超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯用于胸部鎮(zhèn)痛的臨床進展

張 偉，王 飛，宋 強 綜述 高成杰 審校

創(chuàng)傷、手術(shù)、各類疾病產(chǎn)生的胸部疼痛可引發(fā)肺不張、感染、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]；還可使患者心率增快、血壓升高及心肌肌鈣蛋白Ⅰ釋放，增加心血管疾病的風(fēng)險[2]。臨床常用的鎮(zhèn)痛方法主要有口服藥物、肌注嗎啡等阿片類藥物及局部麻醉浸潤等[3]，但效果不穩(wěn)定、不良反應(yīng)多，患者滿意度較低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外給藥和椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)鎮(zhèn)痛效果較好，但操作難度大、并發(fā)癥多[4，5]。Prats[6]首次提出了前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)，證明其可使T2-T9皮膚節(jié)段感覺消失，目前已被廣泛用于心胸外科、乳腺等胸部手術(shù)的疼痛管理[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下SAPB具有可視化、定位精確、安全性高的特點，相較于TPVB等技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短[8]，更便于臨床應(yīng)用。另外，日間手術(shù)的發(fā)展也推動了SAPB等區(qū)域麻醉技術(shù)的進一步研究[9]。本文對超聲引導(dǎo)下SAPB對于胸部鎮(zhèn)痛的臨床進展進行綜述，旨在為臨床診治提供借鑒。

1 SAPB原理及類型

1.1 解剖基礎(chǔ) 前鋸肌起源于1～9肋骨外側(cè)表面，止于肩胛骨上、下角和內(nèi)側(cè)緣。位于肩胛骨和胸肌深部，在胸大肌和背闊肌之間易觸及。前鋸肌平面是前鋸肌與胸大肌、胸小肌之間或前鋸肌與肋間肌之間的連續(xù)筋膜間隙，超聲下在腋中線4～5肋間可清晰顯示前鋸肌平面高回聲影像。在腋窩區(qū)，前鋸肌淺面為背闊肌，深面為肋間肌和壁層胸膜。涉及SAPB的神經(jīng)包括以下幾支[10]:(1)胸長神經(jīng)，在臂叢后方斜向外下入腋窩，分布于前鋸肌和乳房外側(cè)。(2)胸背神經(jīng)，發(fā)自臂叢后束，支配背闊肌，并在前鋸肌和背闊肌之間形成神經(jīng)叢。(3)肋間神經(jīng)，走行在肋骨下緣，與肋間血管伴行，位于肋間內(nèi)外肌之間，在腋中線穿過肋間外肌和前鋸肌發(fā)出外側(cè)皮支，分布于前外側(cè)胸壁。

1.2 技術(shù)路線

1.2.1 淺層前鋸肌平面阻滯(superficial serratus anterior plane block，SSAPB) 患者仰臥或側(cè)臥，將超聲探頭以矢狀位方向放置在鎖骨中線水平，在腋動靜脈處定位第2肋，向下外側(cè)移動探頭計數(shù)肋骨直到腋中線第4～5肋水平，識別背闊肌和前鋸肌，用22 G神經(jīng)穿刺針采取平面內(nèi)進針法直到背闊肌和前鋸肌之間，注入局麻藥20 ml，30 min后針刺試驗測試感覺阻滯范圍為T2-T9，該范圍可阻滯胸長神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支[11]。需注意因胸長神經(jīng)阻滯而引起的翼狀肩。

1.2.2 深層前鋸肌平面阻滯(deep serratus anterior plane block，DSAPB) 2016年由Gdz[12]首先提出DSAPB?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，將超聲探頭放置在鎖骨中點下方，向下、外側(cè)移動以計數(shù)肋骨直到腋中線第5肋水平，在此水平可看到大圓肌、背闊肌和前鋸肌，采用平面內(nèi)進針法，穿刺針到達前鋸肌深部和肋間肌或肋骨淺部時注入局麻藥，此處為肋間神經(jīng)外側(cè)皮支剛穿出肋間外肌的部位[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，20 ml局麻藥可擴散到4個肋間水平，而40 ml局麻藥可擴散到4～7個肋間水平，在第3肋水平注射時可擴散到腋窩和第1、2肋節(jié)段[13]。

1.2.3 改良的前鋸肌平面阻滯 改良SAPB由Sanjit[14]在2016年提出，患者取側(cè)臥位，首先將超聲探頭斜放在第2肋，向下外側(cè)移動探頭計數(shù)肋骨至腋后線第6肋水平，識別背闊肌和前鋸肌，采用平面內(nèi)進針法，當(dāng)穿刺針到達背闊肌與前鋸肌之間，回抽無血、氣后先注射2 ml生理鹽水觀察平面擴散情況并確定針尖位置，然后注入局麻藥20 ml，此處穿刺應(yīng)注意避免損傷胸背動脈。

