苗開典 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院藥品、耗材加成取消，醫(yī)保支付方式不斷探索改革，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨嚴(yán)峻的發(fā)展形勢。醫(yī)院補(bǔ)償縮減為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，科學(xué)合理規(guī)范的價(jià)格政策越來越受到重視，同時(shí)，醫(yī)院層面通過開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算分析服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格與價(jià)值之間的關(guān)系，能夠幫助醫(yī)院更加全面細(xì)致地掌握實(shí)際運(yùn)營問題，有助于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的重要性及存在問題

目前，相關(guān)的研究主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的重要性、存在問題、解決方法等方面。

（一）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的重要性

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院全成本核算中的重要組成部分，一方面，在面對醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，藥品和耗材加成取消，尤其是近年國家在醫(yī)保支付方式變革上的探索，都不斷對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提出挑戰(zhàn)，提質(zhì)增效，減少浪費(fèi)，集中最優(yōu)資源在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療科研水平、提高患者滿意度、就醫(yī)體驗(yàn)等方面上謀發(fā)展，以適應(yīng)醫(yī)療體制變革。

另一方面，隨著醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的推進(jìn)，醫(yī)院更加重視量化管理過程，重視規(guī)范流程，也更加重視患者就醫(yī)體驗(yàn)，以及醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值體現(xiàn)?；颊叩尼t(yī)療項(xiàng)目中，取消加成的藥品以及單收費(fèi)的耗材不再進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，核算對象是其余的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目成本能夠真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值以及資產(chǎn)的消耗過程。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的過程是直接對醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的逐步梳理，涉及人財(cái)物多個(gè)管理層面，分析成本數(shù)據(jù)的來源與產(chǎn)生，并且將最終數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行研究，能夠挖掘醫(yī)院管理中的漏洞，完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。通過該項(xiàng)工作能夠掌握觸發(fā)成本數(shù)據(jù)的本因，幫助一線醫(yī)護(hù)人員修正醫(yī)療行為，更好地提高成本消耗的管控力，降本增效，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

在面對醫(yī)改帶來挑戰(zhàn)的嚴(yán)峻形勢下，多數(shù)公立醫(yī)院卻存在著成本意識(shí)薄弱、醫(yī)療設(shè)備的低效利用、人力資源浪費(fèi)等現(xiàn)實(shí)成本問題，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是深入一線，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題并反饋問題的有效途徑，能為科室層面以及醫(yī)院層面提供有價(jià)值的管理信息，有效提高醫(yī)院管理水平。同時(shí)該工作的價(jià)值還直接體現(xiàn)在提升醫(yī)院物價(jià)管理工作中。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算結(jié)果，對比的對象即是醫(yī)院各服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，通過核算工作，可以梳理出臨床計(jì)費(fèi)的不合理部分，直接避免患者損失。另外，扎實(shí)的項(xiàng)目成本核算工作，獲取相對準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，直接為國家醫(yī)療定價(jià)提供數(shù)據(jù)支撐，通過價(jià)格調(diào)整在減輕患者就醫(yī)貴的同時(shí)，更充分地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，還能夠?yàn)獒t(yī)院找到效益的增長點(diǎn)，集中資源優(yōu)勢，發(fā)展醫(yī)院特色并提高競爭力。

此外，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算也是當(dāng)下醫(yī)保支付方式改革的迫切要求，是醫(yī)院在DRG、DIP付費(fèi)支付方式改革背景下成本管理工作的重要基礎(chǔ)。隨著全民醫(yī)保的普及，醫(yī)?；鸬睦眯适侵攸c(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。醫(yī)改在支付方式改革上也做出許多探索。目前，全國在推行DRGs及DIP付費(fèi)試點(diǎn)，試點(diǎn)城市在2021年底前實(shí)行實(shí)際付費(fèi)。在未來一段時(shí)期將實(shí)現(xiàn)以按DRG成本、病種成本、項(xiàng)目成本相結(jié)合的方式進(jìn)行醫(yī)保資金結(jié)算，使患者得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)在DRGs等支付改革的實(shí)施過程中，通過真實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測定，一方面與合理的定價(jià)項(xiàng)目相對比，能夠?yàn)闃I(yè)務(wù)科室提供成本管理數(shù)據(jù)。另一方面能夠梳理出不合理定價(jià)，為國家制定價(jià)格政策提供科學(xué)的參考依據(jù)，即通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作的扎實(shí)開展，能有效縮減成本與價(jià)格的差異，修正DRG分組數(shù)據(jù)偏離。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算存在的問題及解決方法

