楊 吉 汪廉營 金吉林

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。慢阻肺是在多種致病因素的作用下，引起各種炎癥因子的升高，以小氣道重塑、氣道杯狀細(xì)胞增多和黏液高分泌等為主要反應(yīng)，最終導(dǎo)致的肺支氣管、肺血管、肺實質(zhì)組織不可逆的病理變化[1]。西醫(yī)治療慢阻肺，在穩(wěn)定期主要以長期氧療、減輕患者氣道氧化應(yīng)激為主；急性期以抗感染、抗炎、利尿、祛痰、擴(kuò)張支氣管等對癥支持治療為主。

慢阻肺在中醫(yī)歸屬為“肺脹”“喘證”“咳嗽”，病位在肺，與脾腎相關(guān)，在病程上大致分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期。在中醫(yī)經(jīng)典中亦有大量相關(guān)論述，《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”，闡明肺脹以虛實夾雜為主要的病理病機(jī)；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，闡明肺病發(fā)作期肺脹、喘、咳并見；《靈樞經(jīng)·本臟》曰：“肝高，則上支賁切，脅挽為息賁”，闡明肝與肺司呼吸之間的關(guān)系；《靈樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》曰：“肺脈滑甚，為息賁上氣”，闡明了肺脈滑為上氣的表現(xiàn)。

中醫(yī)藥辨證論治對慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期和急性期療效顯著[2-5]。中醫(yī)辨證論治配合西醫(yī)常規(guī)治療較常規(guī)治療更顯著改善患者各期肺活量[6-8]、急性期血?dú)馑絒9，10]、減少全程激素用量[11]、改善體循環(huán)血流動力學(xué)[12]、提高患者的生命質(zhì)量[13]。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對中醫(yī)經(jīng)典研究的深入，中醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的框架下，現(xiàn)代醫(yī)家對慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)病機(jī)與證治有了新許多新的理解，有了許多新的發(fā)現(xiàn)。

1 治法治則

1.1 整體觀念五臟六腑為一個整體，應(yīng)注意顧護(hù)五臟整體的功能。齊華隆等[14]研究認(rèn)為，久病肺脾虛損,宗氣不足,呼吸泵動力不足,肺不主氣則見喘息。故治療慢性阻塞性肺疾病膈肌疲勞應(yīng)以“肺本虛”為核心,通過補(bǔ)益肺、脾、腎以升補(bǔ)宗氣,以宗氣帶動周身氣血運(yùn)行,五臟六腑之氣得以循環(huán)則病自緩。劉燁等[15]基于絡(luò)病理論的思考與之類似,通過對慢性阻塞性肺疾病的臨床特點(diǎn)、臨床證據(jù)及各醫(yī)家的相關(guān)論述等的分析總結(jié)，提出通補(bǔ)肺絡(luò)為慢性阻塞性肺疾病的基本治法,重視心、肝、脾、腎等臟腑絡(luò)脈與肺絡(luò)結(jié)構(gòu)相互聯(lián)系,功能相互影響，在臨床上應(yīng)辨明累及，用藥給予側(cè)重。

1.2 經(jīng)絡(luò)理論肺與大腸相表里，在功能上相互聯(lián)系。李長清等[16]認(rèn)為，以“肺與大腸相表里”為理論基礎(chǔ)的“肺病治腸”方法在一方面直接改善了患者便秘的癥狀，可以避免患者便秘過程中氣喘加重；另一方面，腑氣通暢，則肺氣降，以達(dá)到通腑治臟的目的。陳燦亮等[17]研究證實，相比于西藥治療,采取中醫(yī)調(diào)腸法可以有效提升慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭無創(chuàng)通氣患者的治療有效率,同時降低并發(fā)癥發(fā)生,另外也能改善患者營養(yǎng)吸收狀況和免疫力水平。蔣紫云等[18]通過logistics回歸分析也證實，急性胃腸損傷(AGI)為各證型慢阻肺急性加重期(AECOPD)尤其是痰熱郁肺、陽虛水泛者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，從另一個角度，闡釋了“肺病治腸”的理論。

