楊明州 萬(wàn)剛 姜興金 魏偉 王海波 劉建光 楊進(jìn)益

在治療輸尿管和腎結(jié)石的所有方法中,輸尿管鏡碎石術(shù)是現(xiàn)階段臨床最有效的手術(shù)方式。操作方法是把輸尿管鏡通過尿道、膀胱放置在輸尿管內(nèi),找尋結(jié)石并將其擊碎后取出或由其自行排出,從而解除尿道的梗阻問題。輸尿管鏡碎石術(shù)是一種典型的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù),與常規(guī)的開腹手術(shù)比較,其對(duì)患者的創(chuàng)傷較少,疼痛程度降低,后期恢復(fù)較好,不良反應(yīng)較少。但是因?yàn)橐獙⑤斈蚬茜R探入輸尿管路內(nèi),會(huì)誘發(fā)輸尿管內(nèi)壁的受損,從而導(dǎo)致血尿和感染,也對(duì)患者的恢復(fù)造成較大的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的原因,主要是輸尿管的炎性水腫反應(yīng)、尿管息肉和輸尿管畸形［1］。以前在進(jìn)行手術(shù)前會(huì)應(yīng)用抗生素和解除痙攣藥物緩解患者輸尿管平滑肌的緊張狀態(tài),使得輸尿管鏡可以順暢進(jìn)入輸尿管,減少相應(yīng)的尿路損傷,但是會(huì)導(dǎo)致抗生素的濫用,同時(shí)有很多患者對(duì)解痙藥物無(wú)法耐受,導(dǎo)致治療受限。間苯三酚是一種平滑肌解痙藥,其特點(diǎn)是親肌性、非阿托品和非罌粟堿,可以解除胃腸道、泌尿以及生殖道平滑肌的緊張狀態(tài),常被臨床治療消化、泌尿、生殖系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的相關(guān)急性痙攣性疼痛,而且此藥極少出現(xiàn)低血壓、心率加快、心律失常等抗膽堿藥的相關(guān)不良反應(yīng),所以在臨床上廣泛使用。此次研究分別給予間苯三酚和山莨菪堿治療輸尿管鏡碎石術(shù)后膀胱痙攣,通過比較兩組患者術(shù)后72 h 內(nèi)膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間、膀胱沖洗轉(zhuǎn)清時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)以尋找一種可靠的治療方法?，F(xiàn)將詳細(xì)過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月大連市友誼醫(yī)院泌尿外科60 例行輸尿管碎石術(shù)后膀胱痙攣的患者,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各30 例。觀察組,男20 例,女10 例；年齡34～75 歲,平均年齡(53.2±7.3)歲。對(duì)照組,男18 例,女12 例；年齡36～76 歲,平均年齡(56.6±6.5)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為輸尿管中下段結(jié)石的患者；②對(duì)間苯三酚無(wú)過敏反應(yīng)的患者；③患者及家屬均了解此次試驗(yàn)?zāi)康?并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能異常不愿接受手術(shù)者；②患有惡性腫瘤者；③入院前進(jìn)行過放療或化療治療者；④對(duì)研究藥物過敏者；⑤合并嚴(yán)重感染、血管性水腫、肝腎功能異常者；⑥有先天性泌尿系統(tǒng)畸形者；⑦處于妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法①手術(shù)方法：所有患者取截石位,通過德國(guó)WOLF 生產(chǎn)的輸尿管工作鏡,經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲,緩慢引導(dǎo)進(jìn)行探入輸尿管,在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,用鈥激光將結(jié)石進(jìn)行切割粉碎到直徑在0.2 cm 以下,將機(jī)器的頻率設(shè)為1.5 Hz,能量設(shè)為40 J。粉碎后在輸尿管內(nèi)放置一條支架管和一條雙腔硅膠導(dǎo)尿管。在手術(shù)進(jìn)行后1 d 內(nèi),拍攝X 線平片復(fù)查結(jié)石及置管情況,在48 h 后取出導(dǎo)尿管,4 周后通過影像學(xué)檢查取出雙J 管。通過結(jié)石清除率評(píng)價(jià)和影像學(xué)檢查結(jié)果,評(píng)估是否有結(jié)石殘留,判斷結(jié)石取出情況。②用藥方法：觀察組患者在手術(shù)開始時(shí)使用間苯三酚注射液(南京恒生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20046766)進(jìn)行肌內(nèi)注射治療,40 mg/次,2 次/d,在患者拔出導(dǎo)尿管后24 h 停止使用。對(duì)照組患者在手術(shù)開始時(shí)使用山莨菪堿片(杭州民生藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33021706)口服治療,5 mg/次,2 次/d,在患者拔出導(dǎo)尿管后24 h 停止使用。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)、術(shù)后膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)(膀胱沖洗轉(zhuǎn)清時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及疼痛程度)。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度,疼痛等級(jí)分成10 個(gè)等級(jí),數(shù)字越大疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間采用t 檢驗(yàn),多組間采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)比較 兩組術(shù)后第1、2、3 天膀胱痙攣次數(shù)均呈下降趨勢(shì),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、2、3 天,觀察組膀胱痙攣次數(shù)少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)比較(,次)

