堵吉

月經(jīng)周期延后7 d 以上,甚則3～5 個月一行,連續(xù)出現(xiàn)2 個周期以上,稱為月經(jīng)后期［1］。月經(jīng)后期病名首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,謂之“至期不來”,后又稱“經(jīng)行后期”、“經(jīng)水后期”、“經(jīng)遲”,《女科秘要》謂之“月經(jīng)后期”。相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的“月經(jīng)稀發(fā)”,是一種臨床常見的月經(jīng)紊亂疾病。若失治誤治,則易發(fā)展為閉經(jīng),甚至出現(xiàn)不孕不育的情況。長期推遲月經(jīng)周期,可引起患者煩躁不安,精神緊張,煩躁不安,嚴重影響女性同胞的生理和心理健康。作者收集了本院婦科門診42 例痰濕型月經(jīng)后期患者,以蒼附導痰湯為基本處方,經(jīng)化裁隨證治療,取得一定療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年9 月～2022 年10 月本院婦科門診及其他科室介紹的42 例痰濕型月經(jīng)后期患者為研究對象,患者年齡12～47 歲；未婚者20 例,已婚者22 例；病程15 d～4 個月；伴頭暈、胸悶、泛惡者17 例；伴腹瀉便溏者17 例；伴經(jīng)前乳房之脹痛者14 例；伴腹脹、納呆且食少者20 例；伴腰酸、耳鳴、盜汗者12 例；伴經(jīng)血量少者8 例；兼帶下量多、形體肥胖者18 例。

1.2 診斷標準［2］月經(jīng)周期延后7 d 以上,甚至3～5 個月一行,可伴有經(jīng)量和經(jīng)期異常,連續(xù)超過3 個月經(jīng)周期。排除月經(jīng)初潮后,早孕,并月,居經(jīng)及絕經(jīng)前后的生理現(xiàn)象。排除因全身性疾病及生殖器官器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)延后。主要證候：月經(jīng)后期,量少、經(jīng)血夾雜黏液；形體肥胖,脘悶、嘔惡,腹?jié)M、便溏,帶下量多；舌淡胖,苔白膩,脈滑。

1.3 治療方法 所有患者以蒼附導痰湯為基礎(chǔ)隨證化裁治療。

1.3.1 蒼附導痰湯基本方 蒼附導痰湯：南星12 g、神曲10 g、茯苓10 g、陳皮5 g、甘草3 g、蒼術(shù)9 g、枳殼10 g、半夏9 g、香附12 g、生姜5 g。

1.3.2 隨證化裁 脾虛食少、泄瀉便溏、倦怠無力者,加人參15 g、白術(shù)15 g,補氣健脾；頭暈、脘悶、嘔惡者,加砂仁6 g、木香6 g,以醒脾理氣,和胃止嘔；白帶量多者,加虎杖15 g、車前子10 g,祛濕止帶；經(jīng)前乳房脹痛者,加郁金10 g、柴胡10 g,疏肝,理氣,調(diào)肝；腰酸耳鳴、盜汗者,加杜仲12 g、續(xù)斷12 g、菟絲子12 g；經(jīng)血量少者,可加當歸15 g、川芎6 g、川牛膝15 g、王不留行10 g 等,行經(jīng)活血化瘀；腹脹、納呆少食者,加木香6 g、神曲10 g,消脹行滯。

1.3.3 服用方法 水煎服,1 劑/d,加水2000 ml,濃煎400 ml,分早、晚2 次口服(早晨空腹服,晚上睡前服)。藥物先全部浸入涼水泡約30 min,再用武火煮沸,然后用文火煎煮20 min。服藥4 劑后,停藥觀察7 d,為1 個療程,若月經(jīng)未至,繼服4 劑,可停藥后再觀察7 d,連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期后觀測療效。

1.4 觀察指標及療效判定標準 觀察患者臨床療效。療效判定標準：治愈：服藥1 或2 個療程后月經(jīng)周期恢復正常,并能維持≥3 個月經(jīng)周期；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)周期雖然恢復正常,但維持＜3 個周期；無效：經(jīng)2 個療程后月經(jīng)周期不變?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