公立醫(yī)院醫(yī)教研一體、多部門參與、管理環(huán)節(jié)多，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生流程復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范程度不同，患者個(gè)體差異，以及信息化水平不均衡等情況。目前，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算還存在很多方面的問題，無法有效發(fā)揮成本管控作用，提高醫(yī)院運(yùn)營效率。

主要表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員經(jīng)濟(jì)運(yùn)營意識(shí)不足，只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)流程以及績效獎(jiǎng)金，加之以服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)一定比例反款的醫(yī)保結(jié)算方式，收入減消耗的粗放式績效考核，精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作得不到臨床人員足夠的重視，對項(xiàng)目成本的學(xué)習(xí)缺乏積極性，對相關(guān)的填報(bào)工作較為隨意，計(jì)算出的數(shù)據(jù)結(jié)果偏差大，無法發(fā)揮醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的管理職能。

另一個(gè)非常重要的問題是：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的信息化水平低或者底層數(shù)據(jù)亟須規(guī)范治理。很多醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作缺乏信息化的支撐，即使使用相關(guān)信息化工具的醫(yī)院，來源于前端業(yè)務(wù)系統(tǒng)成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性也亟須治理，否則核算出來的項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)與實(shí)際情況差異大，不能體現(xiàn)成本真實(shí)情況。

目前研究中多提到通過加強(qiáng)人力資源信息管理，耗材二級(jí)庫管理等方法解決，建議提高系統(tǒng)的維護(hù)能力，建議提高科室成本核算能力，保證源頭數(shù)據(jù)真實(shí)性，但對上述建議并未提出有效可行的解決方案。

二、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的前提條件

（一）加強(qiáng)科室成本核算能力

項(xiàng)目成本核算的前提是科室成本，科室成本數(shù)據(jù)決定項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，一旦在項(xiàng)目成本核算過程中發(fā)現(xiàn)科室成本問題，就要返回到科室成本，重新調(diào)整后，再做項(xiàng)目成本核算工作。

（二）定期開展科室成本分析工作

根據(jù)科室全成本費(fèi)用、科室直接成本費(fèi)用、各科室收入成本率等科室成本核算結(jié)果，設(shè)置系統(tǒng)中分析表格、圖形，按照數(shù)據(jù)需求科室提供精細(xì)化成本分析報(bào)告，多角度完善成本分析工作。

（三）科室成本核算中財(cái)務(wù)核算模塊取數(shù)與HIS系統(tǒng)取數(shù)的差異處理

通過科室成本核算的信息化建設(shè)工作，我們將所有數(shù)據(jù)接口、取數(shù)路徑逐條梳理，總結(jié)取數(shù)以及計(jì)算過程中可能出現(xiàn)差異的原因，進(jìn)行歸類分析。首先，HRP系統(tǒng)各個(gè)模塊之間的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，比如物資字典、資產(chǎn)字典、人員字典，希望相關(guān)科室能夠持續(xù)維護(hù)，及時(shí)更新。其次，主要是手工賬生成的成本數(shù)據(jù)以及業(yè)務(wù)特殊性需要調(diào)整的取數(shù)口徑?？剖页杀旧暇€后，我們組織由記賬會(huì)計(jì)、工資會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)、報(bào)表分析崗位以及系統(tǒng)工程師組成的科室成本數(shù)據(jù)質(zhì)量維護(hù)小組，對每個(gè)月系統(tǒng)生成的科室數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核驗(yàn)，對HIS系統(tǒng)與手工記賬的差異實(shí)行每月登記互查制度，避免科室成本數(shù)據(jù)差異。在此基礎(chǔ)上持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡可能從管理機(jī)制上維護(hù)科室成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。信息化建設(shè)是最需要合力的，每個(gè)人、每份業(yè)務(wù)都將穿連起來，每個(gè)點(diǎn)的變化都會(huì)產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)影響。

