張克存

摘要：縣級公立醫(yī)院不僅承擔著所轄范圍及周邊縣域的醫(yī)療、預(yù)防保健工作，還承擔著很大一部分公共衛(wèi)生工作，每年都要花費很多人力物力財力來做這些公共衛(wèi)生工作。隨著公共衛(wèi)生工作項目的不斷增加，醫(yī)院的日常工作發(fā)生變化，這必然影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益；財政補助收入逐年減少，藥品耗材零加成，收入見頂，經(jīng)濟增長乏力，成本管控成了當下醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。本文針對目前縣級公立醫(yī)院面臨的困難，提出解決辦法，實行成本核算，加強成本管理。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；成本核算；成本管理

隨著公共衛(wèi)生工作項目的不斷增加，縣級公立醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境不斷發(fā)生的變化，給縣級公立醫(yī)院的生存和發(fā)展帶來了極大的壓力和挑戰(zhàn)，在財政補助逐年減少的情況下，縣級公立醫(yī)院只能開源節(jié)流，精打細算，讓有限資源發(fā)揮最大效益，實現(xiàn)精細化成本核算工作，加強成本管控，提高經(jīng)營效率，增強社會效果，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、縣級公立醫(yī)院成本核算的相關(guān)理論

（一）醫(yī)院成本及成本核算的定義

醫(yī)院成本是指醫(yī)院特定的成本核算對象所發(fā)生的資源耗費，包含人員耗費、有形資產(chǎn)耗費、無形資產(chǎn)耗費及其他耗費。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院對其醫(yī)療活動及其輔助活動中真實發(fā)生的各種消耗，依照事先劃分的成本核算對象和成本項目進行歸集、分配，計算確定各成本核算對象的總成本、單位成本等，并向內(nèi)外部使用者提供成本信息的活動。

（二）醫(yī)院成本的特點

1.固定成本高

為滿足人民群眾預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)等需求，醫(yī)院必須擁有大量的專業(yè)人才，醫(yī)生、護理人員、醫(yī)技人員等人力資源，同時還需要購置大量的醫(yī)療專用設(shè)備及藥品耗材作為保障，人力資源和設(shè)備都是必然支出，不會隨業(yè)務(wù)量的變化而變動。

2.人員成本高

醫(yī)療服務(wù)是一項專業(yè)性較強的職業(yè)，隨著人民群眾需求的不斷提高以及公共衛(wèi)生工作項目增多，醫(yī)院必須招聘很多專業(yè)人才，包括不同?？频尼t(yī)生、護理、醫(yī)技、行政后勤人員及臨聘專家等，人員構(gòu)成多樣化，其薪資結(jié)構(gòu)及激勵制度的設(shè)計也有所不同，而且從大多數(shù)醫(yī)院來看，醫(yī)療專業(yè)人員的薪資水平普遍較高，所以醫(yī)院的用人成本比其他事業(yè)單位高。

3.共同成本不容易分攤

醫(yī)院日常工作中所發(fā)生的成本中可以直接歸屬的成本有人力成本、藥品耗材成本，其他的成本則大多數(shù)是共同成本，例如醫(yī)院進門處的體溫監(jiān)測點、導醫(yī)臺、候診室、電梯、水電氣等成本，大多數(shù)共同成本的分攤沒有明確客觀的方法，在分攤的時候存在較大困難。

（三）醫(yī)院開展成本核算的重要性

隨著醫(yī)共體工作的推進、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材加成的取消、各種公共衛(wèi)生工作的多樣性、財政補助收入的逐年減少、民營醫(yī)院的崛起，縣級公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展受到了前所未有的壓力和挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院收不抵支，難以維持正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)院若要扭轉(zhuǎn)此種局面，開展成本核算工作是解決這一難題的最好選擇。醫(yī)院通過成本核算來加強自身的經(jīng)濟管理，提高醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院開展成本核算工作，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著重要的意義。

成本核算工作能夠幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟管理觀念。醫(yī)院只有開展成本核算工作，才能讓所有人了解成本核算工作的實質(zhì)，懂得成本核算工作能夠解決的具體問題，明白成本核算其實是為我們開展日常業(yè)務(wù)工作服務(wù)的，成本核算的結(jié)果可以作為領(lǐng)導的決策依據(jù)、可以作為業(yè)務(wù)開展的重要參考。一項作業(yè)是否為增值作業(yè)？如果是非增值作業(yè)，就必須要減除或者改進。一個病種能否為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益，通過成本核算管理，才能知道這個病種是盈利了，還是虧損了？反復(fù)的實踐會改變?nèi)藗儗κ挛锏目捶?，轉(zhuǎn)變觀念。

