實現(xiàn)提升生育力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變：生育力保護(hù)概念的演變與拓展
——對生育力保護(hù)文獻(xiàn)的研究和認(rèn)識

徐曉燕，楊月華

生育力保護(hù)是維持生育力水平的重要手段，也是提升生育力的重要途經(jīng)。為了解我國生育力保護(hù)研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，深化對生育力保護(hù)概念的認(rèn)識，本文對2006～2020年國內(nèi)生育力保護(hù)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計梳理，通過歸納分析，從生育力保護(hù)的視角，為運用生育力保護(hù)助力國家生育力的提升，推動實現(xiàn)生育力和生育水平提升的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

在“中國期刊全文數(shù)據(jù)(CNKT-J)”中，使用基本檢索和限定檢索，限定為醫(yī)藥衛(wèi)生科技類研究期刊雜志[J]發(fā)表的研究論文。首先以“生育力保護(hù)”為題進(jìn)行篇名檢索和主題詞檢索，作為檢索文獻(xiàn)的核心基礎(chǔ)；再擴(kuò)展輔以“生育力”為題進(jìn)行篇名檢索，篩選出與生育力保護(hù)有關(guān)，涉及“生育力保存(保留)”“生育力影響”“生育評估(評價)”等內(nèi)容的文獻(xiàn)，構(gòu)成文獻(xiàn)研究的主體框架。在結(jié)果中剔除與主題關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)、刊載在[A] 、[C]、[D]和電子版文獻(xiàn)類型上，以及重復(fù)發(fā)表的論文，梳理統(tǒng)計出國內(nèi)公開發(fā)表的涉及生育力保護(hù)概念的文獻(xiàn)。

2 啟止時間及階段劃分

2006年，國際上實現(xiàn)了世界首例女性腫瘤患者胚胎的醫(yī)學(xué)臨床凍存；同年9月國際生育力保護(hù)協(xié)會(ISEP)成立，標(biāo)志著生育力保護(hù)從理論探索到實踐運用的開始。2019年5月18日，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育力保護(hù)分會(CSFP)在北京成立；7月15日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動意見》，提出實施婦幼健康促進(jìn)行動，促進(jìn)生殖健康，維護(hù)生命周期健康。本文以2006年、2019年為代表標(biāo)志時間，同時考慮到文獻(xiàn)研究發(fā)表的延后性，將2020年發(fā)表的文獻(xiàn)納入，檢索統(tǒng)計時間定為2006～2020年，合計15年。

2015年10月，黨的十八屆五中全會提出實施全面“二孩”政策。本文以2015年為標(biāo)志，分為兩個階段：第一階段2006～2015年計10年，為生育力保護(hù)實驗探索和科普推進(jìn)階段；第二階段：2016～2020年,計5年，為生育力保護(hù)臨床實踐和運用轉(zhuǎn)化階段。

3 檢索統(tǒng)計結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)量檢索統(tǒng)計

本次文獻(xiàn)檢索，“生育力保護(hù)”篇名檢索31篇；“生育力保護(hù)”主題詞檢索46篇，全部涵蓋篇名檢索篇目；“生育力”篇名檢索，經(jīng)篩選比對，剔除不符合條件和重復(fù)文章，收集研究文獻(xiàn)240篇。在三者檢索基礎(chǔ)上，補(bǔ)入“生育力”檢索篇名中未包涵“生育力保護(hù)”主題詞檢索的9篇文章，最后共收集有效研究文獻(xiàn)249篇。

3.2 文獻(xiàn)檢索內(nèi)容分類

將生育力保護(hù)研究的文獻(xiàn)分為專業(yè)技術(shù)研究、理論基礎(chǔ)研究兩大類。將專業(yè)技術(shù)研究分為：生育保存、生育輔助、孕產(chǎn)安全三類技術(shù)方法研究。