三、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的實(shí)踐

在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理規(guī)范，建立工作流程，選定成本核算方法以及完善管理組織機(jī)制的前提下，開展信息系統(tǒng)功能開發(fā)，財(cái)務(wù)人員全流程組織系統(tǒng)功能建設(shè)，并且組織分工，明確崗位職責(zé)。

（一）項(xiàng)目成本核算信息系統(tǒng)實(shí)施

在科室成本核算的基礎(chǔ)上，可選定“作業(yè)成本法”對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行核算，在保證醫(yī)院資源消耗數(shù)據(jù)相對準(zhǔn)確的情況下，建立醫(yī)院自有的作業(yè)分類（如登記、檢查等），創(chuàng)建作業(yè)動(dòng)因庫，作業(yè)動(dòng)因庫是項(xiàng)目成本核算中至關(guān)重要的一環(huán)，數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確或內(nèi)容的缺失會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療項(xiàng)目不被計(jì)算，或本應(yīng)直接計(jì)入的成本向科室內(nèi)其他項(xiàng)目分?jǐn)偅瑢?dǎo)致數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，在維護(hù)作業(yè)動(dòng)因庫時(shí)需要醫(yī)院全科室配合計(jì)入項(xiàng)目所需要的作業(yè)、操作人員職稱、操作時(shí)間、所需人數(shù)、所需設(shè)備、設(shè)備使用時(shí)間、消耗的物資、是否有對外提供協(xié)助的項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，計(jì)算床位費(fèi)時(shí)需要維護(hù)醫(yī)院的各科室面積，床位數(shù)等信息；物資等直接成本可直接計(jì)入科室所對應(yīng)的項(xiàng)目成本中，而設(shè)備折舊成本和人力成本會(huì)對應(yīng)到作業(yè)中，由醫(yī)療項(xiàng)目所含的作業(yè)與設(shè)備折舊成本、人力成本形成對應(yīng)，歸屬到所需要核算的項(xiàng)目中，通過對本科室資源消耗的計(jì)入以及其他科室協(xié)作、服務(wù)的成本產(chǎn)出本科室的醫(yī)療項(xiàng)目成本，通過分?jǐn)偣芾眍惪剖页杀九c全院數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算后得出院級(jí)項(xiàng)目成本，產(chǎn)出的數(shù)據(jù)可以為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本指標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持。

（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算范圍

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算范圍包含全院醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值產(chǎn)生的服務(wù)項(xiàng)目，不包括藥品項(xiàng)目、單收費(fèi)耗材以及衛(wèi)生材料，在計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本之前，以科室成本數(shù)據(jù)減去藥品和單收費(fèi)的材料后的科室成本作為分?jǐn)偦鶖?shù)，向本科室所開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

財(cái)務(wù)人員需要向醫(yī)護(hù)人員充分講解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核算范圍以及原因，從成本形成本質(zhì)上向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行說明，使其充分理解藥品和收費(fèi)材料已經(jīng)取消加成政策，成本購價(jià)即為向患者收取價(jià)格，成本內(nèi)涵簡單明了，無須開展作業(yè)成本法進(jìn)行核算。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目則是由醫(yī)護(hù)人員付出人力勞動(dòng)，使用不收費(fèi)的低耗材料以及消耗醫(yī)療設(shè)備的折舊轉(zhuǎn)化形成的特殊產(chǎn)品，即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。形成過程復(fù)雜，需要測算投入的人員報(bào)酬、工時(shí)、材料用量以及固定資產(chǎn)損耗。幫助醫(yī)護(hù)人員理解服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生的根本原因，有利于其科學(xué)合理地填報(bào)直接成本以及作業(yè)、工時(shí)、人員配置等成本動(dòng)因。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本作業(yè)模型填報(bào)過程，就是將完成單次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所耗費(fèi)的人工、物資、資產(chǎn)信息與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行連線。人工配備通過選擇“登記/醫(yī)生開醫(yī)囑/綜合治療”等作業(yè)，將完成該項(xiàng)目的人員技術(shù)職務(wù)、操作時(shí)間、操作人數(shù)信息分配到項(xiàng)目中。設(shè)備配備即通過“設(shè)備作業(yè)”將完成該項(xiàng)目所使用的專用設(shè)備、設(shè)備工作時(shí)間分配到項(xiàng)目中。在完成檢驗(yàn)類項(xiàng)目時(shí)，通常需要具體分析人工操作時(shí)間與設(shè)備工作時(shí)間，往往人工操作時(shí)間要少于設(shè)備工作時(shí)間。目前，我院處于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作處于剛剛起步的初級(jí)階段，按照先簡單后復(fù)雜的邏輯，從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較單純的醫(yī)技科室開始，逐一進(jìn)行作業(yè)模型填報(bào)培訓(xùn)。

