基于“衛(wèi)氣失?！闭撝螁渭冃苑逝值尼槾趟悸?/h1>
2023-04-06 10:25:08洪玉穎王新茹韓冠雄張佳佳
安徽中醫(yī)藥大學學報 2023年1期
洪玉穎，白 鵬，潘 婷，王新茹，韓冠雄，馬 莉，張佳佳
(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科，北京 100007)
單純性肥胖是一種脂肪在軀體內超幅堆積或分布失調的慢性代謝癥群，其特點是非內分泌及代謝因素誘發(fā)[1]。截至2015年，全球范圍內共有6.037億成年人(≥20歲)患有肥胖，總體發(fā)病率為12.0%[2]，其中單純性肥胖占總人群的95%[3]。世界衛(wèi)生組織指出，肥胖已成為全球性的健康問題[2]。肥胖在影響美觀及生活質量的同時，還容易誘發(fā)臨床各類疾病，如心腦血管、消化系統(tǒng)疾病，骨性關節(jié)炎等，危害健康[4]。
中醫(yī)學中亦不乏對本病的描述：《靈樞·逆順肥瘦》論及“肥人，廣肩腋項”，《靈樞·陰陽二十五人》描述“肥而澤或不澤者”形體具有“大腹”“多肉”等特點。而《靈樞·衛(wèi)氣失?！窂男l(wèi)氣積于胸腹部展開，進而將肥胖分為“脂”“膏”“肉”3種：“膏人者縱腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者雖脂不能大”，這提示肥胖的形成與衛(wèi)氣失常有關，衛(wèi)氣“肥腠理”的作用與本病密不可分，針刺通過調衛(wèi)氣治療本病獨具特點，尤其對于僅表現為某一部位肥胖的患者，可通過針刺局部直達病所，重塑體型[5]。筆者基于《黃帝內經》“衛(wèi)氣失?！崩碚?，探討單純性肥胖與衛(wèi)氣失常病機的聯系及從衛(wèi)論治本病的針刺思路。
1 衛(wèi)氣理論闡述
1.1 衛(wèi)氣源于脾胃之氣 衛(wèi)氣由脾胃運化的水谷精微轉化而成，其性悍、重濁。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……五藏六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)?！睜I、衛(wèi)均是以水谷為物質基礎，通過脾胃氣化生成。故脾胃是營衛(wèi)生化之本，脾胃之氣是影響衛(wèi)氣生成的關鍵。
1.2 氣街為衛(wèi)氣運行的路徑 氣街是經氣縱橫匯通的共同道路，作為脈外的“氣之徑路”，是運行衛(wèi)氣的重要通道[6]，是頭、胸、腹、脛四部之氣運行布散的路徑?！饵S帝內經》中記載的衛(wèi)氣運行模式有3種：一者伴脈而行，“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；二者散在而行，衛(wèi)氣散布全身，對全身各處起到溫煦、澆灌作用；三者為晝行于陽，行于手足三陽經，夜行于陰，行于臟腑，各二十五周?！鹅`樞·脹論》亦云：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨……五谷乃化?！鄙⒃诙械男l(wèi)氣以氣街為路徑氤氳彌散，“熏于肓膜，散于胸腹”，以溫煦臟腑；在外循皮膚之中、分肉之間，上下內外無所不至，以“溫分肉，肥腠理”。《靈樞·動輸》以“四街者，氣之徑路也，故絡絕則徑通”來解釋營衛(wèi)運行阻滯時氣血循行維持的機制?！敖j”指衛(wèi)氣運行之處，“徑”指氣街。由此可見，營衛(wèi)阻滯時，四街仍會保持通暢，發(fā)揮其代償作用[7]。
