劉欣蕊

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

疼痛是臨床最常見的癥狀之一，而飽受疼痛折磨的患者多數(shù)存在負(fù)性情緒突出的情況。2020年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將“疼痛”的定義修改為：疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[1]。疼痛與負(fù)性情緒相互影響，互為因果。共病是指同一患者同時(shí)存在兩種及以上的疾病，例如疼痛與抑郁共病、疼痛與焦慮共病等，往往會(huì)出現(xiàn)更加復(fù)雜的臨床癥狀及不良預(yù)后。中醫(yī)對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)從古籍文獻(xiàn)《素問 · 至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”的描述，至當(dāng)前針灸治療痛證的調(diào)神止痛法，都說明了中醫(yī)對(duì)痛證治療的認(rèn)識(shí)離不開“心神”二字。大量古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)在治療疼痛類疾病特別是慢性疼痛時(shí)，要注意疼痛與負(fù)性情緒共治，即應(yīng)“身心共治”。調(diào)神止痛的思想以身心共治為特點(diǎn)，體現(xiàn)著中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、形神一體的診療理念，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文基于中醫(yī)“神”的理論，探析調(diào)神止痛的理論機(jī)制，并從針刺、推拿及導(dǎo)引3個(gè)方面探討治“神”思想在疼痛與負(fù)性情緒共病治療上的具體應(yīng)用，為臨床診治本病拓寬思路。

1 調(diào)神以止痛

1.1 寧心安神止痛 “神”是一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，人的意識(shí)思維、情志活動(dòng)、感覺、知覺等皆屬于“神”的范疇。機(jī)體對(duì)外界刺激產(chǎn)生的疼痛感覺，也是神的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》云：“痛則心專在痛處，而神亦歸之?！闭f明疼痛是心神對(duì)痛刺激的感知。心為神之居，且“心部于表”，外部刺激作用于皮部并通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至心，心神便能做出相應(yīng)的疼痛反應(yīng)[2]。對(duì)于由精神創(chuàng)傷與情志刺激引起的疼痛感受也可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至身體的不同部分，且疼痛的部位和程度會(huì)隨著患者的情緒變化而變化?！鹅`樞 · 口問》言：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因無法調(diào)節(jié)自身情緒，常常處在悲傷、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒之中，無法自拔。這種負(fù)性情緒狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致疼痛時(shí)間延長(zhǎng)和程度加深，從而使疼痛和負(fù)性情緒形成惡性循環(huán)。王冰在注解“諸痛癢瘡，皆屬于心”時(shí)指出“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生”。可見心神的狀態(tài)可直接影響疼痛的程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，憤怒與悲傷情緒會(huì)增強(qiáng)女性纖維肌痛患者的疼痛感[3]。由此可見，臨床治療疼痛與負(fù)性情緒共病時(shí)應(yīng)采用寧心安神之法，緩解負(fù)性情緒對(duì)患者造成的心理困境，以此阻斷和轉(zhuǎn)移心神對(duì)疼痛性病理變化的感知，這是治療本病的關(guān)鍵所在。

1.2 調(diào)神治氣止痛 神主宰著人體的一切生命活動(dòng)，通過調(diào)控氣化活動(dòng)主宰人體的生長(zhǎng)變化?！稄堊诱?· 神化》云：“氣之所至，神皆至焉。”神對(duì)氣 起著主導(dǎo)作用，氣的升降出入和氣化都由神主宰調(diào)控。疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因長(zhǎng)期處于負(fù)性的情感體驗(yàn)中，導(dǎo)致情志失調(diào)、心神 不守?！鹅`樞· 本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行。”若心神不安、情志郁結(jié)則氣機(jī)閉塞不暢，氣血阻滯于內(nèi)，病理產(chǎn)物堆積，即見“不通則痛”。《素問 · 五常政大論》言：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息；根于外者，命曰氣立，氣止則化絕?！鄙駲C(jī)是生物體自身的氣化過程，表現(xiàn)為生物體內(nèi)在之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，而氣的升降出入是人體進(jìn)行新陳代謝活動(dòng)的根本[4]。若心神亂則神機(jī)不行，氣化功能失常，升降輸布失司，代謝失調(diào)，氣血精津液無法散布周身，皮毛肌腠、四肢臟腑無氣血榮養(yǎng)，即見“不榮則痛”。由此可知，改善疼痛與負(fù)性情緒共病需“治氣”，而治氣的關(guān)鍵則在于“調(diào)神”。《靈樞· 行針》載“神動(dòng)而氣先行”，調(diào)神即是治氣。通過調(diào)神以疏導(dǎo)氣機(jī)，使氣血能正常周流運(yùn)行于全身，機(jī)體的氣化功能恢復(fù)，自然能夠緩解因負(fù)性情緒放大的疼痛感受。