42 例患者中,治愈23 例,占54.76%；好轉(zhuǎn)16 例,占38.10%；無效3 例,占7.14%；總有效率為92.86%。

3 討論

月經(jīng)后期,中醫(yī)又稱“月經(jīng)錯后”、“經(jīng)遲”,相當于現(xiàn)代西醫(yī)的月經(jīng)稀發(fā),本病屬于月經(jīng)病的治療范疇,病名首次出現(xiàn)在明代張仲景所著《金匱要略·婦人雜病脈證并治》一書中,稱為“至期不來”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,月經(jīng)后期的發(fā)病機理是由于下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)功能異常,卵巢分泌激素異常,造成卵泡發(fā)育延遲,推遲排卵期,最終影響子宮內(nèi)膜周期性改變,變?yōu)樵陆?jīng)退后。西醫(yī)學常將其歸于“月經(jīng)稀發(fā)”、“排卵功能障礙”。

中醫(yī)對本病病因病機的認識始于宋代王子亨所著《校注婦人良方·調(diào)經(jīng)門》,記載“陰不及則后來”,第一次知道了其病因——陰血不足,又分虛實兩端：虛者如血虛、久病體虛或腎精不足等,由于精血虧虛,沖任失養(yǎng),不能按時充盈血海,致使月經(jīng)不能按時來潮,所以出現(xiàn)了月經(jīng)后期；實者如肝氣郁結(jié),痰濕阻滯,寒凝阻滯,致使沖任受阻,血行不暢,血海不能如期充盈,出現(xiàn)此病。

而月經(jīng)后期癥見痰濕,脾失運化多因素體脾虛或后天飲食不節(jié),從而聚濕生痰,或因素體痰濕,阻滯沖任,血海充盈不暢,以致月經(jīng)不調(diào)；而痰濕內(nèi)停,阻于胸脘,則胸悶,痰多食少；濕困脾陽,則出現(xiàn)乏力,肢體困倦、倦怠,形體豐腴；痰濕阻滯經(jīng)脈,則氣血運行不暢,血海充盈不足,所以月經(jīng)推后［3］。

蒼附導痰湯出自《葉氏女科證治·卷一·調(diào)經(jīng)上》［4］,原書曰：“數(shù)月行經(jīng),形盛多痰氣虛,至數(shù)月而經(jīng)始行者,宜服蒼附六君湯,兼服蒼附導痰丸”。即蒼附導痰丸主治肥人經(jīng)閉。①方中蒼術(shù)、膽南星、半夏為君藥,蒼術(shù)味苦辛、性溫,其性辛、香、燥,長于燥濕健脾,祛風散寒,明目,有疏肝理氣、解六郁之功；膽南星味苦,性寒,除痰清熱,有清熱化痰、息風定驚之功效,與蒼術(shù)共同增強半夏的燥濕化痰功能；半夏味辛,性溫燥,有燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié)之功。此三藥聯(lián)用為君,可強化燥濕化濕之效,有很強的燥濕化痰力,能祛除體內(nèi)痰飲水濕,對恢復脾胃運化功能極為有利,對實現(xiàn)氣機的通暢也十分有益。②枳殼、陳皮、香附為臣藥,枳殼味苦辛,性微寒,功善破氣去痞,化瘀消積,有寬胸理氣化痰、消積行滯、消痞化痰之功；陳皮味苦辛、性溫,既能理氣行滯化痰,又能燥濕健脾化痰,是常用的治痰藥,善于調(diào)節(jié)氣機,使中焦調(diào)暢,氣機升降有序,恢復中焦運化功能,起到痰飲自除水濕的目的；香附味辛、微苦微甘、性平,芳香辛散,其性宣暢,通氣分,宣氣機,具有疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛之效,其通氣、行氣化痰的功效,乃歷來尊稱為“血中氣藥”,又有“女科之主帥”的美譽。以上三味臣藥配伍,行氣力強,能輔助君藥祛除水濕痰飲的病癥。③茯苓、神曲為佐藥,茯苓味甘、淡、性平,善于利水滲濕,健脾和胃,消腫,寧心安神,是臨床常用的利水滲濕藥。神曲味甘、辛,性溫,有健脾和胃、化食消積之效,能去水濕,幫助其他藥物消化吸收,兩者合用,善行健脾和胃、消食化積之功,功效顯著。④生姜、甘草為使藥,甘草味甘性平,有補脾益氣、健脾和中的作用,并能清熱解毒,緩急定痛,化痰止咳,諸藥亦可調(diào)和；生姜味辛,性微溫而散,有解表散寒、益脾胃、和胃、溫中止嘔、化痰降逆、去濕消痞、止咳化痰之效,同時解半夏之毒,解膽南星之毒。全方多種藥物配伍,君臣佐使搭配得當,標本兼顧,共奏燥濕健脾,行氣化痰,調(diào)理沖任之功。使痰濕消,經(jīng)血調(diào),胞宮氣血充盈,按時來月經(jīng),從而使患者的臨床癥狀得到進一步改善。