表1 兩組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)比較(,次)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間比較 兩組術(shù)后第1、2、3 天膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間均呈下降趨勢(shì),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、2、3 天,觀察組膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間比較(,min)

表2 兩組術(shù)后膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組膀胱沖洗轉(zhuǎn)清時(shí)間、尿管拔除時(shí)間短于對(duì)照組,視覺模擬評(píng)分法評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是比較多見的泌尿外科疾病,其臨床癥狀較嚴(yán)重、發(fā)病較迅速,對(duì)患者的健康產(chǎn)生很大的影響,嚴(yán)重干擾患者的生活［3］。以前在臨床上使用開腹的方式對(duì)輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療,但是對(duì)患者的創(chuàng)傷面積大,可引發(fā)大量并發(fā)癥,導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的接受程度不高,臨床治療效果不理想［4］。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管鏡碎石術(shù)作為一種典型的微創(chuàng)手術(shù),可以避免開腹手術(shù)引發(fā)的一系列問題。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有損傷程度低、手術(shù)精確、操作時(shí)間短、治療效果優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn),逐漸被臨床廣泛應(yīng)用,但是其最終治療效果還要取決于醫(yī)療設(shè)備水平、醫(yī)師的專業(yè)能力和術(shù)后各項(xiàng)因素,所以臨床上要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式進(jìn)行治療［5］。輸尿管鏡碎石術(shù)治療結(jié)石的成功與否,不但與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān),還和自身輸尿管內(nèi)部情況關(guān)系密切。因?yàn)檩斈蚬茜R體對(duì)輸尿管內(nèi)壁進(jìn)行刺激,極易導(dǎo)致輸尿管平滑肌的過度緊張,出現(xiàn)平滑肌包裹輸尿管鏡體的風(fēng)險(xiǎn),如果醫(yī)師強(qiáng)行退鏡或進(jìn)鏡時(shí),可能誘發(fā)輸尿管穿孔等危險(xiǎn),且輸尿管鏡體反復(fù)穿梭在輸尿管中,會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜的破損,誘發(fā)黏膜水腫和血尿。解除平滑肌痙攣對(duì)治療的最終效果有實(shí)際價(jià)值。在臨床上,如何選擇解除膀胱痙攣的措施,仍然沒有統(tǒng)一的規(guī)定,尤其是藥物選擇方面,山莨菪堿和酒石酸托特羅定都是首選藥物［6］。間苯三酚也是一種平滑肌解痙藥,臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),間苯三酚可以顯著緩解輸尿管鏡碎石術(shù)后的膀胱痙攣,減少膀胱沖洗和拔出尿管時(shí)間［7-9］。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),當(dāng)已經(jīng)出現(xiàn)膀胱痙攣后再進(jìn)行相關(guān)的治療,其效果不甚理想,而且會(huì)導(dǎo)致大量的抗膽堿不良反應(yīng)［10-12］。本研究根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)觀察,在觀察組患者開始手術(shù)時(shí)就使用間苯三酚進(jìn)行治療。結(jié)果顯示,兩組術(shù)后第1、2、3 天膀胱痙攣次數(shù)及膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間均呈下降趨勢(shì),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、2、3 天,觀察組膀胱痙攣次數(shù)少于對(duì)照組,膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示間苯三酚治療輸尿管鏡碎石術(shù)后膀胱痙攣具有顯著療效,可縮短下尿路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后治療時(shí)間。觀察組膀胱沖洗轉(zhuǎn)清時(shí)間(3.32±0.73)d、尿管拔除時(shí)間(4.50±0.37)d 短于對(duì)照組的(4.29±1.24)、(5.13±0.18)d,視覺模擬評(píng)分法評(píng)分(3.23±0.26)分短于對(duì)照組的(5.90±0.89)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,間苯三酚治療輸尿管鏡碎石術(shù)后膀胱痙攣的效果顯著,臨床應(yīng)用意義較大,可以推廣使用。