2 治法探討

2.1 針刺治神，心膽共治 疼痛類疾病是針灸的優(yōu)勢(shì)病種。臨床治療痛證時(shí)，往往會(huì)在辨證取穴的基礎(chǔ)上配合與心神相關(guān)的穴位以提高療效，而逐漸形成了調(diào)神止痛針法。有臨床研究證實(shí)，針刺調(diào)神法不僅能改善痛證患者的負(fù)性情緒狀態(tài)，且可止痛，增強(qiáng)療效[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過神經(jīng)環(huán)路干預(yù)高級(jí)中樞核團(tuán)，發(fā)揮調(diào)節(jié)情緒的作用，具有“鎮(zhèn)痛身心”的作用[6-7]。發(fā)揮出針刺調(diào)神止痛、身心共治的作用，需重視經(jīng)絡(luò)腧穴與心神的關(guān)系，正確把握針刺治神的原則，將調(diào)神貫穿于治療的全過程。針刺以神為根本，《素問 · 寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神?！泵鞔_強(qiáng)調(diào)了治神的重要性?！鹅`樞 · 本神》載：“是故用針者，察觀病 人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意。”可見要治神首先應(yīng)“察神”，在針刺前需審察患者的精神情志狀態(tài)。針刺治療的有效性會(huì)受患者的配合程度及心理狀態(tài)的影響[8]。針刺治療疼痛與負(fù)性情緒共病的患者要取得止痛的療效，醫(yī)者必須重視對(duì)患者心理狀態(tài)的干預(yù)。在患者描述病情的過程中，醫(yī)者要認(rèn)真傾聽，與其共情。在治療疾病的同時(shí)，醫(yī)者應(yīng)給予患者更多的情感安慰，以提升其信任度。對(duì)于存在嚴(yán)重心理問題或畏懼針刺治療的患者，醫(yī)者要通過溝通交流穩(wěn)定其情緒后再施針。治療時(shí)，針刺取穴應(yīng)盡量精簡(jiǎn)，淺刺、少刺，以減輕患者的痛苦。

在針刺處方的選擇上，目前臨床采用的調(diào)神止痛針法多選擇心經(jīng)、心包經(jīng)及督脈等直接與心神相關(guān)的經(jīng)絡(luò)和穴位進(jìn)行治療，目的在于寧心安神，醒神開竅[9]。除心經(jīng)、心包經(jīng)等與神密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)外，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上，膽經(jīng)亦不容忽視。從經(jīng)絡(luò)循行上看，膽經(jīng)與心經(jīng)相系，膽經(jīng)經(jīng)別“散之上肝，貫心”，心膽相通。《素問 · 靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！笨梢娔懪c心神情志密切相關(guān)。從主治病證上看，《靈樞 · 經(jīng)脈》提及膽經(jīng)“是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛……外踝前及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用”，可知膽經(jīng)在痛證治療上具有重要作用。膽作為能夠調(diào)節(jié)精神情志的腑，與心共同主司人的神志活動(dòng)。符文彬教授提出的“疏肝調(diào)神、心膽論治”治療神志病的診療思路[10]，也是基于膽與心相互為用、共治神志的理論思想。此外，《靈樞· 小針解》言：“神者，正氣也。”治氣應(yīng)調(diào)神，而陽(yáng)氣可養(yǎng)神。膽屬少陽(yáng)，少陽(yáng)為樞機(jī)，張介賓《景岳全書》中注：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！鄙訇?yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)輸布一身之陽(yáng)氣，若樞機(jī)不利，則氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣郁滯。《素問 · 生氣通天論》提出“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，若陽(yáng)氣阻滯不通，心陽(yáng)受阻，心神失養(yǎng)，自然會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。因此，對(duì)于疼痛與負(fù)性情緒共病的患者，針刺選穴時(shí)應(yīng)在選取心經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)穴位的基礎(chǔ)上，注重調(diào)治膽經(jīng)，通過樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、通陽(yáng)安神以止痛。研究表明，強(qiáng)力針刺雙側(cè)膽經(jīng)的環(huán)跳穴具有緩解疼痛和焦慮情緒的雙重作用[11]。當(dāng)前臨床運(yùn)用心膽相通理論采用針灸治療痛證也取得了確切的療效。如徐麗華等[12]運(yùn)用針灸從心膽論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著，文幸等[13]運(yùn)用針灸從心膽論治圍絕經(jīng)期慢性頸痛取得較好的鎮(zhèn)痛效果?？梢?，重視膽與神之間的聯(lián)系，心膽共治，有利于更好地發(fā)揮針刺調(diào)神止痛的療效。