生育力保護(hù)技術(shù)與常用的臨床輔助生殖技術(shù)，統(tǒng)稱為輔助生殖技術(shù)[1](assisted reproductive technology,ART)。生育力冷凍保存技術(shù)是生育力保護(hù)最初始的概念，研究中將生育力冷凍保存技術(shù)簡稱為生育保存技術(shù)，同時將生育保護(hù)技術(shù)之外的輔助生殖技術(shù)，取其狹義稱之為生育輔助技術(shù)。生育輔助技術(shù)是生育保護(hù)技術(shù)的延續(xù)，常和生育保存技術(shù)聯(lián)合運用在臨床上，對生育力保護(hù)起著重要的支撐和維護(hù)作用。生育力保護(hù)技術(shù)不單局限于專業(yè)保存技術(shù)，生育輔助技術(shù)也是生育力保護(hù)技術(shù)的一種。

同樣，因懷孕生產(chǎn)過程對生育力產(chǎn)生影響，為保障懷孕生產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)改善的孕產(chǎn)安全技術(shù)也屬于生育力保護(hù)技術(shù)。研究表明，“大型隊列研究數(shù)據(jù)從宏觀上認(rèn)識生殖，目前的數(shù)據(jù)已證實，生育年齡長短與出生前及出生后早期事件相關(guān)[2]?！笨梢娫挟a(chǎn)安全與生育力保護(hù)的關(guān)聯(lián)。為討論方便，將保障孕產(chǎn)安全的技術(shù)方法稱之為孕產(chǎn)安全技術(shù)。

3.3 文獻(xiàn)檢索內(nèi)容分類統(tǒng)計

專業(yè)技術(shù)研究有195篇，分別為生育保存84篇，生育輔助103篇、孕產(chǎn)安全8篇；理論基礎(chǔ)研究54篇，分為綜合研究6篇、專門專題研究39篇、基礎(chǔ)調(diào)查9篇。

根據(jù)階段劃分，第一階段收集文獻(xiàn)93篇(生育力保護(hù)篇名檢索1篇，主題詞檢索4篇)。其中專業(yè)技術(shù)研究77篇，包括生育保存24篇、生育輔助49篇、孕產(chǎn)安全4篇；理論基礎(chǔ)研究16篇，包括專題研究14篇、基礎(chǔ)調(diào)查2篇。第二階段收集文獻(xiàn)156篇(生育力保護(hù)篇名檢索30篇，主題詞檢索42篇)，其中專業(yè)技術(shù)類118篇，包括生育保存60篇、生育輔助54篇、孕產(chǎn)安全4篇；理論基礎(chǔ)研究38篇，包括綜合研究6篇、專題研究24篇、基礎(chǔ)調(diào)查8篇。

4 結(jié)果分析

4.1 第一階段(2006～2015年)，生育力保護(hù)實驗探索和科普推進(jìn)階段。具有以下特點：

4.1.1 雖然生育力保護(hù)概念已經(jīng)形成，但文獻(xiàn)研究多使用“生育力保存”稱謂。生育力保護(hù)是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一門新興崛起的分支學(xué)科，醫(yī)學(xué)及人口學(xué)歷史上并無生育力保護(hù)概念的說法。生育力保護(hù)產(chǎn)生起因是，隨著腫瘤等重癥患者發(fā)病年輕化趨勢及其生存率的提高，人們對生育力的延續(xù)保護(hù)產(chǎn)生需求，在人類ART快速進(jìn)步的基礎(chǔ)上，使得生育力的保存在技術(shù)層面得以實現(xiàn)，并將其擴(kuò)展到其他有需求的人群，形成了生育力保護(hù)的概念。生育力保護(hù)最初的概念是運用ART中的深低溫凍存技術(shù)，對腫瘤等重癥患者開展實施生育力的保存，如對女性的胚胎、卵母細(xì)胞等，以及男性的精子等進(jìn)行冷凍冷存，形成為生育力保護(hù)技術(shù)。生育力保存是生育力保護(hù)的初始概念，生育力保護(hù)的英文名稱fertility preservation(FP)，preservation在英語中就有保護(hù)、保存、儲存、維護(hù)、保養(yǎng)等多重意涵。