（三）設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)

在系統(tǒng)中提前維護(hù)好通用的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)庫。作業(yè)字典的更新和維護(hù)可由財(cái)務(wù)部門協(xié)同醫(yī)管、護(hù)理和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)。

與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步溝通醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范化流程，將醫(yī)療服務(wù)過程中重要活動(dòng)、關(guān)鍵步驟，深入研究后調(diào)整并完善符合醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)情況的作業(yè)庫，各作業(yè)之間不重復(fù)，并通過專家論證，將作業(yè)庫進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一。劃分作業(yè)時(shí)采用訪談、小組座談、會(huì)議討論、組織專家論證等方式確定。

臨床服務(wù)類科室分為門診和住院兩類，根據(jù)不同類型科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合其執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分作業(yè)。

門診類的科室作業(yè)主要有：門診類科室的執(zhí)行項(xiàng)目主要為掛號(hào)費(fèi)以及治療項(xiàng)目，特殊門診如眼科門診、婦科門診除掛號(hào)診療外還含有檢查類項(xiàng)目。住院類科室主要業(yè)務(wù)為診療、護(hù)理、治療和檢查，對應(yīng)上述業(yè)務(wù)醫(yī)技類科室按照業(yè)務(wù)特點(diǎn)分為手術(shù)類、檢驗(yàn)類、放射類、檢查類、麻醉類等。根據(jù)不同類型科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合其執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分作業(yè)。

對于多科協(xié)作的作業(yè)，要按照具體協(xié)作內(nèi)容確定作業(yè)，并認(rèn)真填報(bào)協(xié)作的人員職稱、人數(shù)、工時(shí)等。

（四）成本動(dòng)因填報(bào)規(guī)范

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程中，難點(diǎn)在于醫(yī)護(hù)人員將自己日常的醫(yī)療服務(wù)操作流程轉(zhuǎn)化為成本數(shù)據(jù)表達(dá)出來，在工時(shí)、不收費(fèi)材料耗用以及固定資產(chǎn)耗時(shí)的填報(bào)工作中，常常不習(xí)慣從財(cái)務(wù)的角度來理解驅(qū)動(dòng)成本產(chǎn)生的動(dòng)因，對形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)的理解有差異，對作業(yè)消耗資源的估算上有困難，比如人員的配置、工時(shí)、材料的使用量等，不同的醫(yī)護(hù)人員填報(bào)數(shù)據(jù)有差異。這就需要財(cái)務(wù)人員引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對該項(xiàng)目所涉及的病患各類情況充分考慮，做出合理估算。

手術(shù)類項(xiàng)目取數(shù)時(shí)間建議手術(shù)類項(xiàng)目填報(bào)操作時(shí)間，可參考手術(shù)麻醉系統(tǒng)記錄的手術(shù)相關(guān)步驟起始和結(jié)束時(shí)間。

（五）醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算人員參與情況

配置科室成本核算員時(shí)，考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目填報(bào)的復(fù)雜程度，可嘗試選取對醫(yī)療業(yè)務(wù)流程掌握準(zhǔn)確的科室業(yè)務(wù)骨干，職稱在中級(jí)及以上，同時(shí)，為保障數(shù)據(jù)的規(guī)范性，從全院選取專家分別組成護(hù)理專家組、醫(yī)師專家組以及手術(shù)及麻醉專家組，針對性解決全院重復(fù)類項(xiàng)目、疑難項(xiàng)目的填報(bào)工作。

結(jié)語

醫(yī)院成本管理，特別是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，對此項(xiàng)工作的實(shí)踐和探索是一個(gè)長期的過程，不能一蹴而就。我們應(yīng)緊密結(jié)合業(yè)務(wù)科室，靈活運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的方法和理念，來推動(dòng)公立醫(yī)院成本管理工作的不斷完善和優(yōu)化，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院由簡單粗放式經(jīng)營向集約精細(xì)化經(jīng)營的轉(zhuǎn)變。