2.2 推拿安神，調(diào)和五臟 疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因疼痛遷延難愈、治療時(shí)間長(zhǎng)，往往容易出現(xiàn)排斥針?biāo)幍那闆r，而推拿作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下的外治法，患者無需受藥物和針刺之苦，通常樂意接受。推拿通過多種手法疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。柔和舒緩的手法具有撫慰情緒、鎮(zhèn)靜催眠等作用，在情志疾病的治療上能夠發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

推拿治神重在“調(diào)腹”。腹部推拿，以調(diào)節(jié)脾胃為中心，運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖址ù碳じ共颗K器的體表投影區(qū)，具有調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[14]。臟腑藏于腹中，而神又分藏于五臟中，如《素問 · 宣明五氣》言：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！蔽迮K調(diào)和，則五神得安，可見調(diào)腹即是調(diào)神。腹部與十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈有著密切的聯(lián)系，通過推拿腹部，按揉經(jīng)絡(luò)穴位，能夠調(diào)暢經(jīng)脈氣血，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。血脈通暢，臟腑功能正常，神有所養(yǎng)，自然有助于緩解患者的負(fù)性情緒。如海興華等[15]運(yùn)用腹部推拿治療心脾兩虛型廣泛性焦慮癥取得了良好的療效。人之元神居于身體正中，即腹部的位置，而元神統(tǒng)攝五神，若元神受擾，則五神不安[16]。適當(dāng)?shù)母共客颇檬址墒乖駳w位、五臟調(diào)和，則心神、魂、魄、意、志五神得安，自然能達(dá)到調(diào)暢情志、安神定志的功效。如張靈虎[17]運(yùn)用調(diào)神腹部推拿法調(diào)節(jié)人體的“元神-五神-七情軸”治療抑郁癥療效確切?！端貑?· 玉機(jī)真臟論》曰：“心受氣于脾?！逼⑽干递敳脊δ苷＃拍軐⑺染⑸蠘s于心，奉養(yǎng)心神。脾為倉(cāng)廩之官、氣血生化之源，脾氣健旺，則神有所養(yǎng)、心神得安。何佩等[18]基于“心腦同治，腹背雙調(diào)”理論運(yùn)用推拿治療焦慮癥，在緩解精神性焦慮的同時(shí)，又可改善疼痛等軀體癥狀?！端貑?· 痹論》言：“靜則神藏，躁則消亡?！备共客颇媚軌蚓徑饣颊叩木o張狀態(tài)，減輕患者對(duì)治療的排斥與恐懼心理，起到調(diào)暢氣機(jī)、安神寧心的作用，有利于改善患者的病理狀態(tài)。周慧[19]運(yùn)用腹部推拿結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療急性腰扭傷具有顯著的臨床療效，不僅可減輕患者的痛苦，且提高了其接受度。

2.3 導(dǎo)引凝神，調(diào)暢身心 導(dǎo)引是以肢體運(yùn)動(dòng)為主配合呼吸吐納的傳統(tǒng)健身方式?；颊咄ㄟ^體式、調(diào)息、冥想等導(dǎo)引鍛煉促進(jìn)身心與外在環(huán)境保持動(dòng)態(tài)平衡，具有形神共調(diào)的作用。形與神是不可分割的統(tǒng)一整體，神為形之主，形為神之居。疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因長(zhǎng)期處于疼痛和負(fù)性情緒狀態(tài)中，會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，引起中樞敏化[20]?；颊邔?duì)外界刺激的痛覺感受閾值低于普通人，心理上過度敏感，可見神不安則疼痛更甚，而導(dǎo)引術(shù)要求練功者排除雜念、精神內(nèi)守。鍛煉時(shí)，患者的呼吸、意念隨著肢體一起活動(dòng)，將意識(shí)與形體動(dòng)作相結(jié)合，形動(dòng)而心靜。在此狀態(tài)下，患者形、氣、神協(xié)調(diào)統(tǒng)一，軀體和精神都能得到很好的放松。李俊俊[21]基于中醫(yī)養(yǎng)生典籍創(chuàng)編導(dǎo)引方治療中老年慢性肩痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法在緩解疼痛的同時(shí)能改善患者的焦慮狀態(tài)。由此可見，以動(dòng)靜結(jié)合、身心共治為特點(diǎn)的導(dǎo)引術(shù)能夠轉(zhuǎn)移患者集中在病痛上的注意力，具有凝神靜心、緩解拘攣疼痛的作用，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上具有重要意義。