因而第一階段，無論是專業(yè)技術(shù)研究，還是理論基礎(chǔ)研究，大多使用的是“生育力保存”“生育力保留”“保護(hù)生育力”等名稱，并無統(tǒng)一約定的說法。在本研究限定的條件范圍內(nèi)，“生育力保護(hù)”篇名檢索和主題詞檢索，第一階段首次出現(xiàn)使用“生育力保護(hù)”名稱的，只有北大三院生殖醫(yī)學(xué)中心喬杰2014年發(fā)表的“生育力保護(hù)與婦科惡性腫瘤治療后患者的輔助生育問題[3]”1篇。這與生育力保護(hù)概念形成不久，國內(nèi)對生育力保護(hù)還處于探索嘗試階段有關(guān)，反映出人們對生育力保護(hù)概念的初始認(rèn)識，主要集中在生育力保存及其保存技術(shù)上，對生育力保護(hù)的認(rèn)識不深，也說明生育力保護(hù)的概念沒有塑造定型，在發(fā)展演變中。

4.1.2 文獻(xiàn)研究多集中于專業(yè)技術(shù)方面。第一階段93篇文獻(xiàn)中，專業(yè)技術(shù)研究有77篇，占文獻(xiàn)量的82.8%。其中生育保存技術(shù)類24篇，占專業(yè)技術(shù)研究的31.2%。這一階段生育保存技術(shù)，男性自精凍存技術(shù)最為成熟，女性胚胎冷凍技術(shù)在國際上已從實驗轉(zhuǎn)化為臨床，卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)實驗漸趨成熟，卵巢組織冷凍則尚處于研究初始階段。國內(nèi)研究上，唐志霞[4]、劉愛華[5]、高曼江[6]等分別對“卵子玻璃化冷凍”“卵巢組織冷凍移植”等保存女性生育力技術(shù)做了具體研究，廖彩韻[7]對“腫瘤治療對女性生育力的影響及其機(jī)制與風(fēng)險評估”進(jìn)行了探討，但國內(nèi)研究更多體現(xiàn)的是對生育力保護(hù)技術(shù)方法進(jìn)展的綜合研究和運用探討，如王燕蓉[8]、徐清華[9]、潘寧寧[10]，以及前述喬杰[3]的研究等。反映出第一階段，生育保存技術(shù)雖然是生育力保護(hù)的首要技術(shù)，但因尚處于實驗探索嘗試階段，并不是研究的主體。

嚴(yán)杰等[11]研究指出，生育力保護(hù)雖源于凍存技術(shù)，但臨床手術(shù)或藥物干預(yù)等技術(shù)方法也是生育保存技術(shù)中的一種。同時張彥玲[12]、許龍根[13]、陶曉海[14]等研究，除探討了腫瘤疾病之外，還提到因其他病理性疾病影響，運用手術(shù)、藥物等技術(shù)方法，對生育力加以維護(hù)改善恢復(fù)的治療，在性質(zhì)上同屬于生育力保護(hù)，也是生育力保護(hù)技術(shù)的一部分。生育力保護(hù)技術(shù)源于因腫瘤疾病為保存生育力而實施的冷凍技術(shù)，但并不局限于此，技術(shù)和方法是生育力保護(hù)的手段，保護(hù)才是生育力保護(hù)的本質(zhì)內(nèi)涵。

其次，生育輔助技術(shù)49篇，占了專業(yè)技術(shù)研究的63.6%，居顯著地位。如靳松[15]、馬娜娜[16]、夏和霞[17]等的研究，雖然名稱沒有使用“生育力保護(hù)”，但內(nèi)容包含了保護(hù)改善恢復(fù)生育力等意涵，可以視為對生育力保護(hù)的研究，也是對生育力保護(hù)在原有“保存”概念內(nèi)涵上的拓展和補(bǔ)充。生育輔助技術(shù)研究是我國生殖醫(yī)學(xué)及生育力保護(hù)領(lǐng)域里，最具成就和特色優(yōu)勢的項目，這一階段在“生殖基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究，產(chǎn)生了一批具有國際影響力和前沿性的成果[18]?！?014年，南京鼓樓醫(yī)院利用干細(xì)胞修復(fù)子宮內(nèi)膜實現(xiàn)3例分娩的成功案例，是國內(nèi)生育力保護(hù)技術(shù)在世界再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運用的重大突破和首創(chuàng)。

