后評價總結

設置課堂活動開展、學生課堂表現(xiàn)、教學效果評價三位一體的探究式課堂教學評價體系[7]。小組成員合作匯總病例報告，包括病史采集、體格檢查、病理生理分析、治療計劃等，以小組作業(yè)形式呈現(xiàn)。教師針對報告，給予點評和進一步補充。

四、評價與反思

1.探究式學習激發(fā)學生的內(nèi)在

新時代醫(yī)學課程體系的發(fā)展，要求培育基礎理論知識扎實、具有科學診療思維的高素質(zhì)醫(yī)學人才。隨著信息技術的發(fā)展，一名合格醫(yī)師的終生學習能力越來越重要。有統(tǒng)計表明，半個世紀前，大學中所學知識約有半數(shù)可用到退休前，而在當今社會這個數(shù)字大大縮減，這意味著知識的更新?lián)Q代日益加快，要求學生具備較強的自主學習能力。學生學習的顯性部分（如知識），可通過傳授、講解、記憶，但更多的隱形能力（如思辨能力、溝通表達能力、分析解決問題能力等），需經(jīng)過不同模式的鍛煉、熏陶、養(yǎng)成。培養(yǎng)醫(yī)學人才既要有扎實的理論知識，又要對病患的表現(xiàn)有敏銳的觀察力，對病情走向有分析判斷能力。遵循“學”為中心的現(xiàn)代教育理念，為學生提供內(nèi)容豐富、形式多樣的動態(tài)化優(yōu)質(zhì)教學模式，發(fā)揮教師在教學中的指導、啟發(fā)及監(jiān)督作用，激活學生學習的內(nèi)生動力，引導學生主動學習、好學樂學的興趣[8]。在此過程中體現(xiàn)了促進學生全面發(fā)展的教育理念，通過交叉應用自主學習、合作探索等方式，改變了課堂中靜態(tài)、被動、固定的教學狀態(tài)，轉為動態(tài)、活動、積極的學習模式[9]。

2.典型病案庫引領臨床課程教學

病案資料的設計應具有一定的規(guī)范性和啟發(fā)性，客觀、真實的反映病情和診療經(jīng)過，選擇具有典型性、示范性的病例。病例難度以能突出疾病典型特征為目的，以強化基本知識、基本技能為準?？梢圆v資料呈現(xiàn)，將患者的病史、診治經(jīng)過以嚴謹?shù)尼t(yī)療文書書寫，使學生熟悉并學習規(guī)范醫(yī)療文書，為臨床實踐打下基礎?？蔀樗季S導圖，將患者的各項癥狀、體征有機聯(lián)系展示，使學生領會其內(nèi)在的病理生理關聯(lián)。可為時間軸圖，將患者的發(fā)病經(jīng)過、癥狀、體征出現(xiàn)的先后順序、治療后的效果以時間軸表現(xiàn)，使學生體會隨病情進展、在診療方式的干預下，患者疾病發(fā)生發(fā)展的過程。也可為短視頻，將患者的診療過程以更直觀形象的形式展示出來，使學生切實體會病患的痛苦，并在此基礎上培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文精神[10]。病案庫所含病例，應包含符合疾病特點的典型病例，對所學疾病的各項特征起到示范性。也應包含臨床少見病例和疑難病例，引導學生探索不典型癥狀出現(xiàn)的因素，鍛煉臨床思維分析能力[11]。

3.教與學問題共振、智慧共生

“探究式”學習對師生的教與學提出了更高要求。教師要具備深厚的知識儲備，對疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。在課前準備熟悉典型病案、指導學生探索方向，給予學生明顯的學習指導，避免學生在無所適從的搜尋資料中消耗自身積極性。課中善于充分調(diào)動學生的參與性，引領指導學生討論、把握課堂整體節(jié)奏，給予畫龍點睛的恰當點評。討論過程中應允許學生出現(xiàn)錯誤，教師及時給予更正和鼓勵。課后總結開展教學效果評價，實現(xiàn)以學生為主體，做到情感共鳴。學生需掌握一定的知識基礎，具備一定的科學探究能力，能參與合作設計并貫徹執(zhí)行研究方案[12]。因此這種教學模式更適合臨床較高年級的學科實踐環(huán)節(jié)及見習實習環(huán)節(jié)，并在小班制、小組制教學中可取得較好的效果。在課程應用中也發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)學課程內(nèi)容多，教學周期短、課時偏緊，開展深入研究探討的時間有限，抽象的醫(yī)學知識需長期的臨床實踐中積累[13]。因此目前在部分學科章節(jié)中開展實施，起到示范引領作用，引導學生掌握自主學習探索方法，更多的探究能力還需要依靠學生在終身學習過程中運用。

五、總結

學校的課堂正在進行著“靜悄悄的革命”，即由教授的場所轉變?yōu)閷W習的場所，由講授模式轉向合作模式。本文在肝硬化腸道菌群失調(diào)病案教學基礎上，基于臨床醫(yī)學學科特點構建，將枯燥的文字形象化和具體化，引導學生多角度觀察病例特點，進行探究式學習模式應用。病案教學應用于探究式學習模式中，以案例的邏輯性和實用性，引導學生將基礎理論與臨床實踐相結合，顯著提高病例分析能力，鍛煉臨床思維方法，提高教育質(zhì)量，建設學習型社會，對學生產(chǎn)生積極有益的長遠作用[14-17]。深入研究開展探究式學習，是適應社會發(fā)展、提高高等職業(yè)院校教學效果、培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的重要途徑。推動教育理念變革，培養(yǎng)具有國際競爭力的創(chuàng)新人才，為實現(xiàn)我國教育現(xiàn)代化宏偉目標提供不可或缺的動力與支撐。