“調(diào)形”“調(diào)氣”與“調(diào)意”是傳統(tǒng)功法練習(xí)的三要素。其中“調(diào)意”在于凝神聚意，排除一切雜念。導(dǎo)引鍛煉時(shí)，醫(yī)生引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，凝神聚氣，調(diào)動(dòng)自身的意念來調(diào)控軀體運(yùn)動(dòng)，以意引氣，將人體正氣引至病痛部位，使氣至病所，以達(dá)到調(diào)和身心、寧神止痛的效果。如《靈樞· 周痹》所云：“痛則神歸之，神歸之則熱?！毙纳衲軌蝰{馭人的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣匯聚則熱，熱氣至則痛止。此外，太極拳、八段錦等功法鍛煉能夠調(diào)暢氣機(jī)、通利血脈，緩解疼痛。如《呂氏春秋 · 盡數(shù)》所言：“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁。”研究表明，習(xí)練太極拳和八段錦能通過肢體局部拉伸運(yùn)動(dòng)激活深部組織感覺傳入的鎮(zhèn)痛機(jī)制，并直接作用于與情緒相關(guān)的腦區(qū)，改善痛情緒與痛行為[22]。相較于單純的有氧運(yùn)動(dòng)，具有調(diào)節(jié)身心作用的傳統(tǒng)功法對(duì)疼痛的改善更明顯，作用機(jī)制可能與其對(duì)顳中回和小腦外側(cè)活動(dòng)的調(diào)節(jié)有關(guān)[23]。

與此同時(shí)，醫(yī)者也應(yīng)重視中醫(yī)功法的練習(xí)。在運(yùn)用針灸、推拿等方法治療時(shí)，只有醫(yī)者本身精神專注、神形合一，才能充分調(diào)動(dòng)患者的神氣，真正達(dá)到“治病調(diào)神”的目的。正如《金針梅花詩(shī)鈔》言：“能治神者可治針，治神之要在修身。”承淡安、鄭魁山、邵經(jīng)明等多位針灸名家都強(qiáng)調(diào)功法的修煉[24]。醫(yī)者通過練習(xí)中醫(yī)功法，如站樁、靜坐等方式，可調(diào)心調(diào)息、安神定志，使神形相合，在治療疾病時(shí)才能“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。由此可見，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上配合使用導(dǎo)引法，不僅有利于疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，也可調(diào)整醫(yī)患雙方的身心狀態(tài)，達(dá)到守神的共振態(tài)[25]。

3 小結(jié)

疼痛與負(fù)性情緒共病病機(jī)復(fù)雜，診斷難度大，患者疼痛可發(fā)于身體的任何部位，且臨床表現(xiàn)和對(duì)治療的反饋各有不同。目前西醫(yī)治療以抗抑郁藥物為主，配合非甾體抗炎藥及心理治療等，但其療效有限，存在一定的依賴性和不良反應(yīng)。因此，除藥物治療外，綜合運(yùn)用多種治療方法，建立多元化康復(fù)計(jì)劃，整體調(diào)節(jié)患者身心共病的狀態(tài)是非常重要的。中醫(yī)外治法以形神共治為特點(diǎn)，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而要發(fā)揮出這種身心共治的療效，就要深刻理解“神”理論。在運(yùn)用針刺、推拿及導(dǎo)引治療疼痛與負(fù)性情緒共病的患者時(shí)更要重視精神情志的作用，打破疼痛與負(fù)性情緒相互作用的閉環(huán)，調(diào)神以止痛。神主宰著人體全部的生命活動(dòng)，形是神的外在體現(xiàn)，調(diào)神要著眼于全身。針刺治膽旨在通過調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)，促進(jìn)陽(yáng)氣周流、氣機(jī)升降，開解肝膽之郁；腹部推拿旨在通過調(diào)腹使心神安寧，調(diào)節(jié)脾胃功能，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和五臟之神；導(dǎo)引鍛煉旨在通過功法練習(xí)調(diào)暢身心，凝神定志，以形導(dǎo)氣，舒展拘攣之態(tài)。醫(yī)者善用調(diào)神止痛、身心共治之法，患者得以凝神靜心、形神合一，醫(yī)患雙方相互配合，自然能夠提高臨床療效。