新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案（試行第四版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導致肺炎。重癥病例的心臟、腎臟、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官或系統(tǒng)也可受累。因此，新型冠狀病毒感染需要針對多器官進行綜合性的預防和治療。

1 適用人群

1.1 新型冠狀病毒感染重型和危重型病例，統(tǒng)稱“重癥病例”。

1.2 對于未達到重癥病例診斷標準，但出現(xiàn)新型冠狀病毒感染導致的肺炎且有以下情況之一者，亦可按重癥病例管理：年齡＞65 歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴重慢性疾?。òǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤以及免疫功能低下等）。

2 重癥的臨床預警

重癥病例需要進行生命體征、血氧飽和度（oxy?gen saturation，SpO2）及臨床常規(guī)器官功能評估。根據(jù)病情需要監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標志物、C 反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。

此外，以下指標變化應警惕病情惡化：①活動后低氧：輕微活動后指氧飽和度＜94%；②外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或外周血炎癥因子如白細胞介素6、C 反應蛋白明顯上升；③D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；④組織氧合指標如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進行性升高；⑤胸部CT顯示肺部病變明顯進展。

3 治療

重癥病例應保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進行物理降溫、應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應治療。

對重癥高危人群應進行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度監(jiān)測等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標進行監(jiān)測。

3.1 抗病毒治療

3.1.1 奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者。對于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高（Ct 值＜30），也可使用上述藥物。服藥期間應密切監(jiān)測藥物不良反應，以及與其他藥物間的相互作用。

3.1.2 安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注COVID-19 人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿：一般用于有重癥高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。

3.2 免疫治療

3.2.1 糖皮質(zhì)激素：對于氧合指標進行性惡化、影像學表現(xiàn)進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重癥患者，酌情短期（不超過10 日）使用糖皮質(zhì)激素。

3.2.2 IL-6 抑制劑：托珠單抗。對于重癥病例，且實驗室檢測白介素6水平明顯升高者可試用。

3.3 抗凝治療 重癥病例無禁忌證情況下應給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時，按照相應指南進行治療。

3.4 俯臥位治療 重癥病例應當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12 h。

3.5 氧療與呼吸支持

3.5.1 鼻導管或面罩吸氧 動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧濃度（fraction of inspi?ration oxygen，F(xiàn)iO2）低于300 mmHg 的患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1～2 h）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannula，HFNC）或無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation，NIV）。

3.5.2 HFNC 或NIV PaO2/FiO2低于200 mmHg 的患者應給予HFNC 或NIV。有證據(jù)表明，與鼻導管或面罩吸氧比較，HFNC 能夠明顯降低重癥患者的插管率。接受HFNC 或NIV 的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于12 h。

部分患者使用HFNC 或NIV 治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2 h）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大、吸氣努力過強等，往往提示HFNC 或NIV 治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。

3.5.3 有創(chuàng)機械通氣 一般情況下，PaO2/FiO2低于150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于部分重癥病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管帶來的危害可能更大。

早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略，初始潮氣量6 ml/kg 理想體重。若平臺壓超過30 cmH2O 或驅(qū)動壓超過15 cmH2O，應進一步降低潮氣量，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷的風險。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復張治療，并根據(jù)肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）設(shè)置，需兼顧平臺壓和（或）驅(qū)動壓，按照FiO2-PEEP 對應表（ARDSnet 的低PEEP 設(shè)定方法）設(shè)定PEEP 時，往往平臺壓或驅(qū)動壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應性法設(shè)定PEEP。接受機械通氣的患者，若無明顯禁忌證，建議實施俯臥位通氣（每日12 h以上）。

3.5.4 有創(chuàng)機械通氣撤離 患者經(jīng)治療后若氧合改善（PaO2/FiO2持續(xù)大于200 mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動評估撤機程序。

3.5.5 氣道管理 加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

3.5.6 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）

3.5.6.1 ECMO啟動時機 當保護性通氣（FiO2≥80%，潮氣量為6 ml/kg 理想體重，PEEP≥5 cmH2O）和俯臥位通氣效果不佳，無明顯禁忌證，且符合以下條件之一，應盡早考慮評估實施ECMO：①PaO2/FiO2＜50 mmHg超過3 h；②PaO2/FiO2＜80 mmHg超過6 h；③動脈血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg 超過6 h，且RR＞35 次/分；④RR＞35 次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30 cmH2O。

3.5.6.2 ECMO 禁忌證 合并無法恢復的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設(shè)置條件下（FiO2＞90%，平臺壓＞30 cmH2O），機械通氣超過7 d；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。

3.5.6.3 ECMO 治療模式的選擇 推薦選擇靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO）。當出現(xiàn)循環(huán)衰竭時應判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）。

3.6 循環(huán)監(jiān)測與支持 當患者合并心肌酶（特別是肌鈣蛋白）和（或）腦鈉肽顯著升高時，需要密切監(jiān)測心臟功能。病情嚴重者容易發(fā)生急性肺心病，應密切監(jiān)測右心功能。

遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，嚴密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)（休克、收縮壓或比基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg，或需要使用血管收縮藥物、嚴重心律失常等）時，應仔細鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴重心律失常。應選擇簡便、易維護管理的血流動力學監(jiān)測技術(shù)。不推薦床旁實施技術(shù)復雜的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。條件許可時，超聲多普勒監(jiān)測是無創(chuàng)、便捷的監(jiān)測手段，應予以積極采用。