現(xiàn)代藥理認為,蒼附導痰丸治療痰濕證的作用機理有以下兩點［5］：①通過化痰手段改善患者血液中的“濃”、“粘”、“凝”狀態(tài),使之變得稀稠,自然氣血運行阻力減小,運行順暢,月經(jīng)就能按時來潮；②此方能調(diào)節(jié)下丘腦垂體卵巢軸的功能,使內(nèi)分泌整體改善,促進卵泡生長發(fā)育,排出卵子。同時,對于各種成分的現(xiàn)代藥理研究,也有不同的報道,具體為：①蒼術(shù)揮發(fā)油對副交感神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿引起的腸痙攣有拮抗作用［6］,小劑量使用有鎮(zhèn)靜中樞作用,其煎劑有降低血糖、排鈉鉀的作用；②膽南星中的活性成分皂苷和生物堿具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效［7］；③半夏中含有生物堿等多種化學成分,對止咳、化痰、鎮(zhèn)吐、降脂、降壓有藥理作用［8］；④枳殼對胃腸道平滑肌可起興奮作用,加強胃腸蠕動,而枳殼所含的有效成分可使甘油三酯及總膽固醇水平降低,故肥胖者體重及血脂水平降低［9］；⑤陳皮揮發(fā)油可刺激胃腸平滑肌蠕動,促進消化液分泌,有抗氧化、化痰、降血脂的功效［10］；⑥香附提取物能降低血清膽固醇和甘油三酯的含量［11］,其有效成分香附醇有清熱作用,還含有促進機體內(nèi)鈉鹽代謝的微量元素鉀,能促進腎上腺分泌,維持正常血壓［12］；⑦茯苓對腎性和心性水腫患者有明顯的利尿作用,其所含的茯苓多糖、茯苓素等對機體免疫功能有調(diào)節(jié)作用,還具有抗肝硬化、抗腫瘤、松弛腸管等作用［13］；⑧神曲中的消化酶通過發(fā)酵產(chǎn)生的淀粉酶、蛋白酶活性物質(zhì)具有健胃消食功效［14］；⑨生姜具有提高免疫功能,抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝血功能、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等活性作用［15］；⑩甘草有效成分具有抗炎、保肝、抗腫瘤、降血糖、抗風濕、抗精神抑郁、抑制人類免疫缺陷病毒增殖以及雌激素樣作用等［16］。

《葉氏女科證治》又名《葉天士女科證治》、《葉天士女科證治秘方》、《葉天士女科全書》,雖經(jīng)陳克正等醫(yī)家考證,實非葉氏所作,而是托葉氏之名,并因此使本書得以廣泛流傳,且本書雖非葉氏之名,但經(jīng)臨床應用驗證,不失為一本較好的臨床著作,而蒼附導痰湯也成為肥人經(jīng)閉的代表方?！秾嵱弥嗅t(yī)婦科學》［17］及“十一五”國家重點圖書《中醫(yī)婦產(chǎn)科學》［18］均收錄了蒼附導痰丸。蒼附導痰丸還被編成歌訣：“蒼附導痰葉氏方,陳苓夏草南星姜,燥濕祛痰行氣滯,痰濁經(jīng)閉此方商”,廣為流傳［19］。

