刁建偉 陳從波 李昊 王黎 孫鑫波 姚啟盛

腺性膀胱炎(glandular cyslitis，GC)尤其是高危類型GC電切術后仍有較高的復發(fā)率，反復復發(fā)以及多次手術容易累及雙側輸尿管開口，引起輸尿管末端狹窄進而導致腎功能受損，臨床治療中較為棘手，我們對6例多次復發(fā)的高危型腺性膀胱炎伴雙側輸尿管末端狹窄病人采用了最大限度經尿道電切聯合腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術進行治療。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2020年3月我院共收治多次復發(fā)的高危型GC伴雙側輸尿管末端狹窄病人6例，均為男性；年齡25～65歲，平均年齡37歲。均因GC術后發(fā)現病變復發(fā)并腎積水加重入院。既往均因GC多次行經尿道膀胱病變電切術，經歷過2次電切手術病人2例，3次及以上者4例，其中5例病人電切術中曾置入雙J管治療。本組病人均完成膀胱鏡及泌尿系CT檢查，膀胱鏡下見膀胱壁增厚、三角區(qū)、頸部多發(fā)乳頭狀、濾泡狀或腺瘤樣新生物,部分區(qū)域黏膜蒼白呈瘢痕樣；膀胱鏡下取病變組織送病理學檢查均提示GC；膀胱鏡下觀察輸尿管開口，5例病人雙側輸尿管開口被GC病變或瘢痕累及，輸尿管開口辨認不清，其中3例病人輸尿管開口位置異常，鄰近膀胱頸部。6例病人泌尿系CT成像均顯示雙側不同程度腎盂積水，輸尿管全程擴張、梗阻于輸尿管末端，3例輸尿管開口位置異常。

二、方法

術中以30°電切鏡直視下經尿道進入膀胱，觀察病變范圍及雙側輸尿管開口情況，對GC病灶包括輸尿管開口部進行充分電切，高危型GC極易復發(fā)且有惡變可能，其切除范圍及深度應與惡性腫瘤相同：切除深度達到肌層，范圍越過病變周圍正常黏膜約0.5～1 cm，膀胱頸部肥厚者一并切除，創(chuàng)面徹底止血，沖吸出電切組織送檢，置入三腔導尿管。更改病人體位為仰臥位，再次消毒鋪巾，于臍下緣做1 cm繞臍弧形切口，10 mm Trocar穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡。直視下分別于臍下約2 cm、左右腹直肌外緣各置入5 mm、10 mm Trocar用于腹腔鏡操作通道，左髂前上嵴內側3 cm處置入一5 mm Trocar輔助通道。腹腔鏡下于雙側輸尿管跨過髂血管處打開后腹膜，找到擴張的輸尿管，注意保護輸尿管血供，松解游離輸尿管中下段，于壁內段近端較寬處切斷輸尿管，充盈膀胱后于膀胱側后壁正常膀胱黏膜處切開3 cm膀胱壁肌層，黏膜下層稍潛行分離后切開黏膜，修剪輸尿管端呈喇叭口狀，將膀胱黏膜與輸尿管全層間斷縫合，內置雙J管，間斷縫合切開的膀胱漿肌層3～4針包埋輸尿管形成抗返流隧道，完成吻合后盆腔低位放置引流管。術后1周拔除導尿管、術后1個月拔除雙J管。術后定期復查泌尿系CT，膀胱鏡以及腎功能檢查。

結果

本組病人均順利完成手術。6例病人均于術后1周順利康復出院。術后每3個月1次規(guī)律隨訪、復查至術后2年。隨訪中本組病人雙J管拔除后CTU均顯示吻合口通暢，腎積水持續(xù)改善，2例病人入院血肌酐值輕度升高，術中更改輸尿管開口，解除病因，術后3個月恢復正常；5例病人定期復查膀胱鏡至術后2年未發(fā)現GC復發(fā)，1例于術后1年復查膀胱鏡發(fā)現膀胱頸部小范圍病變復發(fā)，未累及新輸尿管口，病理仍提示GC，再次予以電切后復查未再發(fā)現病變復發(fā)。