1.3 衛(wèi)氣溫充腠理產生脂肪 人體內所含有的脂肪分布依賴于衛(wèi)氣“溫分肉，肥腠理”功能的發(fā)揮?！半砝怼薄胺秩狻痹缭凇饵S帝內經》中就有提及，如《素問·刺要論》之“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者”，《素問·瘧論》之“風寒舍于皮膚之內，分肉之間而發(fā)”?，F代學者[8-9]認為，腠理、分肉相當于西醫(yī)解剖學中的其內充滿結締組織的間隙，脂肪是結締組織重要組成部分。由此可見，衛(wèi)氣澆灌溫充分肉腠理產生脂肪。飲食入口，經脾胃受納腐熟轉化，水谷精微化生為營衛(wèi)之氣。其中，衛(wèi)氣走氣絡，剽疾滑利，布散充養(yǎng)周身，“衛(wèi)氣和則分肉解利”。倘若衛(wèi)氣失常則使“分肉”不暢通，衛(wèi)氣運行受阻而聚于局部，溫充填塞使局部間隙脂滿為患，發(fā)為肥胖。
從解剖生理角度來看，體脂大多分布在皮下層、網膜、系膜、內臟臟器周圍等處，與衛(wèi)氣分布一致[10]。衛(wèi)氣可根據機體需求，以膏脂形式儲存于腠理、經脈，內滲于骨空、腦髓，在機體生命過程中發(fā)揮著調節(jié)能量代謝、促進機體生長發(fā)育的職能[11]。
2 衛(wèi)氣失常與單純性肥胖的病機聯系
衛(wèi)氣失常，溫充失度，膏脂橫溢是單純性肥胖的核心病機[12]。單純性肥胖患者早期階段大多脾胃功能亢進，衛(wèi)氣偏盛，此時患者多身體壯實，精神狀態(tài)良好，形盛氣盛，即“肉人”，多為實證。長期過食，脾胃運化負擔加重，運化功能逐漸減弱，衛(wèi)氣產生不足且長期郁滯不暢進而影響到全身氣機，患者雖形體充實，衛(wèi)氣卻滯于內，而成“膏人”“脂人”，多為虛中夾實證。
2.1 衛(wèi)氣偏盛是肥胖的始動因素 《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也?！逼确矢屎裎痘蝮w強能食、多頻次過量進食，脾胃運化增多，衛(wèi)氣產生增加。偏盛的衛(wèi)氣停留于分肉之間，過度溫充則產生多余脂肪，多余的膏脂在體表及體內進行堆積，發(fā)為肥胖。
2.2 衛(wèi)氣虛滯是肥胖的延續(xù)因素 “谷非營衛(wèi)不能化”，衛(wèi)以陽為用，主溫煦，司開闔，助水谷蒸化腐熟，推動布散，能生清氣化濁氣，輸送糟粕?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行……水不沾流，走于腸間?！奔葱l(wèi)氣運行不利導致水液代謝異常，不能化津液。衛(wèi)氣布散臟腑，發(fā)揮推動鼓舞氣化之用。人體攝入飲食、消化水谷、輸布水液、排便泄?jié)?、四肢運動皆賴于衛(wèi)氣。衛(wèi)氣分布運行有序則分肉路徑暢通，水谷精微流通順暢。
肥胖日久者，過食肥甘厚味傷及脾胃，運化不健，推動鼓舞功能減弱，且衛(wèi)氣生成減少，更有痰濕膏脂留滯于分肉之間致使通路愈發(fā)滯澀，日積月累，逐漸形成縱腹垂腴、廣肩腋項的肥胖體態(tài)?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“其血黑以濁，其氣澀以遲?！逼渲小昂凇薄皾帷奔答觥⒅x。衛(wèi)氣虛滯既是肥胖的病理表現又是肥胖持續(xù)進展的關鍵因素。
3 基于“衛(wèi)氣失常”的單純性肥胖針刺思路
《子午流注針經》：“凡刺之道，須衛(wèi)氣所在?！贬槾棠軌蚣ぐl(fā)衛(wèi)氣治療作用。肥胖與衛(wèi)氣密切相關，在肥胖早期，偏盛的衛(wèi)氣過度溫充，膏脂沉積，日久壅滯氣機，運行受阻，代謝障礙，加之運化負擔過重導致脾胃功能減弱，衛(wèi)氣虛滯而成肥胖。故臨床中可以從衛(wèi)氣的生成和運行兩個角度進行針刺調治。