成本核算工作能夠促進醫(yī)院的制度建設(shè)，完善醫(yī)院的組織架構(gòu)。成本核算工作的開展，首先要成立相應(yīng)的組織機構(gòu)，建立和完善成本核算管理制度。成本核算工作能夠幫助財務(wù)人員提高專業(yè)業(yè)務(wù)水平。從事成本核算工作的財務(wù)人員需要熟悉成本核算的相關(guān)知識，這樣就會促使財務(wù)人員學習更多的知識，從而提高財務(wù)人員的專業(yè)業(yè)務(wù)水平。

二、縣級公立醫(yī)院成本核算中存在的問題

（一）成本核算起步晚，重視程度不夠

過去很長一段時間，縣級公立醫(yī)院的藥品耗材有加成，醫(yī)院靠藥品耗材加成可以獲得一些利潤，財政補助除了人員經(jīng)費外，還有項目經(jīng)費，用于購買設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，所以醫(yī)院相對來說經(jīng)濟壓力不大，沒有壓力就沒有競爭，致使醫(yī)院管理層沒有成本管理意識，科室員工也沒有成本管理意識，公立醫(yī)院管理層和各科室無法認識到成本管理對科室乃至對醫(yī)院的重要性，把成本核算看成是財務(wù)人員的事，跟自己沒有關(guān)系，同時管理的不重視導致成本核算推廣工作只靠財務(wù)人員，無法形成合力，起步晚，進展緩慢，大大影響了成本核算工作的推進速度和深度，認為只要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，購置大型設(shè)備，增加專業(yè)人員就能提高經(jīng)濟效益和社會效益，特別是業(yè)務(wù)科室常常認為他們的工作職責是做好醫(yī)療業(yè)務(wù)，為患者服務(wù)，提高患者滿意度，增加患者數(shù)量就能帶來很好的經(jīng)濟效益，開展成本核算沒有多少用途，反而增加他們的工作負擔。即使要開展成本核算也是財務(wù)科的事情，業(yè)務(wù)科室只要專心做好醫(yī)療工作就可以了。這些觀念的存在，導致了醫(yī)院只注重規(guī)模擴張而不注重質(zhì)量效益，只注重投入而不注重產(chǎn)出，形成醫(yī)院的經(jīng)營模式主要是粗放式的管理。

（二）成本核算項目不全面，成本管理制度不完善

一方面多數(shù)公立醫(yī)院因?qū)Τ杀竟芾砀拍畈磺澹庾R淡薄，不知道在醫(yī)院工作中還有成本管理這項工作，另外多數(shù)公立醫(yī)院的財務(wù)人員人數(shù)較少，僅能應(yīng)付財務(wù)科的日常工作，無法外出進修學習，自己也不注重加強業(yè)務(wù)學習，多種原因?qū)е鲁杀竞怂愎ぷ髦皇菫榱怂憧冃ФM行醫(yī)院的部分成本項目核算，例如：只是把臨床和醫(yī)技科室的藥品、耗材、后勤物資和科室直接消耗的水電費作為科室的成本核算，而固定資產(chǎn)折舊費、維修費以及公共消耗的水電費、物業(yè)管理費等等和科室的經(jīng)濟效益直接相關(guān)的耗費支出都沒有核算到科室，全部歸集為單位管理費用。醫(yī)院只是制定了一個簡單的制度應(yīng)付各種檢查，沒有制定標準的成本核算制度和成本管理辦法，沒有制度的規(guī)范和指引，成本核算工作無從下手，不但不知道這項工作的重要性，更不知道怎樣來開展這項工作。近兩年，國家又出臺了《事業(yè)單位成本核算基本指引》、《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，部分公立醫(yī)院也沒有按照指引和規(guī)范對醫(yī)院的成本核算管理制度進行修改和完善。

