李 冀 ，王 田，付 強(qiáng)，胡曉陽，殷 越

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.教育部北藥基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150040）

消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的病癥。李冀教授提出靈活運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法，以“益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎”為原則治療消渴，療效顯著。

1 “益氣養(yǎng)陰”治療消渴歷史溯源

從氣陰論治消渴歷史較為悠久，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于消渴的癥狀有明確記載；漢·張仲景較早提出益氣養(yǎng)陰法；隋·巢元方提出服用五石散致腎燥陰虛之消渴，唐·孫思邈《備急千金要方·消渴》強(qiáng)調(diào)在治療消渴中使用益氣養(yǎng)陰清熱藥物；金元時(shí)期，劉完素等形成了以養(yǎng)陰為主的思想體系；明·趙獻(xiàn)可等認(rèn)為治療消渴應(yīng)重視滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)顧護(hù)脾胃之氣；清·程鐘齡創(chuàng)立的益氣養(yǎng)陰法之代表方為后世所認(rèn)可。近代名醫(yī)張錫純創(chuàng)立以益氣養(yǎng)陰為主之玉液湯、滋膵飲等，為后世醫(yī)家從益氣養(yǎng)陰論治消渴提供了更加堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)及治療思路。

2 從“氣”與“陰”論治消渴

《素問》指出：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變。”強(qiáng)調(diào)萬物本原之氣是基于“氣化”概念，是人體生命外部所呈現(xiàn)的動(dòng)態(tài)功能。藏象是氣化的結(jié)果與表現(xiàn)，其存在于氣的動(dòng)態(tài)功能層面，并且起到溝通各藏象內(nèi)外的作用[1]。氣的升降出入及氣化功能正常，維持精血津液的運(yùn)行、代謝。臟腑之氣充沛，可維持正常人體生命活動(dòng)。

然“百病皆生于氣”。《讀醫(yī)隨筆》指出，“內(nèi)傷之病，多于升降，以升降主里也；外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病極，則亦累及出入矣;出入之病極，也累及升降矣”[2]。強(qiáng)調(diào)疾病的產(chǎn)生與氣的升降出入動(dòng)態(tài)功能密切相關(guān)，飲食起居等因素使臟腑之氣機(jī)不暢，氣化失調(diào)，三焦通調(diào)精血津液功能失司，不能濡潤(rùn)諸臟維持生理機(jī)能，使臟腑陰陽失去平衡，而致消渴形成[3]。同時(shí)，因氣的運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，又加重阻礙臟腑之氣的運(yùn)化功能，尤以脾腎之氣為重，使消渴產(chǎn)生諸多變生之癥。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出，“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。強(qiáng)調(diào)陰陽是宇宙萬物的運(yùn)動(dòng)變化的根源。氣的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)亦可分陰陽，氣機(jī)的“升、出”為陽，“降、入”為陰。病因中，六淫屬陽邪，飲食居處、情志失調(diào)屬陰邪；臟腑中，心肺居膈上為陽，肝脾腎居膈下為陰[4]。消渴多因感受陰邪，阻遏氣的“升、出”運(yùn)動(dòng)，從而傷及臟腑之陰，產(chǎn)生屬陰的癥狀。

另外，《靈樞·本神》指出，“傷則失守而陰虛，陰虛則無氣”。強(qiáng)調(diào)氣與陰可互生互化，陰傷則臟腑生化乏源，更傷其氣，氣傷則氣化不能，臟腑虛弱，水谷精微不能充分利用，使陰更虧，而產(chǎn)生趨向“降、入”的消瘦，消谷善饑，口渴，多食，多飲，多尿等屬陰癥狀[5-6]。

李冀運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法，基于脾為后天之本，堅(jiān)持以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，氣機(jī)的調(diào)暢重在益脾，脾胃之氣機(jī)調(diào)暢，水谷得以運(yùn)化，陰津布散全身，解消渴之機(jī)。同時(shí)兼顧他癥及并發(fā)癥，隨證變化應(yīng)用生津止渴、活血、祛瘀、化痰、解毒等治法，體現(xiàn)出“方之用，變也”之論于臨床應(yīng)用之效。

