王靜鈺 馬艷萍

慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)是一種罕見(jiàn)的惡性克隆性造血干細(xì)胞疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)的單核細(xì)胞增多癥和髓系前體細(xì)胞發(fā)育異常，具有向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)轉(zhuǎn)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，是最常見(jiàn)的骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm,MDS/MPN)[1]。異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一可能治愈CMML的方法，但由于年齡、合并癥、并發(fā)癥以及患者經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素的影響，其臨床應(yīng)用尚存在一定的局限性，而除此之外，CMML目前的治療選擇十分有限，主要包括對(duì)癥治療、羥基脲和去甲基化藥物(hypomethylating agent, HMA)。得益于基因測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)分子異常在CMML患者中不斷被發(fā)現(xiàn)，為疾病的精確診斷、危險(xiǎn)度分層、療效判斷等提供了新的依據(jù)。研究表明，超過(guò)90%的CMML患者存在基因突變，涉及表觀遺傳調(diào)控、RNA剪接機(jī)制、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)、DNA損傷等多個(gè)環(huán)節(jié)[1]。盡管針對(duì)突變基因的靶向治療已在多種惡性腫瘤中取得了顯著成果，但由于CMML分子遺傳學(xué)特征具有高度異質(zhì)性而缺乏特異性，多數(shù)情況下無(wú)法將其直接作為治療靶點(diǎn)。因此，尋找特異性高、毒性低、療效相對(duì)確切的靶向治療策略十分必要，本文就CMML靶向治療藥物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、去甲基化治療

HMA包括阿扎胞苷(5-azacitidine, AZA)和地西他濱(decitabine, DAC)是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的用于治療CMML的藥物。DNA異常甲基化可通過(guò)影響參與細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡、DNA修復(fù)及基因組穩(wěn)定性基因的表達(dá)，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。作為胞嘧啶核苷類似物，DAC和AZA可以在S期取代胞嘧啶摻入DNA中，不可逆地結(jié)合DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶使其功能耗竭，改變DNA甲基化模式，后者還可作用于RNA以干擾mRNA和蛋白質(zhì)代謝，抑制腫瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，是針對(duì)CMML表觀遺傳學(xué)機(jī)制的非特異性靶向治療手段[2]。

HMA的廣泛使用從一定程度上改善了CMML患者的生存情況，但其療效仍不盡如人意。研究表明，其總體反應(yīng)率(overall response rate, ORR)約為50%，完全緩解(complete remission, CR)率不足20%[3]。此外，雖然HMA可以通過(guò)影響DNA甲基化和基因表達(dá)促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)，但無(wú)法從根本上減少體內(nèi)突變基因的負(fù)荷，也無(wú)法阻止分子事件的繼續(xù)累積，因此疾病進(jìn)展不可避免[4]。盡管如此，通過(guò)更精細(xì)的分層診療、藥物聯(lián)合、新藥研發(fā)等手段來(lái)提高HMA療效的努力從未間斷。Duchmann等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)包括174例CMML患者在內(nèi)的大規(guī)模回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明，基因型為TET2突變/ASXL1野生型的患者具有更高的CR率和更長(zhǎng)的總生存期，而ASXL1突變與ORR較低有關(guān)。因此，進(jìn)一步探索對(duì)HMA具有最佳治療反應(yīng)的疾病亞組非常關(guān)鍵。此外，由固定劑量Cedazuridine(一種胞苷脫氨酶抑制劑，可以提高HMA的口服生物利用度)和DAC組成的口服制劑在一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)試驗(yàn)中表現(xiàn)出與標(biāo)準(zhǔn)劑量DAC相似的安全性及療效，有望進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量及治療依從性，同時(shí)改善整體生存結(jié)局[6]。

二、特異性分子靶向治療

1.GM-CSF抗體：在對(duì)CMML患者的髓系祖細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)時(shí)，NRAS、KRAS、CBL等RAS通路基因突變的CMML細(xì)胞體現(xiàn)出對(duì)GM-CSF的高度敏感，其自發(fā)性或外源性GM-CSF刺激后的集落形成能力明顯增強(qiáng)，而加入抗GM-CSF抗體可顯著抑制該過(guò)程[7]。上述研究結(jié)果提示，GM-CSF可能是從外在的細(xì)胞功能層面抑制CMML發(fā)生、發(fā)展的潛在靶點(diǎn)，尤其是對(duì)RAS通路基因突變的患者。此外，CMML患者體外高自發(fā)性集落形成能力與較差的總生存期和無(wú)白血病生存期顯著相關(guān)，并且與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)及外周血存在原始細(xì)胞等預(yù)后因素比較具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力[8]。因此，靶向GM-CSF的治療值得進(jìn)一步探索。Lenzilumab是一種人源化的GM-CSF單克隆抗體，一項(xiàng)多中心Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入了15例難治性及不適合或不耐受HMA治療的CMML患者，Lenzilumab單藥治療未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，15例患者中有1例達(dá)到部分骨髓反應(yīng)，3例達(dá)到臨床獲益，ORR為33.3%，在RAS通路突變的CMML患者中可能具有更好的治療反應(yīng)[9]。由于該研究包含了難治性CMML患者，其療效仍需在更大樣本量的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證。