其三，孕產(chǎn)安全技術(shù)研究4篇，包括李靜然[19]、周慶娥[20]等的研究。

總體上，第一階段專業(yè)技術(shù)研究中，綜合概述、方法技術(shù)介紹多，對前沿高端技術(shù)的探索實驗，以及國內(nèi)臨床實踐進(jìn)展取得的技術(shù)成果總結(jié)的研究較為缺乏。同時，文獻(xiàn)研究表明，從技術(shù)角度將生育輔助技術(shù)、孕產(chǎn)安全技術(shù)納入生育力保護(hù)技術(shù)范疇內(nèi)，是對生育力保護(hù)在原有“保存”概念內(nèi)涵上的拓展和補(bǔ)充。生育保存、生育輔助、孕產(chǎn)安全三類技術(shù)構(gòu)成了生育力保護(hù)技術(shù)的主體。

4.1.3 理論基礎(chǔ)面探索較少，偏重于宏觀層面。理論基礎(chǔ)宏觀研究16篇，占文獻(xiàn)量的17.2%，與專業(yè)技術(shù)研究相比總體數(shù)量偏少，缺乏對生育力保護(hù)的綜合宏觀研究。專題研究有14篇，主要有兩方面內(nèi)容。一是對生育力影響因素的研究，王秀銀等[21]對造成降低生育力水平的差異規(guī)律進(jìn)行了探討；方芳等[22]從生物、社會、環(huán)境角度對影響生育力下降的因素進(jìn)行了探索，提出了相關(guān)防治策略。隨著2015年前后國家醞釀實施開放“二孩”政策，開始關(guān)注年齡(高齡)因素的影響研究[23-25]。但對生育力、生育水平與生育力保護(hù)的關(guān)系研究多未能涉及，反映出人們對生育力保護(hù)的意義及具有的促進(jìn)提升功能還未有認(rèn)識。二是對生育力開展實施評價評估的研究，如王鴻祥等[26]“男性生育力綜合評價的重要性”研究。

基礎(chǔ)調(diào)查研究有2篇，國家人口計生委科研所2010年完成的“中國男性生育力指標(biāo)和生殖相關(guān)基礎(chǔ)生理數(shù)據(jù)的調(diào)查[27]”，獲得了我國男性不同發(fā)育階段標(biāo)志性生育力基本指標(biāo)和生殖相關(guān)基礎(chǔ)生理數(shù)據(jù)，具有基礎(chǔ)性意義；2015年李萌等[28]所做的相關(guān)“女性生育現(xiàn)狀及生育力認(rèn)知調(diào)查”，是在檢索范圍內(nèi)檢索到的國內(nèi)最早對生育力認(rèn)識所做的基礎(chǔ)調(diào)研。

4.2 第二階段(2016～2020年)，生育力保護(hù)臨床實踐和運用轉(zhuǎn)化階段。主要特點是：

4.2.1 文獻(xiàn)研究數(shù)量激增。第二階段雖然只有5年時間，文獻(xiàn)卻高達(dá)156篇，占了全部文獻(xiàn)量的62.7%。表明隨著國家“二孩”政策的全面放開，以及健康中國行動政策的出臺，國家大力推動實施婦幼健康促進(jìn)行動，生育力保護(hù)日益得到重視，成為研究的熱點。

4.2.2 生育力保護(hù)名稱的確定使用，表明生育力保護(hù)作為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的新興分支學(xué)科的確立。第二階段以生育力保護(hù)篇名和主題詞進(jìn)行檢索的文獻(xiàn)分別有30篇和42篇，雖然生育力篇名檢索文獻(xiàn)中仍有生育力保護(hù)與生育力保存兩種名稱的并用，但生育力保護(hù)作為分支學(xué)科的獨立地位和作用價值已得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。這一階段，理論基礎(chǔ)宏觀研究顯著增加，有38篇。其中綜合研究6篇，喬杰[18]、劉揚[29]、陶鷹[30]、李曉宇[31]、黃國寧[32]等的理論政策基礎(chǔ)研究，對推動生育力保護(hù)學(xué)科在國內(nèi)的確立發(fā)展和宣傳介紹起到了積極作用。