3 病案舉例

3.1 案例1 李某某，男，59歲。2015年4月26日初診。消渴10 余年，近期空腹血糖14.64 mmol/L，現(xiàn)盜汗，腰膝酸軟，乏力，心煩易怒，大便正常，舌淡紅，脈弦細(xì)。診斷：消渴之氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，生津止渴。處方：黃芪20 g，山藥20 g，山茱萸20 g，五味子15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，烏梅15 g，牡丹皮15 g，黨參25 g。7 劑，水煎服，150 mL，日2次溫服。

2015 年5 月19 日二診：服上藥后，空腹血糖下降，盜汗、乏力，腰膝酸軟緩解，現(xiàn)腳趾有刺痛感，偶心煩，大便正常，夜尿，舌有齒痕，脈弦滑細(xì)。處方：黃芪20 g，山藥15 g，人參15 g，芡實(shí)15 g，烏梅15 g，白芍15 g，山茱萸20 g，五味子15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，枸杞子20 g。14 劑，水煎服，150 mL，日2 次溫服。

按：該患者陰虛日久內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽入里，內(nèi)熱加重，肌表不固，津液外泄，發(fā)為盜汗；陰虛肝血不足，肝失調(diào)達(dá)，故心煩易怒；腎陰虧虛，腰膝失于濡養(yǎng)，則腰膝酸軟；消渴日久，脾虛氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)肢體肌肉，則肢體乏力；然久病脾腎陰虛，津液不布，則消渴“三多一少”之癥不顯，舌淡紅，脈弦細(xì)亦可見于此證。

《素問》載：“數(shù)言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥”“治之以蘭，除陳氣也?！币虼酥赜命h參25 g，補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。黃芪補(bǔ)中益氣，健脾生津；山藥、山茱萸補(bǔ)益肝腎。三者與黨參相伍氣陰兼顧，脾腎同補(bǔ)。五味子性酸收，大能封固腎關(guān)，與烏梅共奏收斂固澀，生津止渴之效；枸杞子補(bǔ)腎陰，益精血，配伍山茱萸補(bǔ)腎益精養(yǎng)血。生地黃涼血滋陰、養(yǎng)陰益胃、清心潤(rùn)肺，牡丹皮與生地黃、麥冬配伍，有生津潤(rùn)燥、清心除煩之效。

該方補(bǔ)脾以氣為主，益腎法取“三補(bǔ)”之旨，彰顯先后天同補(bǔ)，肺脾腎同量，益氣滋陰，生津止渴之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，該方中人參、黃芪、山藥、山茱萸等皆有改善血糖水平及胰島素抵抗之效[7-11]。

二診患者血糖下降，盜汗、乏力、腰膝酸軟癥狀均有緩解，現(xiàn)腳趾有刺痛感，多為消渴日久，耗傷精血，氣血虧虛，肢體肌肉不得濡養(yǎng)所致；陰虛致內(nèi)熱減輕，故偶心煩；消渴日久，腎氣不固則夜尿，脾虛濕盛則舌有齒痕，脈弦滑細(xì)。原方黨參易人參，去牡丹皮，山藥減至15 g，加芡實(shí)、白芍各15 g，枸杞子加至20 g。方中枸杞子、人參、黃芪配伍，補(bǔ)益脾腎，甘溫除熱；山藥、芡實(shí)補(bǔ)腎固精縮尿。五味子、烏梅生津止渴，麥冬、生地黃、白芍養(yǎng)陰血生津。

通過兩診的辨治，患者服藥后血糖和不適癥狀逐漸改善，以益氣養(yǎng)陰為大法治療消渴，兼以生津止渴之法，方隨癥變，體現(xiàn)出“方無至方，方以效論”治療原則。