討論

GC屬于膀胱黏膜增生、化生性病變[1]，以上皮異常增生以及Brunn巢形成為主要病理改變，正常的尿路上皮黏膜持續(xù)受到各種異常因素刺激，黏膜的基層細胞下陷到黏膜固有層，形成Brunn巢，其內囊液積聚，形成囊性結構，囊內形成柱狀上皮，腺體形成，最終演變?yōu)镚C[2]。有研究認為，P27蛋白、rasP21基因、TNF-α、IFN-γ、IL-2等對于GC的形成發(fā)揮著關鍵作用，且淋巴細胞活化及免疫應答、JAK-STAT信號通路、表皮生長因子(TGF)-α同生長因子受體(EGFR)相互作用等信號通路途徑均與GC的形成相關[3-6]。目前，關于GC的發(fā)病機制有3種學說[1]：(1)胚胎起源學說：臍尿管關閉異常致臍尿管囊或泄殖腔分化時的腸上皮殘留[7]；(2)Pund退化學說：在上皮失去其正常功能時，可能退化至其正常分化過程中的上一個階段；(3)上皮化生說：在慢性刺激因素作用下，尿路移行上皮化生為腺樣上皮，達到自身保護目的[8]。上皮化生學說被大多數學者及臨床醫(yī)師認可,多數研究者認為，泌尿系統(tǒng)感染、膀胱頸肥厚、尿路梗阻、輸尿管開口異位等，是GC的主要誘因[9]。本組6例病人中有3例存在輸尿管開口位置異常，影像學檢查及膀胱鏡下發(fā)現雙側輸尿管開口偏低，鄰近膀胱頸部且膀胱頸部明顯肥厚。有文獻報道，輸尿管開口位置過低，可導致尿液流出受阻，尿液長期積聚膀胱三角區(qū)，持續(xù)刺激尿路上皮細胞，導致其化生為腺上皮細胞進而發(fā)展為GC[10-11]。由于輸尿管開口位置過低，病變可侵犯輸尿管開口甚至輸尿管下段，引起腺性輸尿管炎導致輸尿管梗阻[12]。

膀胱鏡聯合病理學檢查是確診GC的金標準。病變常位于三角區(qū)及膀胱頸部，膀胱鏡下形態(tài)多樣：乳頭狀、分葉狀、濾泡樣混合存在，呈多中心性、成片或成簇狀。根據膀胱鏡檢可將GC分為乳頭狀瘤樣型、濾泡樣或絨毛樣水腫型、慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型[13]。最新共識以GC膀胱鏡下黏膜的形態(tài)進行臨床分型，即低危型和高危型[14]。低危型GC膀胱黏膜改變輕微，表現為慢性炎癥或呈濾泡樣?；蚺既话l(fā)現于膀胱鏡活檢，高危型GC膀胱黏膜更偏向腫瘤性改變，表現為乳頭狀瘤樣改變及腸腺瘤樣改變，腫物外觀紅潤，近似腺瘤。臨床上低危型病人較為多見，多見于女性因下尿路癥狀膀胱鏡檢查及活檢發(fā)現，有研究認為，性別并非GC的主要因素[15]，但臨床檢出的GC病人女性多于男性，我們認為可能與膀胱鏡檢查依從性相關，相比女性，男性因尿道更長、局麻下膀胱鏡檢查痛苦更大，男性病人對膀胱鏡檢查依從性差，可能影響男性低危型GC病人的檢出率。臨床上高危型GC病人多見于男性，可能與男性病人更易發(fā)生下尿路梗阻有關。有研究表明，高危型病人極易復發(fā)且有惡變可能[16]，本組6例病人均為高危類型，但未觀測到惡變病例。

經尿道電切術創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短，是治療GC的常用手術方法[17]。GC具有浸潤性生長的特性，切除深度應達到肌肉層、切除范圍應達病變周圍正常黏膜約0.5～1 cm，輸尿管開口受累者應一并切除[16]，必要時需置入輸尿管支架管以防止輸尿管口狹窄，合并膀胱頸梗阻等致病因素應同時去除，高危型GC病人電切術后具有較高的復發(fā)率[18]，且病變常累及輸尿管開口導致輸尿管梗阻，本組6例病人均多次電切手術，經歷2次電切病人2例，3次及以上者4例，術后仍反復復發(fā)，分析原因可能為：(1)切除深度與范圍不夠，高危型GC具有向黏膜下固有層甚至淺肌層浸潤潛在特性，手術應達到膀胱惡性腫瘤的電切范圍與深度[19]；(2)術中輸尿管口及周圍切除不夠充分，高危型GC病變可累及輸尿管壁內段，引起腺性輸尿管炎，輸尿管口及周圍切除不夠充分可能是復發(fā)原因之一；(3)輸尿管開口異常、膀胱頸梗阻等致病因素未去除。反復復發(fā)以及多次電切手術容易引起膀胱三角區(qū)瘢痕增生導致輸尿管末端梗阻、腎功能受損，后續(xù)的治療較為困難。本組病人多次電切手術，其中5例術中曾植入雙J管，術后仍均出現雙側輸尿管末端梗阻、雙側不同程度腎盂積水，2例病人出現腎功能不全。經過更加充分的經尿道電切同期聯合腹腔鏡下雙側輸尿管膀胱再植術，術后隨訪2年，GC復發(fā)顯著減少，輸尿管梗阻、腎盂輸尿管積水持續(xù)改善。

通過對此組病例的診治，經驗體會如下：(1)高危型GC可能存在輸尿管開口位置過低、膀胱頸肥厚等致病因素，術中應同時糾正；(2)對于復發(fā)性高危型GC伴輸尿管末端狹窄病人，采用最大限度經尿道電切聯合腹腔鏡下雙側輸尿管膀胱再植術，由于不再顧忌輸尿管開口損傷等因素，可以對膀胱三角區(qū)GC病變進行更為充分的電切，減少術后復發(fā)，同時將雙側輸尿管移植于膀胱側后壁，遠離GC病變好發(fā)區(qū)域，有助于避免輸尿管梗阻，同時保護腎功能。