1.3 五行理論五臟之間相生相克，功能相互聯(lián)系。名老中醫(yī)石峻認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病與肺、腎密切相關(guān),根據(jù)五行中金水相生的關(guān)系，在慢阻肺的病程中應(yīng)注重溫補(bǔ)腎氣[19]。Gao等[20]在中藥補(bǔ)腎療法(補(bǔ)腎)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的系統(tǒng)評價和薈萃分析中，也證實，在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，補(bǔ)腎療法能增加患者肺活量，減少CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量。Wang等[21]慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證型與骨密度關(guān)系的初步臨床觀察中發(fā)現(xiàn)骨密度與慢阻肺的中醫(yī)證型間的關(guān)系，腎主骨，從另一種角度闡述了金水相生的理論。陳遠(yuǎn)彬等[22]通過“培土生金”中醫(yī)理論溯源和對治療慢阻肺的古籍文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，慢阻肺臟腑傳變模式以肺脾傳變最為常見,病機(jī)以肺脾兩虛為核心，從經(jīng)典的角度證實了慢阻肺中脾土與肺金的聯(lián)系。

1.4 四季脾旺不受邪脾為后天之本，四季脾旺不受邪。狄冠麟等[23]通過總結(jié)從中醫(yī)四季脾旺不受邪理論出發(fā)治療慢阻肺的臨床方劑用藥規(guī)律，重視清肺瀉熱、活血化瘀類中藥的使用，才能在慢性阻塞性肺疾病的治療中實現(xiàn)脾、肺、腎同治,能獲得良好的預(yù)后。高斌等[24]在治療上，依據(jù)慢性阻塞性肺疾病“本虛標(biāo)實”的復(fù)合證型特點(diǎn),應(yīng)重視“益氣”“化痰”“扶正”與“祛邪”同時進(jìn)行，而治療慢性阻塞性肺疾病的關(guān)鍵在于“祛邪”基礎(chǔ)上的健脾、調(diào)暢氣機(jī)。陳遠(yuǎn)彬等[22]在對“培土生金”中醫(yī)理論溯源及治療慢性阻塞性肺疾病的古籍文獻(xiàn)研究古籍證據(jù)提示慢阻肺臟腑傳變模式以肺脾傳變最為常見,病機(jī)以肺脾兩虛為核心，從另一種角度闡述了脾虛受邪的機(jī)制。

1.5 其他理論慢性阻塞性肺疾病的病程是動態(tài)的，治療應(yīng)隨病癥變化采取不同側(cè)重。李楊等[25]從“因加而發(fā)”理論有多因致病、伏邪致病、正邪斗爭變化3大內(nèi)涵理論探討慢阻肺，認(rèn)為慢阻肺病性本虛標(biāo)實,而偏于邪實,以外邪引動內(nèi)邪,合而致病為主要病機(jī)和病程特點(diǎn)。李建生等[26]認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病是一個漸進(jìn)性病程，在治療上應(yīng)采取分期、分級的防治策略和方法，根據(jù)急則治其標(biāo)(清肺宣降)，緩則致其本(補(bǔ)肺、健脾、益腎，佐以化痰活血)。

慢性阻塞性肺疾病的實邪種類繁多，與痰密切相關(guān)。高斌等[24]通過數(shù)據(jù)挖掘驗證治療慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)臨床用藥規(guī)律后發(fā)現(xiàn)，“痰實阻肺”貫穿于慢性阻塞性肺疾病全部病程。趙文翰等[27]的病例回顧研究中發(fā)現(xiàn)(396例)，痰、虛、熱、瘀是慢性阻塞性肺疾病患者的主要病性證素。程小明[28]的研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(外寒內(nèi)飲證)病機(jī)雖為外寒內(nèi)飲,但可兼有痰濁、熱邪、氣血虛弱、濕邪、氣滯、血瘀、食積等證。

慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)證型與患者個體特征相關(guān)。王維亮等[29]研究發(fā)現(xiàn)(416例)慢性阻塞性肺疾病患者證型與體質(zhì)密切相關(guān),同時受病情、體質(zhì)量指數(shù)、年齡的影響。

2 中醫(yī)治療慢阻肺治法總結(jié)