4.2.3 生育保存技術(shù)研究文獻(xiàn)量超過生育輔助技術(shù)的研究，表明生育保存技術(shù)臨床運用的進(jìn)展和成熟。專業(yè)技術(shù)研究118篇，超過第一階段的77篇。其中生育保存技術(shù)研究60篇，占專業(yè)技術(shù)研究50.8%，居半壁江山，如單旭東[33]、陳玉蕓[34]、劉茜[35]、李微[36]等綜述研究。梁曉燕等[37]“中國女性腫瘤患者生育力保護(hù)及保存專家共識”、丁海遐等[38]“女性生育力保存國際指南解讀”等研究，對于借鑒國際操作標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)國內(nèi)生育力保存臨床所得實踐經(jīng)驗、形成國內(nèi)指導(dǎo)生育力保存的專家共識、建立規(guī)范生育力保存操作流程和評價體系，起到了積極作用。

生育輔助技術(shù)研究54篇，占臨床專業(yè)技術(shù)研究45.8%，如田莉[39]、黃俊花[40]、張敏[41]等研究，體現(xiàn)了我國在生育力保護(hù)生育輔助技術(shù)上的傳統(tǒng)特色和優(yōu)勢。孕產(chǎn)安全技術(shù)研究4篇，有王全民[42]、周倩[43]、宋婧[44]等研究。

4.2.4 生育力保護(hù)概念進(jìn)一步拓展演變，認(rèn)識不斷深化豐富。第二階段理論基礎(chǔ)研究中，專題研究24篇，占理論基礎(chǔ)研究的63.6%，基礎(chǔ)調(diào)研有8篇，占21.1%。主要內(nèi)容有：

① 對生育力保護(hù)關(guān)注人群的探討。生育力保護(hù)起源于特殊人群的助孕需求，關(guān)注重點、特殊人群是生育力保護(hù)的一大特點。隨著國家人口政策不斷放開，高齡孕婦增多，專題研究的一個重點是高齡生育人群，有孫梅[45]、張翠蓮[46]、靳松[47]等研究。另一重點是職業(yè)人群。職業(yè)性生育風(fēng)險環(huán)境傷害、職業(yè)性壓力緊張、職業(yè)女性生育成本的增加，使得職業(yè)女性平均不孕率高于全國女性不孕率。這方面研究學(xué)者有俞文蘭[48]、王夢萍[49]等。綜合研究上，李曉宇等[31]從我國生育力現(xiàn)狀及對生育力的影響角度進(jìn)行了討論,劉揚等[29]提出了人群生育力的概念，拓展了生育力保護(hù)研究的視角。

② 對生育力保護(hù)關(guān)注內(nèi)容的研究。這一階段，生育力保護(hù)的學(xué)科地位雖已確立，名稱上仍存在生育力保護(hù)、生育力保存兩種名稱并存混用情況，并從原有兩者高度重疊呈現(xiàn)分化趨向，以“生育力保存”逐漸取代“生育力保護(hù)”原有的能力保存功能，“生育力保護(hù)”的概念則呈現(xiàn)不斷擴(kuò)充拓展的趨勢。劉揚等所做研究，提出了關(guān)注“群體生育水平與生育的質(zhì)量”的問題[29]，對人群生育力與生育力保護(hù)的關(guān)系進(jìn)行了探討，將生育力從初始的生育能力保護(hù)提升關(guān)系到生育水平與生育質(zhì)量的高度，拓寬了生育力及生育力保護(hù)的概念。