3.1 清瀉陽明，使衛(wèi)氣不盛 陽明經與衛(wèi)氣關系密切。首先，陽明是衛(wèi)氣化生之源。經絡上，胃歸屬陽明經，《脾胃論·飲食勞倦論》指出衛(wèi)氣為“胃氣之別稱也”。飲食失節(jié)之人中焦熱盛，腐化水谷功能亢進，常腹不知滿，大量攝入肥甘厚味導致衛(wèi)氣產生過盛，因此衛(wèi)氣生成過度的病證可以從陽明論治。其次，陽明是營衛(wèi)運行的樞紐?！夺樉募滓医洝I衛(wèi)三焦第十一》載：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦，上焦出胃口并咽……還注手陽明，上至舌，下注足陽明?！闭f明手足陽明經為衛(wèi)氣運行的重要樞紐，選用陽明經穴可糾正衛(wèi)氣偏盛的狀態(tài)。
治療時常以清瀉陽明為主，多選取手足陽明經的腧穴，如內庭、曲池、足三里、豐隆、上巨虛。內庭為足陽明胃經滎穴，清陽明經之積熱，減輕消谷善饑癥狀。曲池、足三里為陽明經合穴，二者相配可糾正過盛之衛(wèi)氣。豐隆分利水濕，蠲化郁濁，以助經脈運行暢達。萬文蓉等[13]采用“健脾降脂方”即針刺內庭、公孫、足三里、中脘、豐隆五穴治療單純性肥胖，療效明顯優(yōu)于單純針刺臍周八穴。現代研究[14]表明，電針豐隆可以降低血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，并可通過激活Janus激酶2/信號轉導和轉錄激活子3/鋅指蛋白36信號通路，調節(jié)人體脂代謝。通過針刺調理陽明，使衛(wèi)氣不致偏亢，膏脂不致過積。
3.2 除陳生新，使衛(wèi)氣不滯 肥胖日久，衛(wèi)氣逐漸虛滯不行。氣街是頭、胸、腹、脛四部之氣運行布散的路徑，是運行衛(wèi)氣的重要通道。衛(wèi)氣通過腧穴和經脈與氣街建立聯系[15]，因此，調理衛(wèi)氣運行可通過針刺經絡腧穴調節(jié)氣街以及針刺恢復脾胃臟腑功能來實現。
3.2.1 依氣街選穴為主，充分發(fā)揮氣街調節(jié)作用 治療由于經絡之氣不暢或壅滯所致的疾病，首先要疏通相應氣街所在的頭、胸、腹、脛部位的衛(wèi)氣，發(fā)揮其代償功能[7]。
相關研究[16]表明，亞洲國家人口肥胖的多為腹型肥胖，以腰圍超標為早期癥狀。針對此類肥胖患者，尤應注重調節(jié)腹部氣街?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“請言氣街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者?！本唧w常選取帶脈上的腧穴和腰部的腧穴，如帶脈、天樞、大橫、肓俞以及位于帶脈上方的中脘、下脘和位于帶脈下方的氣海、關元，還有腰部的腎俞、大腸俞。金伯華[17]運用排針圍刺法治療腹型單純性肥胖，療效顯著。艾炳蔚[18]選取膀胱經第一側線的腧穴進行排刺，同時配合灸法、電針、拔罐、走罐、刮痧等治療手段，重新建立代謝平衡。俞募配穴法以氣街理論為基礎，是臨床重要配穴方法。王聰等[19]選取腎、肝、脾、胃經、大腸經的俞募穴進行針灸，前后相通，加強腧穴之間協同作用，調節(jié)臟腑陰陽失調，可有效改善患者體質量指數、腰圍、腰臀比水平。
同理，“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧……氣在脛者，止于氣街，與承山踝上以下”。頭面部肥胖患者常選取百會、顴髎、頰車、下關等腧穴，疏調頭面部氣街。胸背部肥胖患者常選取肺俞、心俞、肝俞、膻中等腧穴；下肢肥胖患者常針刺梁丘、陰市、伏兔、承山或局部排刺。通過頭、胸、腹、脛四部取穴，疏通氣街氣血，發(fā)揮代償功能，繼而發(fā)揮氣街的調節(jié)作用。氣街橫向聯結十二經脈、奇經八脈，可交通臟腑之氣，灌注諸經；內外聯系臟腑，調節(jié)陰陽[20]。在氣街范圍內選取腧穴，充分發(fā)揮氣街“絡絕則徑通”的代償調節(jié)作用，去菀除陳，開通經脈，令自“氣街”而還的經氣重行于“大絡”之中，使氣行不滯，減緩肥胖的進程。
同時，由于患者脾胃負擔過重，功能減弱，新生衛(wèi)氣虛少，選穴時還需配合脾胃原穴及背俞穴，激發(fā)臟腑精氣恢復運化。
