鐘 喈，董明杰

（德宏職業(yè)學(xué)院，云南 德宏 678400）

小兒肝常有余，心常有余，容易生熱，并且由于肺常不足容易感受外邪。溫病學(xué)是研究外感熱病的經(jīng)典學(xué)說，小兒易發(fā)生外感，易生熱，甚至熱擾心神、熱閉心竅致譫語、神昏，熱陷厥陰致動風(fēng)抽搐，其臨床特征與外感熱病較為契合，因而溫病學(xué)思想在兒科臨床診治中具有重要的指導(dǎo)意義。在兒科教學(xué)中，合理運(yùn)用溫病學(xué)辨治思維及診治經(jīng)驗(yàn)，有利于兒科教學(xué)的開展。

1 溫病衛(wèi)氣營血理論在兒科有關(guān)疾病教學(xué)中的運(yùn)用

中醫(yī)認(rèn)為，小兒為純陽之體。在生理上，其生長過程表現(xiàn)為生機(jī)旺盛，蓬勃發(fā)展，如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮。在病理上，其陰相對不足，陰不制陽，陽易亢動發(fā)病。著名中醫(yī)兒科專家劉弼臣教授指出：“由于小兒體屬純陽，稚陰未充，受邪以后，容易化熱化燥，故小兒感冒多屬于風(fēng)熱類型?！盵1]陽氣為病，具有熱、動、燥的特性。衛(wèi)氣營血理論為溫病大家葉天士所創(chuàng)，是用于診治外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。以衛(wèi)氣營血理論辨治小兒相關(guān)熱病，尤其是外感熱病是較為適宜的，在某些兒科病的證治分型及證候分析等方面有優(yōu)勢。例如，《中醫(yī)兒科學(xué)》針對兒科急癥中高熱之里熱熾盛一證，治法為清氣涼營，選方清瘟敗毒飲加減[2]。里熱熾 盛的病證范圍較為廣泛，授課時(shí)可以溫病氣營兩燔證為例進(jìn)行闡釋。癥見高熱，面赤氣粗，大汗出，煩渴，舌紅，苔黃，脈洪大，為溫病氣分熱盛；癥見斑疹透露，舌質(zhì)絳，脈細(xì)數(shù)，則為熱在溫病營（血）分。治療時(shí)，宜用清泄氣分熱合涼營血、養(yǎng)陰血之法。清瘟敗毒飲加減有清氣涼營的作用，方中生石膏、黃芩、黃連、連翹、知母、淡竹葉、梔子為清氣分之品，水牛角、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮為清營（血）散血之輩，臨床可根據(jù)患者入氣、入營的側(cè)重不同靈活加減清氣、涼營藥物的配伍及用量?；谛l(wèi)氣營血理論，教學(xué)中剝繭式地為學(xué)生逐漸展開辨證內(nèi)容的教學(xué)，從證型-證候-治法-方藥-臨床加減用藥，層層遞進(jìn)，使整個(gè)辨治用藥的思路及方法成為一個(gè)系統(tǒng)，更便于學(xué)生理解和運(yùn)用。

2 溫病斑疹學(xué)說對兒科相關(guān)疾病診治思路及教學(xué)的影響

小兒病在時(shí)行疾病中容易出現(xiàn)，如麻疹、風(fēng)疹、奶麻、水痘、丹痧、手足口病等傳染性出疹性疾病，患兒常表現(xiàn)為發(fā)熱、出皮疹等。另外，出血性疾病也是小兒常見病，如紫癜，患兒因血液外溢于皮膚，皮膚黏膜下易出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑等?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》中流行性出疹性疾病的辨證分型多按邪氣侵犯部位分類，如麻疹順證分為邪犯肺衛(wèi)（初熱期）、邪熾肺脾（見形期）、肺胃陰傷（恢復(fù)期），逆證分為麻毒閉肺、麻毒攻喉、邪陷心肝[2]。筆者認(rèn) 為，這些辨證分類方式貼近學(xué)生在前期學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷、中醫(yī)內(nèi)科等學(xué)科已基本形成的證型概念及知識結(jié)構(gòu)體系，也有利于學(xué)生簡單明了地理解相應(yīng)疾病在各自發(fā)展階段的臨床特點(diǎn)，但將其運(yùn)用于臨床略顯單薄，教學(xué)中如能將溫病學(xué)有關(guān)理論及方法加以適當(dāng)融合、補(bǔ)充，可使教學(xué)過程更為流暢、內(nèi)容更加豐富。