2.JAK抑制劑：約10%的CMML患者存在JAK2突變并產(chǎn)生功能增益，但研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)JAK2突變的多種情況下仍可觀察到JAK-STAT通路的過(guò)度激活。例如RAS相關(guān)基因突變的CMML細(xì)胞對(duì)GM-CSF高度敏感，而GM-CSF受體可通過(guò)異二聚體形成激活JAK2，引起下游信號(hào)分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子5(signal transducer and activator of transcription, STAT5)磷酸化并觸發(fā)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。此外，研究表明，CBL蛋白(一種E3泛素連接酶)可以通過(guò)LNK介導(dǎo)使活化的JAK2泛素化，下調(diào)其穩(wěn)定性和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程，而CBL錯(cuò)義突變導(dǎo)致其功能缺失可以增加JAK2蛋白水平，促進(jìn)JAK2信號(hào)通路的激活，并且加入JAK2抑制劑可以顯著減少CBL缺失小鼠體內(nèi)的異常造血細(xì)胞，減緩髓系白血病發(fā)展[10]。上述研究結(jié)果提示，RAS通路基因突變的患者也可能成為JAK抑制劑的潛在獲益人群，此類藥物可能對(duì)包括JAK2突變?cè)趦?nèi)的相當(dāng)一部分CMML患者具有積極作用。一項(xiàng)使用JAK抑制劑Ruxolitinib治療CMML患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究證明了其安全性和潛在療效，根據(jù)MDS/MPN國(guó)際工作組的療效標(biāo)準(zhǔn)，50例CMML患者中有19例(38%)至少達(dá)到臨床獲益，43%達(dá)到脾臟反應(yīng)，并且在增殖型CMML和發(fā)育異常型CMML的亞組中療效相似，在既往接受過(guò)HMA治療的患者中同樣也觀察到了臨床獲益[11]。Assi等[12]對(duì)包含17例CMML患者在內(nèi)的MDS/MPN隊(duì)列接受Ruxolitinib和AZA聯(lián)合治療的療效進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，其ORR為57%，患者耐受性良好，為CMML的靶向治療提供了新的選擇。

3.髓系細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)抑制劑：近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的興起為癌癥治療帶來(lái)了新的曙光，這類藥物可以通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)通路所涉及的受體或配體，重新激活T淋巴細(xì)胞，喚醒強(qiáng)大的免疫防御體系以殺傷腫瘤細(xì)胞。但由于與實(shí)體腫瘤具有不同的免疫逃逸機(jī)制，這一抗癌利器在惡性血液病中尚未體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)[13]。白細(xì)胞免疫球蛋白樣受體B4(leukocyte immunoglobulin-like receptor B4，LILRB4)是一種在正常單核細(xì)胞、腫瘤性單核細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)中限制性表達(dá)的免疫抑制受體，尤其在AML的M4或M5亞型中表達(dá)明顯升高，可以通過(guò)APOE/LILRB4/SHP-2/UPAR/ARG1信號(hào)通路抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤性單核細(xì)胞的免疫逃逸和侵襲[14]。在白血病小鼠模型及人白血病細(xì)胞的體外實(shí)驗(yàn)中，LILRB4缺失或被相應(yīng)抗體阻斷可阻止AML發(fā)展，并且不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞形成顯著干擾，可能是由于正常單核細(xì)胞與白血病細(xì)胞中LILRB4的信號(hào)通路有所不同[14]。Chien等[15]對(duì)CMML患者中LILRB4的表達(dá)情況進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組及MDS患者比較，CMML患者中LILRB4 RNA水平明顯增加，進(jìn)一步為靶向LILRB4的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在CMML中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。IO-202是首個(gè)靶向LILRB4的單克隆抗體，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于IO-202單藥治療復(fù)發(fā)/難治性AML和CMML患者的多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的Ⅰ期臨床研究(NCT04372433)。此外，RNA測(cè)序表明，在CMML患者中免疫檢查點(diǎn)CTLA-4與LILRB4的表達(dá)呈正相關(guān)，抗LILRB4單抗和抗CTLA-4藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能具有更好的療效[15]。