以上三種前鋸肌平面阻滯方法各有利弊：有學(xué)者認(rèn)為，淺層SAPB作用時間可持續(xù)12 h，DSAPB僅持續(xù)6 h[6]；而另一項研究發(fā)現(xiàn)，對乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(post mastectomy pain syndrome，PMPS)患者行DSAPB比SSAPB更有效；而改良的SAPB可更好地阻滯胸背神經(jīng)[15]。

1.3 藥物濃度和容量 Michiaki[16]將SSAPB用于乳腺癌手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用0.375%羅哌卡因40 ml組比20 ml組阻滯范圍更廣，在首次補救鎮(zhèn)痛時間、不良反應(yīng)和并發(fā)癥上無差異。Jianping[17]對乳房手術(shù)患者行DSAPB，發(fā)現(xiàn)阻滯節(jié)段隨容量增加而增加，鎮(zhèn)痛方面20 ml和30 ml組鎮(zhèn)痛效果相近，均優(yōu)于10 ml組。我們認(rèn)為DSAPB用于乳腺手術(shù)20 ml局麻藥組更有優(yōu)勢。一項研究表明，SAPB阻滯范圍與藥物容量成正比，40 ml容量比20 ml擴散面積加倍，且更易向前胸壁及頭尾側(cè)擴散。在第3肋水平注射時可擴散至腋窩[13]。

Kejian[18]在超聲引導(dǎo)下使用不同濃度羅哌卡因?qū)?0例乳腺手術(shù)患者行SAPB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.5%和0.75%羅哌卡因組比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均優(yōu)于0.375%羅哌卡因組，而且較高濃度的羅哌卡因SAPB阻滯時間延長，證明大容量、高濃度局麻藥可使SAPB阻滯范圍增加、時間延長，但最佳藥物濃度和容量仍需更多大樣本、多中心研究來證實。同時需注意局麻藥使用極量，防止藥物中毒以提高安全性。

2 在胸部疼痛的應(yīng)用

2.1 乳腺手術(shù) Didier[19]對4例乳房切除術(shù)后PMPS患者實施超聲引導(dǎo)下SSAPB治療，3例治療后疼痛充分緩解。Qian等[20]對198例18～65歲接受乳腺癌改良根治術(shù)患者進行分析，結(jié)果表明術(shù)前行SAPB可顯著降低術(shù)后急性疼痛評分及術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率。Jianping[17]在超聲引導(dǎo)下為60例乳腺癌手術(shù)患者行不同藥物容量DSAPB，鎮(zhèn)痛效果滿意，并認(rèn)為注射0.5%羅哌卡因的20 ml是最佳劑量。Sanjit[14]將改良SAPB(腋后線第6肋間水平)用于行背闊肌皮瓣乳房重建手術(shù)的患者也得到了良好效果。Jajur和Manickam[21]報道1例70歲老年女性因乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且合并主動脈瓣置換及冠脈搭橋術(shù)后嚴(yán)重肺部疾病的患者，采取腋中線第3肋水平實施SSAPB(1%利多卡因10 ml與0.75%羅哌卡因10 ml混合液)取得滿意麻醉鎮(zhèn)痛效果并成功完成手術(shù)。表明超聲引導(dǎo)下SAPB用于乳腺手術(shù)患者，不但鎮(zhèn)痛效果顯著，還可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起的并發(fā)癥，特別對合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的危重患者安全有效。

2.2 開胸及胸腔鏡手術(shù) 有學(xué)者進行了一項對超聲引導(dǎo)下SAPB應(yīng)用于心胸手術(shù)的回顧性分析，通過檢索多個數(shù)據(jù)庫分析了51項相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單次SAPB可有效降低心胸外科和胸部創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評分和止痛藥物使用量，其作用時間為6～12h，長于肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，ICNB)的時間，但較胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)作用時間短[22]。持續(xù)留置導(dǎo)管可延長阻滯時間，鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯(thoracic epidural block，TEA)相當(dāng)，且血流動力學(xué)波動和并發(fā)癥發(fā)生率更小。Patel等[23]比較了50例開胸肺部手術(shù)患者，隨機分為2組分別行TPVB和連續(xù)置管SAPB，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后靜息及運動疼痛評分、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率基本一致，但超聲引導(dǎo)下SAPB操作簡單易行，對于使用抗凝藥或肥胖患者，TEA、TPVB穿刺禁忌或困難時，SAPB效果良好且安全性高。Ciara 等[24]的一項研究對腔鏡輔助胸外科手術(shù)患者行連續(xù)置管TPVB和連續(xù)置管SAPB進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組疼痛評分、阿片類藥物不良反應(yīng)、住院時間和患者滿意度方面無差異，但連續(xù)置管SAPB對患者意識狀態(tài)、呼吸循環(huán)影響更小，對于高?；颊逽APB同樣安全有效，值得更大范圍的臨床研究和推廣。