葉天士在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分刑岢觯骸鞍呱t者屬胃熱，紫者屬熱極，黑者胃爛。”[3]這是從斑 疹由色若桃花般鮮紅到紫赤暗滯再到色黑的外在變化過程中，認(rèn)識到疾病衛(wèi)氣營血逐漸深入的內(nèi)在進(jìn)程。教授小兒斑疹相關(guān)疾病診斷知識時(shí)，老師如提前講授“斑疹色紅在氣分”“紫黑已經(jīng)深入營血”的溫病學(xué)知識，后續(xù)則可引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用相關(guān)知識靈活分析處理臨床具體問題。例如，患兒出現(xiàn)疹色紫暗稠密，或形成斑塊，舌質(zhì)干絳起刺。學(xué)生可根據(jù)斑色紫暗，作出邪毒已竄入營分、血分的初步判斷。斑疹稠密甚至成塊，故邪重，舌絳，亦在營血，治療上可選用生地黃、牡丹皮、赤芍、大青葉等涼營血散血之品。再如，以溫病學(xué)中斑疹呈現(xiàn)“黑而隱隱，四旁赤色”[3]為例，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用上述知識進(jìn)行分析。由于邪熱內(nèi)郁致局部氣血不暢，故斑疹色黑而隱隱；其“四旁”可見赤色，說明全身氣血尚通活，故“大用清涼透發(fā)，間有轉(zhuǎn)紅或可救者”[3]。此即“郁而發(fā)之”之法，利用尚通活的正氣推動邪氣外出，邪氣祛，則斑疹局部氣血運(yùn)行通暢，故有由黑轉(zhuǎn)紅之機(jī)，則病情好轉(zhuǎn)。適當(dāng)引入以上溫病學(xué)相關(guān)知識，可加深學(xué)生對課本知識的理解，拓寬臨床思維和視野。

在教授小兒斑疹相關(guān)疾病治療思路時(shí)，如引用葉天士“斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出之時(shí)，宜神情清爽，為外解里和之意”[3]，就能容易理解。斑疹是邪氣已顯露外出之機(jī)，給予相應(yīng)藥物扶助正氣、祛邪外出，邪祛則病愈。結(jié)合這一溫病學(xué)重要思想，啟發(fā)學(xué)生臨床治療時(shí)可因勢利導(dǎo)。例如，時(shí)行出疹性疾病初起，邪襲肺衛(wèi)，以宣肺清熱、發(fā)表透疹為治法，即在情理之中。若邪毒深入氣、營分，但疹透不暢或未完全透出，仍需加用透疹之品。

3 溫病所涉神志異常、動風(fēng)等相關(guān)學(xué)說對兒科有關(guān)疾病診治及教學(xué)的指導(dǎo)

明·萬全《育嬰家秘》言：“心主血脈，色者，血之萃；脈者，心之合也。如色見紅潤，脈來大數(shù)者，此心氣有余之象，其兒易養(yǎng)。”“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也，兒之初生，曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也。”在生理上，小兒生長發(fā)育迅速，除與先后天腎脾功能相關(guān)外，與心陽熏蒸、肝之疏泄功能也有關(guān)聯(lián)；在病理上，小兒感邪后易化火，上擾心神出現(xiàn)煩躁驚亂、啼哭無常，甚至昏迷；熱邪易引動肝風(fēng)，出現(xiàn)驚惕、抽搐等風(fēng)動證候。溫病之風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥等時(shí)病可見熱入心包、氣營（血）兩燔、熱灼營陰、陽明腑實(shí)、熱盛動風(fēng)、虛風(fēng)內(nèi)動等諸多神志異常、動風(fēng)抽搐病證，給兒科臨床及教學(xué)提供了指導(dǎo)和借鑒。