3.2.2 分刺法進行多向透刺，消局部之滯 “分刺法”是調衛(wèi)氣的針刺方法[21]。其法“刺分肉之間也”，強調“無中其經，無傷其絡”。目的在于重新調動衛(wèi)氣于“分肉之間”，恢復衛(wèi)氣的正常循行。臨床上當以多向深刺為指導，多采用合谷刺，刺其分肉，促進衛(wèi)氣運行[9, 22]。合谷刺又名“雞足刺”，因其針刺多向形如雞足得名。
就單純性肥胖而言，脂肪堆積局部就是衛(wèi)氣偏盛、局部壅滯之處，應當是針刺所在?；颊吒嘀瑢虞^厚，故針刺時多選用較長的針具深刺。施針之前應視患者肥瘦程度預估脂肪厚度，衡量其進針深度，避免傷及臟腑經脈。當針具穿入膏脂層時，可疏通因氣行不暢所化、所積之脂。
《針灸大成》云：“凡欲行陽，淺臥下針，循而捫之令舒緩，彈而努之令氣隆盛，而后轉針，其氣自張布矣，以陽部主動故也?！睆娬{臥針于皮下取衛(wèi)分，通過彈、努等手法使經氣積聚，而后轉針增大刺激量。因此，將針以15°～45°角度快速斜刺或平刺，通過手法得氣后，將針退至皮下脂肪層淺表處，在淺、中、深3層病癥反應點“轉針”，每層行雞足針法，共3層9個方向擴大刺激面積，臨床中也可加用電針增大刺激量?，F代研究[23]表明，局部的針刺信號通過感覺神經傳入，經脊髓及延髓腹外側區(qū)和藍斑整合后可以輸出為交感神經信號，直接調節(jié)脂肪組織內交感神經系統(tǒng)的功能，以促進脂肪組織的分解。沈克艱等[24]采用腹部盤針刺法治療腹型肥胖多囊卵巢綜合征患者，增強刺激量，與多向透刺的效果相似，患者體質量明顯下降。
4 小結
針刺治療肥胖應從衛(wèi)氣的生成和運行入手，此為調理衛(wèi)氣功能的關鍵。就生成而言，衛(wèi)氣源于脾胃生化，通過清瀉陽明糾正衛(wèi)氣偏盛狀態(tài)。就運行而言，氣街是衛(wèi)氣在外彌散運行的主干道，當衛(wèi)氣運行受阻時可通過針刺氣街橫向溝通，保障其生理功能；同時，通過針刺臟腑原穴、背俞穴恢復其功能。臨床上，脂肪肥厚局部常采用分刺法，選取較長針具多向深刺，針至病所，以求消膏減脂，促進運化。
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單純性肥胖是一種脂肪在軀體內超幅堆積或分布失調的慢性代謝癥群，其特點是非內分泌及代謝因素誘發(fā)[1]。截至2015年，全球范圍內共有6.037億成年人(≥20歲)患有肥胖，總體發(fā)病率為12.0%[2]，其中單純性肥胖占總人群的95%[3]。世界衛(wèi)生組織指出，肥胖已成為全球性的健康問題[2]。肥胖在影響美觀及生活質量的同時，還容易誘發(fā)臨床各類疾病，如心腦血管、消化系統(tǒng)疾病，骨性關節(jié)炎等，危害健康[4]。
中醫(yī)學中亦不乏對本病的描述：《靈樞·逆順肥瘦》論及“肥人，廣肩腋項”，《靈樞·陰陽二十五人》描述“肥而澤或不澤者”形體具有“大腹”“多肉”等特點。而《靈樞·衛(wèi)氣失?！窂男l(wèi)氣積于胸腹部展開，進而將肥胖分為“脂”“膏”“肉”3種：“膏人者縱腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者雖脂不能大”，這提示肥胖的形成與衛(wèi)氣失常有關，衛(wèi)氣“肥腠理”的作用與本病密不可分，針刺通過調衛(wèi)氣治療本病獨具特點，尤其對于僅表現為某一部位肥胖的患者，可通過針刺局部直達病所，重塑體型[5]。筆者基于《黃帝內經》“衛(wèi)氣失?！崩碚?，探討單純性肥胖與衛(wèi)氣失常病機的聯系及從衛(wèi)論治本病的針刺思路。
1 衛(wèi)氣理論闡述
1.1 衛(wèi)氣源于脾胃之氣 衛(wèi)氣由脾胃運化的水谷精微轉化而成，其性悍、重濁。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……五藏六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)?！睜I、衛(wèi)均是以水谷為物質基礎，通過脾胃氣化生成。故脾胃是營衛(wèi)生化之本，脾胃之氣是影響衛(wèi)氣生成的關鍵。