2.1 急性發(fā)作期以清熱生津止咳潤肺為大則，佐以辨證論治，可有效改善患者肺通氣、心血管循環(huán)等指標(biāo)。以越婢加半夏湯、加味三拗湯、清金化痰方、小青龍湯等為代表方劑。越婢加半夏湯[30]治療痰熱閉肺型急性加重肺炎，能有效改善患者呼吸頻率、舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)。加味三拗湯[10]能顯著改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者臨床癥狀體征積分和血?dú)鈖H、PaCO2、PaO2指標(biāo)。清金化痰湯方[31]在慢阻肺急性發(fā)作期對患者有益，不良反應(yīng)少。在1項治療外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)增高型急性發(fā)作型慢阻肺(AECOPD)外寒內(nèi)飲證的研究中,研究者予研究組以小青龍加石膏湯服用3 d,序貫以加味苓桂術(shù)甘湯服用7 d,序貫以加減金匱腎氣丸服用12周，對照組以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注連續(xù)治療5 d,結(jié)果顯示，經(jīng)方序貫療法能明顯改善患者炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)[32]。

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，效果優(yōu)于單純使用西醫(yī)療法。暖肺祛瘀湯聯(lián)合布地奈德霧化吸入，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期改善患者CD4+、CD8+的水平較僅吸入布地奈德效果更好[6]。小青龍湯在慢阻肺急性期聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治法，與單純常規(guī)西醫(yī)更能改善患者肺通氣、減少相關(guān)炎癥因子釋放[33]。

2.2 穩(wěn)定期以補(bǔ)肺健脾益腎為治療大則，輔以化痰、活血、化瘀等治療。中醫(yī)益氣化痰祛瘀通絡(luò)法聯(lián)合西藥治療肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察較臨床療效、中醫(yī)證候積分、呼吸困難指數(shù)、肺功能及炎性因子等指標(biāo)的變化[5]。固本平喘湯[34]有助于恢復(fù)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病肺腎氣虛證患者的肺功能,緩解患者的呼吸困難,提升患者的生活質(zhì)量。FAN[12]基于臨床病例(599例)的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺顆粒治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效顯著，能有效改善患者肺通氣量。劉志敏等[35]在觀察雙合湯加減配合西藥治療對痰瘀互結(jié)型慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中醫(yī)證候、血液流變學(xué)及生活質(zhì)量改善效果有提高。高振等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在慢阻肺穩(wěn)定期以補(bǔ)腎中藥聯(lián)合常規(guī)治療能提高慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效,改善患者咳痰和喘息癥狀,提升FEV1、FVC水平和6 mWD評分。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)藥診治慢性阻塞性肺疾病，在急性加重期和慢性穩(wěn)定期均有顯著療效。現(xiàn)代醫(yī)家對慢阻肺的病機(jī)認(rèn)識以“虛實夾雜”為主，或重視“肺、脾、腎”虛，或重視“痰、瘀、飲”等實邪。血清分子指標(biāo)嗜酸性粒細(xì)胞(ESO)、CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞水平、RBC計數(shù)、NO、NLR、CRP、PCT、hs-CRP、IgA、IgM、IgG等炎癥細(xì)胞和炎癥因子在水平慢性阻塞性肺疾病的不同證型有不同的表達(dá)水平[37-42]。在治療組方上，以補(bǔ)虛瀉實為大則，多主張根據(jù)患者病程變化調(diào)整組方，在急性發(fā)作期以清肺為主，健脾益腎為輔，在緩解期以“補(bǔ)肺健脾益腎”為主。

大量動物實驗也驗證了中醫(yī)藥作用于機(jī)體的分子機(jī)制主要以減輕炎癥因子水平為主[43-46]，在“肺病治腸”的理論下，慢性阻塞性肺疾病患者胃泌素水平[38]對慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度的評估也有一定意義。除了傳統(tǒng)的中藥療法外，中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合穴位貼敷、穴位貼敷+中藥離子轉(zhuǎn)移、電針配合中藥等中醫(yī)輔助療法對慢性阻塞性肺疾病的治療也有顯著效果。

在各類中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病的研究中，以經(jīng)典回顧，臨床驗證為主，結(jié)論明確。但是，較多的研究僅停留在觀察肺通氣功能、炎癥細(xì)胞或炎癥因子水平，而慢性阻塞性肺疾病是一個長病程，病理變化復(fù)雜的進(jìn)行性疾病，今后針對中醫(yī)藥作用于慢性阻塞性肺疾病的研究可適當(dāng)聚焦與引起炎癥因子升高的上游分子機(jī)制，以期更好解釋中醫(yī)藥治療慢阻肺的藥理機(jī)制。