作者以蒼附導痰湯為基礎(chǔ)方劑化裁治療痰濕型月經(jīng)后期,正是遵循中醫(yī)理論審證求因、治病求本的原則,使脾胃健運,樞機升降正常,從而達到“氣行則痰濕自除”的目的,故在臨床上對此方證的治療常常能收到效果。臨證治療時,針對主病機,以“健脾燥濕化痰”為治療大法,同時根據(jù)臨床兼癥,通過四診合參,辨證施治,隨證加減化裁,靈活運用,以達到“脾胃健運,月經(jīng)后期痰濕得化”的治療目的。

在治療本病的同時,強調(diào)生活調(diào)護尤為重要,主要為：①日常生活調(diào)護,在生活起居上注意作息規(guī)律,按時就寢,保證充足睡眠,避免熬夜等,還應注意生活環(huán)境避免潮濕,增加運動,減輕體重,飲食宜清淡,減少高糖、高脂肪食物攝入,宜多吃新鮮水果和蔬菜,合理膳食搭配,健康營養(yǎng)均衡,避免辛辣刺激食物助長痰濕；②情志方面的調(diào)節(jié),由于本病病程遷延,容易給患者的生活和工作造成不良影響,特別是處于育齡期的女性,往往還伴有不孕不育等諸多困擾,此類患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、自卑、煩躁、恐懼、膽小、失落、提不起興趣、自卑等負面心理狀態(tài),除適當給予疏肝理氣中藥外,問診詢問病情時還應運用“共情”等談話技巧進行心理疏導,尋找患者“痛點”,切中要害,給予開導,包括向患者耐心細致地介紹病情相關(guān)知識,使其了解病情,鼓勵患者積極配合治療,樹立治愈信念,消除不良情緒,保持平穩(wěn)的心態(tài)等。

此方對痰濕型月經(jīng)后期療效較好,亦可引申應用于痰濕型不孕、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、缺乳、等癥,月經(jīng)推后、稀發(fā)、量少、甚至停閉、帶下量多、色白質(zhì)黏無臭、形體肥胖、胸悶、面白或虛浮、舌淡胖、苔白膩、脈滑者。但臨證要注意,若患者心肝郁火、津液失耗、陰虛火旺者,忌用蒼附導痰湯治之。

4 附病例報告

患者,女,28 歲,護士,未婚未育。12 歲初潮,以往月經(jīng)正常。近3 年來,反復出現(xiàn)月經(jīng)延后,＞7 d,甚至2～3 個月至半年一行,因工作較忙,經(jīng)常倒班,曾于綜合型西醫(yī)醫(yī)院診治,口服地屈孕酮(商品名：達芙通)或炔雌醇環(huán)丙孕酮(商品名：達英-35)后可月經(jīng)來潮,短暫月經(jīng)周期正常1～2 個月,但停藥后又復發(fā),癥見脫發(fā)、疲乏,故尋求中醫(yī)調(diào)治。就診時癥狀為月經(jīng)遲來2 個多月未行,同時伴有稍胖的形體、脘悶納差、小腹脹滿、便溏不成形、帶下量多；舌淡胖稍見齒痕,苔白膩,脈細滑。診斷：中醫(yī)診斷經(jīng)后期,辨證分型：痰濕型。主治燥濕化痰、健脾調(diào)經(jīng),選用蒼附導痰湯。處方：姜厚樸6 g,麩炒蒼術(shù)9 g,醋香附12 g,陳皮5 g,甘草3 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,川芎6 g,生姜5 g,紫蘇梗10 g,膽南星12 g,烏藥9 g,麩炒白術(shù)12 g,紅花12 g,月季花12 g,益母草15 g,丹參12 g,焦神曲10 g,制首烏10 g。水煎,1 劑/d,服用4 劑后月經(jīng)來潮。初下經(jīng)血,納差,脘悶,小腹脹滿,癥狀消失。于行經(jīng)第7 天月經(jīng)干凈。經(jīng)上方調(diào)理3 個月。停藥后每月月經(jīng)來潮已連續(xù)3 個月,且形體肥胖、疲乏感、掉發(fā)現(xiàn)象有所改善,所以才告痊愈。