血流動力學不穩(wěn)定時，應首先進行容量狀態(tài)評估，保持有效的組織灌注，避免容量過負荷，必要時使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。

3.7 營養(yǎng)支持治療 重癥病例往往存在營養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，導致患者迅速消耗，出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)不良成為這些患者的突出問題，早期營養(yǎng)支持有可能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良狀態(tài)。

3.7.1 重癥病例應進行營養(yǎng)風險評估。

3.7.2 盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。不建議早期單獨使用腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.7.3 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應在液體復蘇完成、血流動力學基本穩(wěn)定后，盡早啟動營養(yǎng)支持。對于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO 期間，都不推薦延遲啟動營養(yǎng)支持治療。

3.7.4 建議對重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃營養(yǎng)。對不適合經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。

3.7.5 對于重癥病例，目標喂養(yǎng)量25～30 kcal·kg-1·d-1，以低劑量起始喂養(yǎng)。如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（輸注速度10～20 kcal/h或10～30 ml/h）。

3.7.6 強化蛋白質(zhì)供給，目標蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1。當?shù)鞍琢繑z入不足時，建議在標準整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。

3.7.7 對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者采取相應措施，防止發(fā)生嘔吐反流。

3.7.8 發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。

3.8 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 重癥病例應給予適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，若機械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機對抗明顯等表現(xiàn)時，應考慮增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，短期使用肌松劑。根據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標。

3.9 急性腎損傷與腎臟替代治療 部分重癥病例可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療的指征包括：高鉀血癥，嚴重酸中毒，利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

3.10 中醫(yī)治療

3.10.1 中醫(yī)辨證治療

3.10.1.1 清肺排毒湯、清肺排毒顆粒 重型患者適用，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g（先煎）、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、款冬花9 g、射干9 g、細辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、廣藿香9 g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次（飯后40 min），溫服，三付一個療程?；颊卟话l(fā)熱則生石膏用量小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2 次，療程3～6 天。

3.10.1.2 疫毒閉肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋，口干苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方麻黃6 g、炒苦杏仁9 g、生石膏15 g（先煎）、甘草3 g、廣藿香10 g、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黃5 g（后下）、黃芪10 g、葶藶子10 g、赤芍10 g。服法：每日1～2劑，水煎服，每次100～200 ml，一日2～4 次，口服或鼻飼。

3.10.1.3 氣營兩燔證 臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發(fā)斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30～60 g（先煎）、知母30 g、生地30～60 g、水牛角30 g（先煎）、赤芍30 g、玄參30 g、連翹15 g、丹皮15 g、黃連6 g、竹葉12 g、葶藶子15 g、甘草6 g。服法：每日1 劑，水煎服，每次100～200 ml，每日2～4 次，口服或鼻飼。

3.10.1.4 陽氣虛衰，疫毒侵肺證 臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細或弱。推薦處方：淡附片10 g、干姜15 g、炙甘草20 g、金銀花10 g、皂角刺10 g、五指毛桃（或黃芪）20 g、廣藿香10 g、陳皮5 g。服法：每日1～2劑，水煎服，每次100～200 ml，每日2～4 次，口服或鼻飼。

3.10.1.5 內(nèi)閉外脫證 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15 g、黑附片10 g（先煎）、山茱萸15 g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

3.10.2 推薦中成藥 清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

3.10.3 病證結(jié)合的中醫(yī)治療 ①高熱者，可使用安宮牛黃丸，每次0.5 丸，每日2～4 次。②腹脹、便秘或大便不暢（胃腸功能障礙）者，可加大承氣湯（生大黃30 g、芒硝30 g、厚樸15 g、枳實20 g）灌腸，或單用生大黃（飲片或粉）5～30 g 煎服或沖服，每日2～4 次，以每日解1～3 次軟便為度。③腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）。④胸悶、氣喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味（全瓜蔞30 g、薤白15 g、法半夏15 g、茯苓30 g、豬苓30 g、澤 瀉30 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g、葶藶子15 g）煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。⑤昏迷、昏睡等意識障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次1丸，每日1～2 次。⑥疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參15～30 g 煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。⑦面白、惡風、肢冷較重者，可加淡附片10 g、干姜15 g、紅參15～30 g煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。⑧口唇干燥、舌干紅無苔者，可加西洋參20～30 g、麥冬15 g、玄參15 g煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。⑨大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加大黑附片用量至30 g或以上（先煎2 h以上），加用干姜20 g、紅參30 g、黃芪30 g煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。⑩顏面、四肢浮腫（心功能不全）者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加五苓散加味（茯苓30 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g、大腹皮30 g、青皮10 g、葶藶子15 g）煎服（濃煎為200 ml，分3～4 次口服或鼻飼）。

3.10.4 推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法：每次選擇3～5 個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺采用平補平瀉法，留針30 min，每日1 次。

4 轉(zhuǎn)出重癥病房標準

當重癥病例肺炎情況穩(wěn)定，氧合改善，不需要進行生命支持，且符合以下全部條件時，應盡早轉(zhuǎn)出重癥病房：①意識清楚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用。②已經(jīng)撤離機械通氣。吸空氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，RR＜30 次/分，且SpO2＞93%。③循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復蘇。④無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要必須在重癥病房實施的支持治療。