1.2 氣街為衛(wèi)氣運行的路徑 氣街是經氣縱橫匯通的共同道路，作為脈外的“氣之徑路”，是運行衛(wèi)氣的重要通道[6]，是頭、胸、腹、脛四部之氣運行布散的路徑?！饵S帝內經》中記載的衛(wèi)氣運行模式有3種：一者伴脈而行，“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；二者散在而行，衛(wèi)氣散布全身，對全身各處起到溫煦、澆灌作用；三者為晝行于陽，行于手足三陽經，夜行于陰，行于臟腑，各二十五周?！鹅`樞·脹論》亦云：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨……五谷乃化?！鄙⒃诙械男l(wèi)氣以氣街為路徑氤氳彌散，“熏于肓膜，散于胸腹”，以溫煦臟腑；在外循皮膚之中、分肉之間，上下內外無所不至，以“溫分肉，肥腠理”。《靈樞·動輸》以“四街者，氣之徑路也，故絡絕則徑通”來解釋營衛(wèi)運行阻滯時氣血循行維持的機制?！敖j”指衛(wèi)氣運行之處，“徑”指氣街。由此可見，營衛(wèi)阻滯時，四街仍會保持通暢，發(fā)揮其代償作用[7]。
1.3 衛(wèi)氣溫充腠理產生脂肪 人體內所含有的脂肪分布依賴于衛(wèi)氣“溫分肉，肥腠理”功能的發(fā)揮?！半砝怼薄胺秩狻痹缭凇饵S帝內經》中就有提及，如《素問·刺要論》之“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者”，《素問·瘧論》之“風寒舍于皮膚之內，分肉之間而發(fā)”?，F代學者[8-9]認為，腠理、分肉相當于西醫(yī)解剖學中的其內充滿結締組織的間隙，脂肪是結締組織重要組成部分。由此可見，衛(wèi)氣澆灌溫充分肉腠理產生脂肪。飲食入口，經脾胃受納腐熟轉化，水谷精微化生為營衛(wèi)之氣。其中，衛(wèi)氣走氣絡，剽疾滑利，布散充養(yǎng)周身，“衛(wèi)氣和則分肉解利”。倘若衛(wèi)氣失常則使“分肉”不暢通，衛(wèi)氣運行受阻而聚于局部，溫充填塞使局部間隙脂滿為患，發(fā)為肥胖。
從解剖生理角度來看，體脂大多分布在皮下層、網膜、系膜、內臟臟器周圍等處，與衛(wèi)氣分布一致[10]。衛(wèi)氣可根據機體需求，以膏脂形式儲存于腠理、經脈，內滲于骨空、腦髓，在機體生命過程中發(fā)揮著調節(jié)能量代謝、促進機體生長發(fā)育的職能[11]。
2 衛(wèi)氣失常與單純性肥胖的病機聯系
衛(wèi)氣失常，溫充失度，膏脂橫溢是單純性肥胖的核心病機[12]。單純性肥胖患者早期階段大多脾胃功能亢進，衛(wèi)氣偏盛，此時患者多身體壯實，精神狀態(tài)良好，形盛氣盛，即“肉人”，多為實證。長期過食，脾胃運化負擔加重，運化功能逐漸減弱，衛(wèi)氣產生不足且長期郁滯不暢進而影響到全身氣機，患者雖形體充實，衛(wèi)氣卻滯于內，而成“膏人”“脂人”，多為虛中夾實證。
2.1 衛(wèi)氣偏盛是肥胖的始動因素 《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也?！逼确矢屎裎痘蝮w強能食、多頻次過量進食，脾胃運化增多，衛(wèi)氣產生增加。偏盛的衛(wèi)氣停留于分肉之間，過度溫充則產生多余脂肪，多余的膏脂在體表及體內進行堆積，發(fā)為肥胖。