3.2 案例2 常某某，男，54 歲。2015 年3 月24 日初診。消渴3 年，口服二甲雙胍，空腹血糖8.2 mmol/L，有高脂血癥病史?，F(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)悶痛，乏力，口干，口臭，眼干澀，大便時(shí)溏時(shí)秘，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。診斷：消渴之氣陰兩虛兼痰瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)陰生津。處方：人參15 g，黃芪20 g，枳實(shí)15 g，薤白15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，五味子15 g，茯苓15 g，黃精15 g，麥冬15 g，烏梅15 g。21 劑，水煎，150 mL，日2 次溫服。

2015 年4 月21 日二診：口干、口渴、乏力等好轉(zhuǎn)，現(xiàn)溲黃有異味，活動(dòng)后胸悶，舌暗紅，脈沉弦細(xì)。處方：白參15 g，黃芪20 g，丹參15 g，三七15 g，柴胡15 g，枳殼15 g，郁金15 g，延胡索15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，麥冬15 g，生地黃15 g。7 劑，水煎150 mL，日2 次溫服。

2015 年5 月5 日三診：諸證明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方7 劑，水煎150 mL，日2 次溫服。

按：消渴為燥熱偏勝，陰津虧耗，日久損傷氣陰，氣虧則血液運(yùn)行乏力，陰津少則血脈不充，致血液瘀滯流行不暢，不通則痛；痰濁壅盛，瘀滯于中，血脈不暢，均為瘀血阻滯消渴之病機(jī)。本患?xì)怅巸蓚旨嫜胁粫?，阻滯于胸，胸陽不振。即“陽微陰弦，胸痹而痛”。又兼痰濁壅盛，瘀滯血脈，則心前區(qū)悶痛。氣虛血瘀，血行不暢，氣血無以濡養(yǎng)肢體筋脈，則乏力；陰虛津少，血瘀津液不布，不能上濡，則口干、眼干澀癥狀明顯；胃腸燥熱，脾土虛弱，陰津虧少，則口臭、大便時(shí)溏時(shí)秘；舌暗紅少苔，脈弦細(xì)為氣虛瘀血證之象?！稖夭l辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！?/p>

初診用黃芪、人參補(bǔ)氣生津止渴；丹參、當(dāng)歸活血祛瘀止痛。枳實(shí)、薤白行氣化痰，通陽散結(jié)，使氣行血暢；茯苓補(bǔ)虛勞，健脾利濕；黃精、麥冬養(yǎng)陰生津止渴；五味子、烏梅收斂生津以止渴。諸藥合用，共奏益氣活血，養(yǎng)陰生津之效。

二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)后胸悶，溲黃異味，舌暗紅，脈沉弦細(xì)，或?yàn)闅馓撗?，陰虛?nèi)熱之象。即用黃芪、山藥、人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，增強(qiáng)補(bǔ)氣之力。丹參、郁金、三七、延胡索4 藥配伍散胸中瘀血之痛。伍以疏肝理氣之柴胡，可使瘀血去，新血生；枳殼行氣開胸，使諸藥補(bǔ)而不滯，可謂法取“血府逐瘀”之暢調(diào)胸中氣機(jī)之意。山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀；麥冬、生地黃配伍甘苦養(yǎng)陰以生津，補(bǔ)益肺腎以清熱。

三診諸癥均好轉(zhuǎn)，仍宜益氣活血，疏肝養(yǎng)陰，守方調(diào)治。

4 小結(jié)

綜上所述，歷代對(duì)益氣養(yǎng)陰治療消渴經(jīng)歷了從一個(gè)辨證思路到實(shí)踐運(yùn)用、形成理論并為后世所稱道而沿用至今的過程。在此基礎(chǔ)上，李冀提出要結(jié)合實(shí)際，靈活運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰法”治療各類消渴?，F(xiàn)今，消渴病之“三多一少”典型癥狀已少見，但仍以燥熱傷津日久，傷及脾腎，致氣陰兩虛為著。消渴初期若及早治療，則癥狀改善明顯，或可延緩并發(fā)癥之發(fā)生。同時(shí)，要堅(jiān)持謹(jǐn)遵臨證應(yīng)方隨證變，依法配伍，且應(yīng)囑患者相關(guān)飲食宜忌，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，調(diào)暢情志，方能獲效良久。