4.靶向CD123的抗體-藥物偶聯(lián)物：白細(xì)胞介素-3(interleukin-3, IL-3)由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在造血平衡的調(diào)節(jié)中具有重要作用。作為IL-3受體的α亞單位，CD123在AML、急性B淋巴細(xì)胞白血病、母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞瘤等多種惡性血液病中存在過(guò)表達(dá)，并且與AML預(yù)后不良有關(guān)[16]。在20%的CMML患者骨髓中可以觀察到CD123過(guò)表達(dá)的pDC克隆，它們屬于白血病克隆的一部分，并且與較高的AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[17]。目前針對(duì)CD123的靶向治療在AML和MDS的臨床前研究中已體現(xiàn)出較高活性[18, 19]。Tagraxofusp是由人IL-3與截短的白喉毒素形成的融合蛋白，具有靶向CD123的細(xì)胞毒性作用，即使對(duì)CD123低表達(dá)的AML細(xì)胞，Tagraxofusp也高度活躍[18]。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)Tagraxofusp治療CMML或骨髓纖維化患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02268253)，階段性數(shù)據(jù)顯示，18例患者中，脾臟反應(yīng)率為100%，CR率為11%[20]。

三、CMML的潛在治療靶點(diǎn)

1.PI3Kδ：在多種惡性腫瘤和自身免疫性疾病中，磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide 3-kinase, PI3K)通路被異常激活。PI3Kδ是由調(diào)節(jié)亞基和催化亞基p110δ組成的異二聚體，主要在白細(xì)胞中表達(dá)，具有相對(duì)較高的特異性[21]。一項(xiàng)在CMML細(xì)胞系中單藥使用PI3Kδ抑制劑Umbralisib和聯(lián)合使用JAK抑制劑Ruxolitinib的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，白血病細(xì)胞系對(duì)Umbralisib的反應(yīng)隨著PI3Kδ表達(dá)的增加呈增加趨勢(shì)，在對(duì)Ruxolitinib缺乏活性的細(xì)胞系中，Umbralisib可協(xié)助增加其抑制作用，提示在CMML中聯(lián)合抑制PI3Kδ和JAK可能是一種有效的靶向治療手段[22]。另一種PI3Kδ抑制劑Pictilisib在臨床前研究中也顯示出一定的積極作用，可明顯改善MDS/MPN小鼠白細(xì)胞增多、貧血和脾臟腫大的癥狀，是否可用于臨床試驗(yàn)值得進(jìn)一步探索[23]。

2.MCL-1：Bcl-2家族蛋白在調(diào)控線粒體途徑的細(xì)胞凋亡中具有關(guān)鍵作用，根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能不同可分為BH3-Only蛋白、抗凋亡蛋白(如Bcl-2、MCL-1)和促凋亡蛋白(如BAX、BAK)，不同蛋白分子間的相互作用決定了線粒體膜的通透性和細(xì)胞凋亡的傾向性[24]。研究發(fā)現(xiàn)，在Bcl-2抑制劑維奈克拉(venetoclax，VEN)耐藥的AML(尤其是M5亞型)患者中，RAS/MAPK通路的激活可導(dǎo)致MCL-1蛋白水平升高并增強(qiáng)耐藥細(xì)胞的穩(wěn)定性，MCL-1基因沉默或使用MCL-1抑制劑可以根除耐藥克隆并恢復(fù)AML對(duì)VEN的敏感度，提示RAS通路基因突變的單核細(xì)胞克隆可能通過(guò)MCL-1來(lái)逃避細(xì)胞凋亡[25]。Sevin等[26]通過(guò)BH3分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)，CMML患者外周血中腫瘤性單核細(xì)胞的凋亡傾向較正常細(xì)胞降低，但在MCL-1抑制劑作用下CMML細(xì)胞可恢復(fù)凋亡，在小鼠模型中也顯示出一定治療活性和安全性。此外，部分CMML中存在RAS/RAF/MEK/ERK MAPK信號(hào)通路的異常激活，研究表明，聯(lián)合使用MEK1/MEK2抑制劑和MCL-1抑制劑可以在不損害正常單核細(xì)胞的情況下協(xié)同促進(jìn)CMML細(xì)胞的凋亡，而這種協(xié)同作用一定程度上是通過(guò)促進(jìn)MCL-1蛋白的降解來(lái)實(shí)現(xiàn)的，MCL-1可能是CMML極具潛力的新治療靶點(diǎn)[26]。