2.2 衛(wèi)氣虛滯是肥胖的延續(xù)因素 “谷非營衛(wèi)不能化”，衛(wèi)以陽為用，主溫煦，司開闔，助水谷蒸化腐熟，推動布散，能生清氣化濁氣，輸送糟粕?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行……水不沾流，走于腸間?！奔葱l(wèi)氣運行不利導致水液代謝異常，不能化津液。衛(wèi)氣布散臟腑，發(fā)揮推動鼓舞氣化之用。人體攝入飲食、消化水谷、輸布水液、排便泄?jié)?、四肢運動皆賴于衛(wèi)氣。衛(wèi)氣分布運行有序則分肉路徑暢通，水谷精微流通順暢。
肥胖日久者，過食肥甘厚味傷及脾胃，運化不健，推動鼓舞功能減弱，且衛(wèi)氣生成減少，更有痰濕膏脂留滯于分肉之間致使通路愈發(fā)滯澀，日積月累，逐漸形成縱腹垂腴、廣肩腋項的肥胖體態(tài)?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“其血黑以濁，其氣澀以遲?！逼渲小昂凇薄皾帷奔答觥⒅x。衛(wèi)氣虛滯既是肥胖的病理表現又是肥胖持續(xù)進展的關鍵因素。
3 基于“衛(wèi)氣失常”的單純性肥胖針刺思路
《子午流注針經》：“凡刺之道，須衛(wèi)氣所在?！贬槾棠軌蚣ぐl(fā)衛(wèi)氣治療作用。肥胖與衛(wèi)氣密切相關，在肥胖早期，偏盛的衛(wèi)氣過度溫充，膏脂沉積，日久壅滯氣機，運行受阻，代謝障礙，加之運化負擔過重導致脾胃功能減弱，衛(wèi)氣虛滯而成肥胖。故臨床中可以從衛(wèi)氣的生成和運行兩個角度進行針刺調治。
3.1 清瀉陽明，使衛(wèi)氣不盛 陽明經與衛(wèi)氣關系密切。首先，陽明是衛(wèi)氣化生之源。經絡上，胃歸屬陽明經，《脾胃論·飲食勞倦論》指出衛(wèi)氣為“胃氣之別稱也”。飲食失節(jié)之人中焦熱盛，腐化水谷功能亢進，常腹不知滿，大量攝入肥甘厚味導致衛(wèi)氣產生過盛，因此衛(wèi)氣生成過度的病證可以從陽明論治。其次，陽明是營衛(wèi)運行的樞紐?！夺樉募滓医洝I衛(wèi)三焦第十一》載：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦，上焦出胃口并咽……還注手陽明，上至舌，下注足陽明?！闭f明手足陽明經為衛(wèi)氣運行的重要樞紐，選用陽明經穴可糾正衛(wèi)氣偏盛的狀態(tài)。
治療時常以清瀉陽明為主，多選取手足陽明經的腧穴，如內庭、曲池、足三里、豐隆、上巨虛。內庭為足陽明胃經滎穴，清陽明經之積熱，減輕消谷善饑癥狀。曲池、足三里為陽明經合穴，二者相配可糾正過盛之衛(wèi)氣。豐隆分利水濕，蠲化郁濁，以助經脈運行暢達。萬文蓉等[13]采用“健脾降脂方”即針刺內庭、公孫、足三里、中脘、豐隆五穴治療單純性肥胖，療效明顯優(yōu)于單純針刺臍周八穴。現代研究[14]表明，電針豐隆可以降低血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，并可通過激活Janus激酶2/信號轉導和轉錄激活子3/鋅指蛋白36信號通路，調節(jié)人體脂代謝。通過針刺調理陽明，使衛(wèi)氣不致偏亢，膏脂不致過積。
3.2 除陳生新，使衛(wèi)氣不滯 肥胖日久，衛(wèi)氣逐漸虛滯不行。氣街是頭、胸、腹、脛四部之氣運行布散的路徑，是運行衛(wèi)氣的重要通道。衛(wèi)氣通過腧穴和經脈與氣街建立聯系[15]，因此，調理衛(wèi)氣運行可通過針刺經絡腧穴調節(jié)氣街以及針刺恢復脾胃臟腑功能來實現。
3.2.1 依氣街選穴為主，充分發(fā)揮氣街調節(jié)作用 治療由于經絡之氣不暢或壅滯所致的疾病，首先要疏通相應氣街所在的頭、胸、腹、脛部位的衛(wèi)氣，發(fā)揮其代償功能[7]。