2.3 肋骨骨折 肋骨骨折患者因骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛可導(dǎo)致患者肋骨移動受限、潮氣量減小、咳嗽不充分，致肺不張和黏液清除異常[25，26]。Wca[26]報道1例高處墜落傷致多發(fā)肋骨骨折患者，超聲引導(dǎo)下在第4～5肋間腋中線注射0.25%羅哌卡因40 ml行SSAPB并置管，給予0.2%布比卡因10 ml/h至術(shù)后第4天?；颊咴赟APB置管后呼吸疼痛明顯緩解，疼痛評分由7分降至0分。Cristiano[27]報道了1例肋骨骨折行DSAPB并置管患者，取仰臥位，超聲引導(dǎo)下在第4肋水平采用平面內(nèi)進針法，0.375%左旋布比卡30 ml行DSAPB并向頭側(cè)置入導(dǎo)管，并連續(xù)泵注0.125%左旋布比卡因5 ml/h。15 min后，針刺試驗觀察到T2-T8出現(xiàn)麻醉感覺，隨后在第4肋處行胸腔閉式引流呼吸癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛緩解；10 d后停用局麻藥，未使用非甾體類或阿片類鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果良好。

肋骨骨折患者發(fā)生肺炎、呼吸衰竭和死亡的風(fēng)險增加，病死率為4%～20%。使用阿片類藥物治療此類疼痛，尤其在老年人群中，可導(dǎo)致譫妄和呼吸抑制。TEA和TPVB鎮(zhèn)痛效果確切，但需患者取坐位、側(cè)臥或俯臥位，操作不便且可能會因體位變動給患者帶來二次傷害。超聲引導(dǎo)SAPB可用于仰臥位患者，且不受限于肥胖和使用抗凝劑，操作簡單、快捷，可作為肋骨骨折鎮(zhèn)痛的良好選擇。

2.4 胸部燒傷 Nagdev[28]為1例72歲前胸壁局部深度燒傷男性患者在超聲引導(dǎo)下行第3肋水平雙側(cè)SSAPB，每側(cè)注射1%羅哌卡因+1%利多卡因+腎上腺素的混合液15 ml，5 min后疼痛緩解，20 min后可舒適入睡，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間達15～18 h，并且靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量較少。

2.5 帶狀皰疹 有學(xué)者報道了1例男性66歲合并高血壓、高脂血癥的帶狀皰疹患者，急診室用傳統(tǒng)止痛方法無效，選擇行超聲引導(dǎo)下SSAPB，患者疼痛評分在20 min內(nèi)從10分降至2分，鎮(zhèn)痛效果良好且未再復(fù)合其他治療[29]。Lin等[30]報告了1例合并糖尿病和高血壓的78歲女性帶狀皰疹患者，在T5-T8皮節(jié)分布區(qū)的外側(cè)胸部疼痛劇烈，疼痛評分10分，超聲引導(dǎo)下采用0.5%布比卡因與60 mg甲潑尼龍混合液20 ml行SSAPB后，疼痛明顯緩解，未用其他止痛藥。出院后，繼續(xù)服用加巴噴丁100 mg,3次/d，未再復(fù)診。

3 展 望

胸部疼痛是疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等給患者帶來的嚴(yán)重危害，可導(dǎo)致患者呼吸、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和慢性疼痛的發(fā)生，增加康復(fù)周期和醫(yī)療費用。目前，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)發(fā)展日益成熟，良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛更多的被臨床醫(yī)師重視。這些理念延伸到急診室，使得患者在入院后即得到良好的疼痛控制，減少了并發(fā)癥，提高了患者的臨床獲益。超聲等可視化技術(shù)不斷進步，使得SAPB等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)更加簡單易行、學(xué)習(xí)曲線短且并發(fā)癥少，在患者胸部疼痛的管理中具有較大應(yīng)用價值。超聲引導(dǎo)下SAPB的最佳入路、藥物濃度、容量選擇、鎮(zhèn)痛效果評價及潛在并發(fā)癥分析仍需更多大樣本前瞻性隨機對照研究。