由于外感風(fēng)熱或感受溫?zé)?、暑熱及濕熱疫毒，熱盛引動體內(nèi)肝風(fēng)，風(fēng)火相煽，加之陰傷致筋脈失養(yǎng)，故患兒出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷。學(xué)生在學(xué)習(xí)中容易出現(xiàn)一見抽搐、昏迷癥狀即判斷為熱入營血，急用涼營血、開竅醒神、息風(fēng)止痙治法的認(rèn)識誤區(qū)，上述見癥在熱入衛(wèi)氣營血各階段都可能出現(xiàn)，教學(xué)時(shí)應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到，兒科疾病中與溫病有關(guān)的熱盛動風(fēng)、熱擾心神證候，治療時(shí)均要祛除主要病因，即祛熱（或痰熱），此為止痙、醒神的重要措施。如《臨證指南醫(yī)案》載：“按急驚屬陽熱病，用涼膈以清膈間無形之熱。膈上邪熱逼近膻中，絡(luò)閉則危殆矣，此宣通乃一定之法，然必詢病因，察時(shí)候治之?！盵4]急驚風(fēng)證屬溫病氣分熱盛，膈上無形之邪熱郁閉胸膈者，需用涼膈散。本方清熱瀉下并用，使上中二焦之氣分火熱之邪有出路，內(nèi)郁之邪熱能外出，則抽搐可止，神志亦可有恢復(fù)之機(jī)。溫病學(xué)有較為完善的與神志異常、抽搐等熱病相關(guān)的診治經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)、氣、營、血各階段都可因熱邪而出現(xiàn)內(nèi)閉心包，擾亂心神，熱灼筋脈，熱擾肝經(jīng)，熱盛動風(fēng)，進(jìn)而出現(xiàn)上述系列證候，而這些證候不單只有到營、血分才會出現(xiàn)，故辨別邪熱主要盤踞之所，應(yīng)辨明衛(wèi)氣營血各階段證候，此是醒神、止搐的關(guān)鍵。這樣學(xué)生能較易領(lǐng)會小兒風(fēng)熱感冒夾驚等辨證論治情況，即發(fā)熱、流涕、鼻塞、頭痛、舌紅苔黃、脈浮數(shù)等外感表證的證候依然存在時(shí)，說明邪仍在衛(wèi)分，故施以疏風(fēng)清熱散邪治法，同時(shí)加用息風(fēng)鎮(zhèn)驚之品。此法從一定程度上可避免學(xué)生一見神志異常、抽搐之證，即局限于開竅醒神、涼肝息風(fēng)的治法。中醫(yī)兒科專家董廷瑤先生在其 1則高熱急驚醫(yī)案中指出：“本例的急驚昏迷掣搐，是因陽明經(jīng)腑實(shí)熱所致，用大承氣釜底抽薪，未見顯效，大便不下，此時(shí)病邪化火化燥之勢轉(zhuǎn)甚，故改進(jìn)白虎湯加味清透泄熱，增液潤燥。藥后腑氣得通，熱勢頓和，神識即清，驚搐即定。”認(rèn)為熱邪主要停留在氣分，治以清氣分，輔以開竅醒神，故患兒服藥后熱退神清[5]。

4 從《溫病條辨》看中醫(yī)兒科用藥

吳鞠通為溫病四大家之一，是溫病學(xué)的集大成者，其潛心鉆研前輩《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典，繼承發(fā)展吳又可、葉天士等溫病名家的學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，并通過臨床實(shí)踐探索求證，正如其在自序中所言幾番經(jīng)歷“采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗(yàn)”[6]，才最終完成了《溫病條辨》這部溫病經(jīng)典之作。該書中的銀翹散、桑菊飲等至今仍被廣泛運(yùn)用。小兒病容易生熱，臨證時(shí)可考慮辨證使用溫病方藥，亦包括吳鞠通《溫病條辨》中的方藥，從創(chuàng)立者的建方思路選方用藥，并進(jìn)行臨床教學(xué)，對學(xué)生有不同的啟發(fā)。