3.骨髓微環(huán)境修復(fù)機(jī)制：很多情況下惡性腫瘤不僅僅由基因突變直接導(dǎo)致，而是遺傳、表觀遺傳和微環(huán)境變化等眾多因素相互作用的結(jié)果。目前關(guān)于CMML治療靶點(diǎn)的探索多集中于白血病細(xì)胞內(nèi)部的分子事件，或許可以突破細(xì)胞本身的限制，以腫瘤細(xì)胞外圍的致病機(jī)制作為治療靶點(diǎn)，如細(xì)胞間的相互作用、組織間的分子介質(zhì)等。骨髓微環(huán)境是調(diào)節(jié)造血過(guò)程的關(guān)鍵因素，有研究表明，骨髓微環(huán)境中細(xì)胞因子、非造血細(xì)胞的異常以及炎癥、缺氧等均參與了MDS的發(fā)病[27]。間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell, MSC)和巨噬細(xì)胞是骨髓造血微環(huán)境的重要組成部分。研究發(fā)現(xiàn)，白血病進(jìn)展過(guò)程中伴隨著骨髓MSC功能的退化，并且在骨髓內(nèi)輸入健康的MSC可通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞重新編程促進(jìn)骨髓微環(huán)境的恢復(fù)，改善造血功能并延長(zhǎng)小鼠的生存時(shí)間[28]。徐若豪等[29]通過(guò)體外細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，多數(shù)CMML患者骨髓成纖維集落形成單位產(chǎn)生數(shù)量明顯降低，提示骨髓MSC功能受損可能在CMML疾病進(jìn)程中具有重要作用。因此，骨髓微環(huán)境修復(fù)機(jī)制中的關(guān)鍵成分是否能夠成為阻止CMML患者疾病進(jìn)展的潛在作用靶點(diǎn)值得進(jìn)一步探索。

4.炎癥因素：MDS和CMML患者在疾病確診之前可能存在不確定潛能的克隆性造血(clonal hematopoiesis of indeterminate potential, CHIP)。研究發(fā)現(xiàn)，CHIP與多種炎癥表現(xiàn)相關(guān)，如系統(tǒng)性硬化癥患者CHIP患病率明顯高于健康人，MDS或CMML患者在確診前的5年內(nèi)慢性炎癥的患病率也高于對(duì)照組[30，31]。CHIP究竟是這些免疫性疾病發(fā)生、發(fā)展的使動(dòng)因素，還是慢性炎癥背景下的衍生產(chǎn)物？雖然這一問(wèn)題尚不明確，但兩者之間很可能存在雙向影響，CHIP可能促進(jìn)炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生，全身性炎癥也可能驅(qū)動(dòng)克隆選擇過(guò)程而促進(jìn)腫瘤發(fā)生，由此，靶向炎癥途徑中關(guān)鍵因子的治療可能具有同時(shí)抑制腫瘤發(fā)展和改善慢性炎癥性疾病的雙重作用。

四、展 望

目前CMML的治療選擇相對(duì)有限，缺乏有效的靶向治療方法，雖然已有越來(lái)越多的治療靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，如GM-CSF或其受體、JAK/STAT信號(hào)通路、免疫檢查點(diǎn)、特定細(xì)胞分化抗原、抗凋亡機(jī)制等，但相應(yīng)的靶向藥物在臨床實(shí)踐中尚未得出確切結(jié)論，甚至仍處于設(shè)想或體外實(shí)驗(yàn)的探索階段，因此仍需開(kāi)展深入研究。此外，繼續(xù)挖掘CMML所涉及的關(guān)鍵病理生理過(guò)程有助于尋找更多新的治療思路，如CMML的基因突變無(wú)明顯特異性，那么相似的分子遺傳學(xué)背景如何導(dǎo)致截然不同的疾病表型，不同基因突變?nèi)绾萎a(chǎn)生相似的臨床表現(xiàn)，遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)、造血微環(huán)境等不同層面的因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展具有怎樣的貢獻(xiàn)，還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和闡述。此外，具有不同臨床特征的患者可能對(duì)藥物的治療反應(yīng)不盡相同，在臨床試驗(yàn)中細(xì)化患者分組將有助于尋找該藥的最佳獲益人群，最大程度發(fā)揮分層治療、個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，在此基礎(chǔ)上探索不同的聯(lián)合用藥方案也有利于取得更好的療效。