（三）組織機構(gòu)設(shè)置不健全

成本核算理念的偏差、制度的不完善，導致大多數(shù)縣級公立醫(yī)院認為成本核算是醫(yī)院財務(wù)部門的工作，醫(yī)院沒有成立成本管理領(lǐng)導小組、成本管理辦公室、專職成本核算人員，科室也沒有設(shè)置兼職成本核算人員，也沒有制度作為準則和要求。成本核算工作基本由財務(wù)部門承擔，沒有做到全覆蓋，且財務(wù)部門往往人員配備嚴重不足，存在一人多崗現(xiàn)象，造成醫(yī)院成本核算單一籠統(tǒng)，僅把部分臨床醫(yī)技科室的直接成本進行歸集、計算。

（四）財務(wù)人員整體專業(yè)水平偏低

醫(yī)院是一個特殊的行業(yè)，由于醫(yī)院的編制有限，在招聘人員特別是編內(nèi)人員時，首先考慮臨床醫(yī)技科室，財務(wù)科的人員相對固定。一是財務(wù)人員數(shù)量偏少，長期從事著單調(diào)重復(fù)的工作。二是長期在同一個崗位工作，工作難度不大，沒有挑戰(zhàn)性，容易產(chǎn)生厭倦情緒，不喜歡接受新鮮事物，對學習沒有積極性，醫(yī)院領(lǐng)導沒有太高要求，財務(wù)人員總體水平不高。三是缺乏人才激勵機制，隨著經(jīng)濟的高質(zhì)量發(fā)展，臨床醫(yī)技科室開始高薪引進高學歷、高水平人才，但行政后勤卻沒有這些激勵機制，薪酬待遇相差較大，無法引進具備先進工作經(jīng)驗高職稱的專業(yè)成本核算人員，只能靠招聘新人慢慢培養(yǎng)。

縣級公立醫(yī)院成本核算工作主要由財務(wù)人員來主導，財務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)水平直接關(guān)系到成本核算水平，而縣級公立醫(yī)院的財務(wù)人員水平普遍偏低。成本核算方法不科學，核算結(jié)果不精確，無事前的預(yù)測，事中的控制，事后的分析，結(jié)果得不到應(yīng)用。財務(wù)人員的整體水平嚴重影響著醫(yī)院的成本核算水平，使成本核算工作無法為管理層決策提供數(shù)據(jù)支持。

（五）醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)缺失

目前，多數(shù)縣級公立醫(yī)院沒有購買HRP運營管理系統(tǒng)，醫(yī)院具備有醫(yī)療業(yè)務(wù)用信息系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACKS等，財務(wù)信息系統(tǒng)只有會計核算模塊，其他模塊都是缺失的，包括成本核算模塊。各個系統(tǒng)之間沒有接口，沒有關(guān)聯(lián)性，形成信息孤島，數(shù)據(jù)不能共享共用，財務(wù)需要的收入、耗費數(shù)據(jù)只能從HIS系統(tǒng)導出并經(jīng)手工處理后才能使用，不僅增加了財務(wù)人員的工作量，而且工作效率低下，也無法保證數(shù)據(jù)的準確性和及時性。在數(shù)據(jù)信息化時代，醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)缺失給成本核算工作帶來極大的影響。

三、縣級公立醫(yī)院成本核算問題的應(yīng)對舉措

（一）加強學習，普及成本核算理念及成本管理知識

縣級公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)繁雜，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，素質(zhì)參差不齊，上到醫(yī)院領(lǐng)導，下到物業(yè)的保安保潔人員，每天都要消耗水費、電費等，醫(yī)院的成本管控要從一點一滴做起。從醫(yī)院領(lǐng)導開始，直至物業(yè)保潔人員，都要加強學習，讓每一個人都知道成本管控的重要性，都要行動起來，養(yǎng)成勤儉節(jié)約的習慣，通過學習使醫(yī)院的每一個人都明白，醫(yī)院成本管理不僅財務(wù)人員努力工作及其它科室的配合，更要醫(yī)院領(lǐng)導層的高度重視和大力支持。醫(yī)院需要廣泛宣傳，達到全員參與，讓成本管理的理念深入人心。通過不斷學習，讓觀念得到轉(zhuǎn)變，逐步形成人人都有成本意識的良好氛圍，合理控制醫(yī)院運營成本，提高醫(yī)院綜合管理水平。