從提升生育質(zhì)量的角度來看，生育力及其保護(hù)概念關(guān)注的重心，不僅要求的是順利懷孕，而且是健康生育，同時保障延長其再生育的能力；對于誕生的新生命，要求的不僅是活嬰而是健康的下一代。黃國寧[32]研究提出，生育力保護(hù)“不只限于活胎出生率，還包括出生后嬰兒及后代的生長發(fā)育和遺傳學(xué)特征?！贝蚱屏艘酝度丝趯W(xué)詞典》“生育力”含義：“能夠生育活嬰的生理能力”的定義。

從提升生育水平的視角來看，生育力保護(hù)的對象就不單純是病患和問題人群，還包括了健康人群；生育力保護(hù)的內(nèi)容不再局限于技術(shù)保存，還包括早期的預(yù)防和干預(yù)，甚至囊括了青少年人群的生殖健康。黃國寧[32]研究認(rèn)為，“潛在的生育力保護(hù)對象不僅包括病患人群，也包括了有生育需求的健康人群。保護(hù)生育力首先要做好預(yù)防，維護(hù)生殖健康。”對于青少年與生育力保護(hù)的關(guān)系，王全民[42]、紀(jì)冬梅[50]等進(jìn)行了積極探討。

③ 對生育力影響因素的探索。楊恒[51]提出了“社會、心理、行為因素”；劉揚從人群生育力的角度，對育齡婦女規(guī)模與年齡結(jié)構(gòu)、生育愿意、生育能力影響因素進(jìn)行了探討[29]；唐文豪[1]提出：“生育力保護(hù)概念范疇更廣，除了生育力保存之外，還應(yīng)該包括生活方式的調(diào)整”等。浙江省人口與健康學(xué)會承接國家衛(wèi)計委婦幼司“生育力保護(hù)研究課題”研究[30]，提出了將生育力保護(hù)從技術(shù)層面進(jìn)一步延伸到社會(政策)層面的政策建議。這些研究的提出，使生育力保護(hù)從單純技術(shù)運用擴(kuò)充轉(zhuǎn)向多因素多手段使用，從關(guān)注特殊人群拓展到面向全人群。

④ 對涉及生育力保護(hù)發(fā)展的倫理問題、醫(yī)患認(rèn)知、生育力評估等進(jìn)行討論。倫理方面有高穎等[52]、王夢萍等[49]的研究，對生育力保護(hù)的風(fēng)險及倫理原則進(jìn)行了探討，有利于生育力保護(hù)的規(guī)范化操作。張亞楠等[53]、谷翊群等[54]對生育力評估做了研究。年輕、尚未生育的女性癌癥患者是生育力保存的主要目標(biāo)人群，實施放化療及手術(shù)前應(yīng)充分考慮其生育力保存的咨詢和評估。葉云等[55]、史艷彬等[56]、張含鳳等[57]，對此問題進(jìn)行了調(diào)查研究，具有推動借鑒意義。

5 結(jié)論

根據(jù)第七次人口普查公布的數(shù)據(jù)，我國目前總和生育率是1.3，已低于國際界定2.1的正常人口生育更替水平，面臨掉入“低生育率陷阱”的巨大挑戰(zhàn)。如何運用生育力保護(hù)，提升生育力，回歸維護(hù)正常生育更替水平，實現(xiàn)人口高質(zhì)量均衡發(fā)展，是當(dāng)前面臨的重大課題。喬杰[3]提出：“生育力保護(hù)已經(jīng)不止是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個全球關(guān)注的社會問題?！?/p>

影響造成生育力下降有多方面因素，提高生育力、提升生育率不能單純依靠生育力的技術(shù)保護(hù)來承擔(dān)；生育力保護(hù)的內(nèi)涵也并非只是生育能力涵蓋的技術(shù)維護(hù)保存改善，而是一項全面性系統(tǒng)性工程。研究可以看出，生育力保護(hù)從概念提出到臨床，從技術(shù)運用到多手段使用，在實踐中已經(jīng)逐漸突破原有生育力保存的范疇，從單純技術(shù)性保護(hù)拓展為全面性保護(hù)，成為維持生育力水平，提升生育力的重要舉措。