相關研究[16]表明，亞洲國家人口肥胖的多為腹型肥胖，以腰圍超標為早期癥狀。針對此類肥胖患者，尤應注重調節(jié)腹部氣街?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“請言氣街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者?！本唧w常選取帶脈上的腧穴和腰部的腧穴，如帶脈、天樞、大橫、肓俞以及位于帶脈上方的中脘、下脘和位于帶脈下方的氣海、關元，還有腰部的腎俞、大腸俞。金伯華[17]運用排針圍刺法治療腹型單純性肥胖，療效顯著。艾炳蔚[18]選取膀胱經第一側線的腧穴進行排刺，同時配合灸法、電針、拔罐、走罐、刮痧等治療手段，重新建立代謝平衡。俞募配穴法以氣街理論為基礎，是臨床重要配穴方法。王聰等[19]選取腎、肝、脾、胃經、大腸經的俞募穴進行針灸，前后相通，加強腧穴之間協同作用，調節(jié)臟腑陰陽失調，可有效改善患者體質量指數、腰圍、腰臀比水平。
同理，“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧……氣在脛者，止于氣街，與承山踝上以下”。頭面部肥胖患者常選取百會、顴髎、頰車、下關等腧穴，疏調頭面部氣街。胸背部肥胖患者常選取肺俞、心俞、肝俞、膻中等腧穴；下肢肥胖患者常針刺梁丘、陰市、伏兔、承山或局部排刺。通過頭、胸、腹、脛四部取穴，疏通氣街氣血，發(fā)揮代償功能，繼而發(fā)揮氣街的調節(jié)作用。氣街橫向聯結十二經脈、奇經八脈，可交通臟腑之氣，灌注諸經；內外聯系臟腑，調節(jié)陰陽[20]。在氣街范圍內選取腧穴，充分發(fā)揮氣街“絡絕則徑通”的代償調節(jié)作用，去菀除陳，開通經脈，令自“氣街”而還的經氣重行于“大絡”之中，使氣行不滯，減緩肥胖的進程。
同時，由于患者脾胃負擔過重，功能減弱，新生衛(wèi)氣虛少，選穴時還需配合脾胃原穴及背俞穴，激發(fā)臟腑精氣恢復運化。
3.2.2 分刺法進行多向透刺，消局部之滯 “分刺法”是調衛(wèi)氣的針刺方法[21]。其法“刺分肉之間也”，強調“無中其經，無傷其絡”。目的在于重新調動衛(wèi)氣于“分肉之間”，恢復衛(wèi)氣的正常循行。臨床上當以多向深刺為指導，多采用合谷刺，刺其分肉，促進衛(wèi)氣運行[9, 22]。合谷刺又名“雞足刺”，因其針刺多向形如雞足得名。
就單純性肥胖而言，脂肪堆積局部就是衛(wèi)氣偏盛、局部壅滯之處，應當是針刺所在?；颊吒嘀瑢虞^厚，故針刺時多選用較長的針具深刺。施針之前應視患者肥瘦程度預估脂肪厚度，衡量其進針深度，避免傷及臟腑經脈。當針具穿入膏脂層時，可疏通因氣行不暢所化、所積之脂。
《針灸大成》云：“凡欲行陽，淺臥下針，循而捫之令舒緩，彈而努之令氣隆盛，而后轉針，其氣自張布矣，以陽部主動故也?！睆娬{臥針于皮下取衛(wèi)分，通過彈、努等手法使經氣積聚，而后轉針增大刺激量。因此，將針以15°～45°角度快速斜刺或平刺，通過手法得氣后，將針退至皮下脂肪層淺表處，在淺、中、深3層病癥反應點“轉針”，每層行雞足針法，共3層9個方向擴大刺激面積，臨床中也可加用電針增大刺激量?，F代研究[23]表明，局部的針刺信號通過感覺神經傳入，經脊髓及延髓腹外側區(qū)和藍斑整合后可以輸出為交感神經信號，直接調節(jié)脂肪組織內交感神經系統(tǒng)的功能，以促進脂肪組織的分解。沈克艱等[24]采用腹部盤針刺法治療腹型肥胖多囊卵巢綜合征患者，增強刺激量，與多向透刺的效果相似，患者體質量明顯下降。
4 小結
針刺治療肥胖應從衛(wèi)氣的生成和運行入手，此為調理衛(wèi)氣功能的關鍵。就生成而言，衛(wèi)氣源于脾胃生化，通過清瀉陽明糾正衛(wèi)氣偏盛狀態(tài)。就運行而言，氣街是衛(wèi)氣在外彌散運行的主干道，當衛(wèi)氣運行受阻時可通過針刺氣街橫向溝通，保障其生理功能；同時，通過針刺臟腑原穴、背俞穴恢復其功能。臨床上，脂肪肥厚局部常采用分刺法，選取較長針具多向深刺，針至病所，以求消膏減脂，促進運化。
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