（二）完善醫(yī)院成本管理制度，逐步實現(xiàn)全成本核算

在原有制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)《會計法》、《政府會計制度》、《事業(yè)單位成本核算基本指引》、《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》等制度，結(jié)合醫(yī)院的實際經(jīng)營情況以及縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標要求，制定適合醫(yī)院使用的成本核算管理制度，指導成本核算具體工作的規(guī)范開展。明確領(lǐng)導崗位、專職成本核算崗位、兼職成本核算人員的崗位職責。把制度做成流程，再把流程導入在信息系統(tǒng)中，應(yīng)用醫(yī)院的信息系統(tǒng)來規(guī)范成本核算工作、做到制度流程化、流程規(guī)范化，經(jīng)過系統(tǒng)進行逐級分攤，逐步實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算。

（三）建立健全成本核算組織架構(gòu)

建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)設(shè)置：一是成立成本核算工作領(lǐng)導小組，由醫(yī)院院長擔任組長，分管財務(wù)工作的副院長為副組長，成員包括財務(wù)科、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)等相關(guān)職能部門負責人以及部分臨床科室負責人，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院成本核算工作。二是由財務(wù)科承擔成本核算工作并設(shè)置1名成本核算人員，負責開展成本核算工作。三是個科室設(shè)置兼職成本核算員，負責做好本科室成本核算相關(guān)工作。

（四）加強培訓，不斷提高財務(wù)人員整體素質(zhì)

醫(yī)院財務(wù)人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系著成本核算工作水平的高低。只有提高財務(wù)人員的整體水平，才能順利開展成本核算工作。一是根據(jù)工作的需要設(shè)置合理的崗位，招聘人員進行補充，積極引進懂成本核算的財務(wù)人員。二是財務(wù)人員定期進行輪崗，鼓勵財務(wù)人員參加職稱考試，提高專業(yè)技術(shù)水平，科室每周組織業(yè)務(wù)培訓學習，學習財經(jīng)方面的法律法規(guī)、制度、預(yù)算、成本等方面的業(yè)務(wù)知識。通過遠程線上培訓，學習其他醫(yī)院的先進管理經(jīng)驗和知識，到上級醫(yī)院進行實地參觀學習，不斷補充能量。三是建立財務(wù)人員薪酬激勵機制，引進高水平財務(wù)人員，通過提高待遇，調(diào)動財務(wù)人員積極性，建設(shè)一支積極向上、勤奮好學、業(yè)務(wù)水平過硬的財務(wù)專業(yè)團隊，為做好醫(yī)院的預(yù)算、成本等業(yè)務(wù)奠定良好的基礎(chǔ)。

（五）購買成本核算軟件，提高工作效率

多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算工作還處在起步階段，基礎(chǔ)薄弱，沒有專業(yè)的成本核算軟件；醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中產(chǎn)生的成本項目多而且非常復(fù)雜，隨著醫(yī)保支付方式的逐步轉(zhuǎn)變，DRG支付方式離大多數(shù)縣級公立醫(yī)院越來越近，成本核算的精細化程度要求將會越來越高。面對醫(yī)院復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)項目和病種，想要把成本核算得精細化，單靠傳統(tǒng)的手工核算是不可能實現(xiàn)的。醫(yī)院需要購買一套比較成熟的適合縣級公立醫(yī)院使用的專業(yè)軟件，至少包括財務(wù)會計、全面預(yù)算、成本核算、固定資產(chǎn)管理、物流管理等軟件模塊，同時做好HIS系統(tǒng)接口。避免HIS系統(tǒng)和財務(wù)軟件之間形成“信息孤島”，建立科學的信息系統(tǒng)一體化，免除人工處理數(shù)據(jù)帶來的工作效率低下，做到各個信息系統(tǒng)之間有效對接、轉(zhuǎn)換，促使各個信息系統(tǒng)產(chǎn)生的各種成本數(shù)據(jù)能夠自動采集、自動傳輸、自動處理、自動分析，用信息系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)代替手工處理，能夠提高成本核算工作的工作效率，同時能夠提高成本核算的準確性和及時性，為醫(yī)院的成本分析以及成本管控提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院的決策管理提供可靠依據(jù)。

四、結(jié)束語

隨著人民群眾生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高；公益事業(yè)工作的常態(tài)化，使醫(yī)院必須認清形勢，在確?？h級公立醫(yī)院公益性不改變的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)院的成本核算，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運營效率，優(yōu)化資源配置，發(fā)揮成本核算在縣級公立醫(yī)院管理中的作用，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，爭取用最少的投入，取得最多的產(chǎn)出，使醫(yī)院在持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)上實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，讓人民群眾花最少的錢同時能夠享受更好的醫(yī)療服務(wù)水平。

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