在小兒常見病“乳蛾”的教學(xué)中，《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]在風(fēng)熱乳蛾這一證型的辨證用藥方面，選用了《溫病條辨》上焦篇的銀翹馬勃散，原方由“連翹一兩，牛蒡子六錢，銀花五錢，射干三錢，馬勃二錢”組成，主治“濕溫喉阻咽痛”[6]?！稖夭l辨》言：“其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也?！盵6]由于溫邪 外襲郁于喉，致使局部肺氣宣降失調(diào)，故易出現(xiàn)阻滯感而吞咽不利，溫邪阻礙局部氣血運(yùn)行，血行受阻而瘀滯，故而咽痛、紅腫。故吳鞠通用“辛涼微苦法”以達(dá)“輕藥開之”的目的。其中，牛蒡子、金銀花、連翹、馬勃辛涼發(fā)散，清上焦溫邪。邪有出路，不遏氣血，局部氣機(jī)才得通暢，血運(yùn)才得通達(dá)。連翹、射干、牛蒡子微苦，苦能泄熱，可對溫邪郁于局部咽喉的火熱之癥有直接泄熱作用，但本證局部火熱之勢并不重，故藥之微苦便可達(dá)清熱瀉火之目的，并不傷及正氣。臨證如見“不痛但阻甚者”，為風(fēng)熱乳蛾夾濕之候，加“滑石六錢，桔梗五錢，葦根五錢”治之[6]。氣不行，則易導(dǎo)致水行受阻，從而釀生痰濕，咽喉部痰氣交結(jié)，有形與無形之邪搏結(jié)，故咽阻不利癥狀更甚于前?；?、蘆根滑泄，通利小便而滲濕熱；桔梗宣肺氣，祛痰利咽。上藥組方后可開達(dá)氣機(jī)、開泄痰濕，進(jìn)而恢復(fù)咽喉通利之性。

在小兒病毒性心肌炎辨證施治過程中，《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]對濕熱侵 心證所選方為中焦宣痹湯，亦來自《溫病條辨》，原方由“防己五錢，杏仁五錢，滑石五錢，連翹三錢，山梔三錢，薏苡五錢，半夏（醋炒）三錢，晚蠶砂三錢，赤小豆皮三錢”組成，用于治療“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃”之證候[6]。該方原本用于治療濕熱郁滯經(jīng)絡(luò)所致熱痹，在《中醫(yī)兒科學(xué)》中被用于治療濕熱閉阻心脈而出現(xiàn)的以胸悶、心悸、氣短等為主癥的病毒性心肌炎。濕熱閉阻心脈，心胸部氣血運(yùn)行不暢，故見胸悶；氣血閉阻致使心失所養(yǎng)，故見心悸。故治療濕熱侵心型病毒性心肌炎的關(guān)鍵在于祛除閉阻心脈之濕熱邪氣，以恢復(fù)血脈之暢達(dá)。吳鞠通立方思路為“防己急走經(jīng)絡(luò)之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而泄?jié)裰兄疅?，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣”[6]。方中，苦杏仁、連翹宣肺開上，半夏、蠶砂燥濕化痰以暢達(dá)中焦，防己、赤小豆、滑石、梔子、薏苡仁滲利小便，從下焦祛濕除熱，故該方能從三焦分利濕熱之邪，解除心脈閉阻之因；再者本方以清氣分濕熱之連翹配伍清血分濕熱之赤小豆皮，使氣血兩清，保證脈內(nèi)氣血運(yùn)行通暢；以清熱中濕邪的滑石配伍泄?jié)裰袩嵝暗臈d子，濕熱并除，且可防止變證?！稖夭l辨》言：“寒戰(zhàn)熱熾，知其在經(jīng)絡(luò)；骨骱疼痛，知其為痹證?！盵6]濕熱侵心型病毒性心肌炎患兒可能出現(xiàn)寒熱起伏、全身酸痛等衛(wèi)表濕困兼癥，中焦宣痹湯立方之初即為濕溫之熱痹而設(shè)，可解經(jīng)絡(luò)之濕熱，除身痛之不適?；純阂嗫沙霈F(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉之濕困中焦脾胃的兼癥，中焦?jié)駸嵫?jīng)內(nèi)侵心脈，出現(xiàn)心胸不適之證候，故治療需兼顧祛脾胃濕熱。吳鞠通認(rèn)為中焦宣痹湯特點(diǎn)為“苦辛通法”，方中苦杏仁、半夏、蠶砂味辛，連翹、梔子味苦，辛開苦降之品可使氣機(jī)通暢，濕熱得解。防己、滑石、梔子、薏苡仁、赤小豆皮又可通利小便，滲泄?jié)駸幔瑒t中焦可安。吳鞠通在立法處方上重視依據(jù)藥物性味用藥，如苦辛溫法、辛涼淡法等，每一方都附其性味、用法。藥物性味不同則升降、寒熱、補(bǔ)瀉之勢不同，配伍組方后其功用發(fā)生互助、牽制等錯(cuò)雜變化，尤其值得借鑒、探究。