孫夢瑤，鄧 敏，周 全，王 卓 （1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院, 合肥 001；.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部, 上海 004；.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)培訓(xùn)中心, 上海 004）

我國老齡化問題日益嚴(yán)重。據(jù)第七次人口普查：60歲及以上人口為26 402萬人，占總?cè)丝?8.70%（其中，65歲及以上人口為19 064萬人，占13.50%）。據(jù)報(bào)道，在全球65歲及以上人群中，慢性病共?。ɑ颊咄瑫r(shí)患有2種或2種以上需要醫(yī)學(xué)處理或?qū)е氯粘；顒?dòng)能力受限的慢性疾病或慢性健康問題）患病率為40%～56%[1]。在我國目前65歲及以上人群中，慢性病共病患病率高達(dá)60%[2]。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3]。我國長期以來對慢性病患者的居家藥物治療缺乏系統(tǒng)管理機(jī)制，居民對藥物治療自我管理知識掌握嚴(yán)重不足，具備包括合理用藥在內(nèi)的基本醫(yī)療素養(yǎng)的居民比例僅為9.56%,能夠正確閱讀藥品說明書的居民比例僅為15%[4]。這將進(jìn)一步影響慢性病的療效和安全性，增加老年人群的醫(yī)療資源浪費(fèi)和疾病負(fù)擔(dān)。由此，需要專業(yè)藥師對居家慢性病患者提供全面深入的用藥管理，幫助患者提高自我監(jiān)護(hù)和管理的意識和能力，實(shí)現(xiàn)有效防控疾病，提高用藥水平以及合理節(jié)約經(jīng)濟(jì)學(xué)成本的目標(biāo)。

1 居家藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和價(jià)值

1.1 居家藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵

居家藥學(xué)服務(wù)（又稱“居家藥事照護(hù)”）是在藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上延伸至家庭的用藥管理服務(wù)[5]，旨在為居家藥物治療患者上門提供普及健康知識，開展用藥評估和用藥教育，指導(dǎo)貯存和使用藥品，進(jìn)行家庭藥箱管理，提高患者用藥依從性等個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。居家藥學(xué)服務(wù)的場所不僅局限于患者家中，還存在于社區(qū)藥房，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)[6]，其核心是藥物治療管理服務(wù)(MTMS)[7]。

1.2 居家藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值

研究表明，由藥師主導(dǎo)的居家藥學(xué)服務(wù)在改善老年高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病情方面卓有成效[8-10]。其中，在疾病防治療效方面，藥師深入社區(qū)開展居家藥學(xué)服務(wù)時(shí)能成功鑒定出大量以前未被其他醫(yī)療保健提供者所鑒定出的藥物相關(guān)問題(DRPS)[11]，而在居家患者中不必要的藥物使用是存在最多的DRP之一，藥師深入社區(qū)家庭識別和解決以往不曾被發(fā)現(xiàn)的DRPS能夠有效提高患者的治療效果；在用藥安全方面，家庭藥師為患者提供多方位的藥學(xué)指導(dǎo)，一定程度上減少了藥物不良事件和處方錯(cuò)誤，從而降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。藥師的用藥科普也增加了患者健康保健知識和藥物基本常識，提高了患者的用藥安全性；在經(jīng)濟(jì)學(xué)效益方面，通過對多重用藥老年患者的居家藥學(xué)服務(wù)分析顯示[12]：居家藥學(xué)服務(wù)的踐行能夠降低該類患者住院成本和治療成本；在可及性方面，有研究表明[12-13]居家藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐使患者能就近得到藥學(xué)服務(wù)，有效節(jié)省了醫(yī)療資源和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，藥師還通過參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來提供附加值，從而節(jié)省了相應(yīng)成本支出[14]；在社會效益方面，居家藥學(xué)服務(wù)的開展為居家患者尤其是居家老年慢性病患者帶來了極大的寬慰，增強(qiáng)了患者的安全感和信任度，不僅為患者自身健康，更為其家庭、社區(qū)、社會帶來了極大的便利與益處。

這種將藥師納入家庭醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由專業(yè)藥師結(jié)合社區(qū)共同發(fā)揮對居家患者特別是居家老年慢性病患者的用藥規(guī)范性管理的綜合藥學(xué)服務(wù)模式，與我國醫(yī)療現(xiàn)狀和慢性病特點(diǎn)相符，是老年慢性病防治的有效方法。

2 我國居家藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀分析

2.1 發(fā)展歷程

我國居家藥學(xué)服務(wù)工作起步較晚，各地區(qū)、醫(yī)院開展的程度、方法及效果也不盡相同。2014年上海市徐匯區(qū)交大新村居委會首先啟動(dòng)家庭藥師簽約儀式[15]，共計(jì)列入家庭藥師人才儲備計(jì)劃107名，每名藥師簽約綁定100個(gè)家庭，為居家患者開展一對一入戶服務(wù)；2016年，該市再次開展“上海市社區(qū)臨床藥師專業(yè)能力提升項(xiàng)目”和“二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)結(jié)對幫扶”工作[16]，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完善藥事管理、提高臨床藥學(xué)整體服務(wù)能力：2017年廣東佛山南海區(qū)發(fā)文正式實(shí)施家庭藥師制度，成為全國首個(gè)由政府主推設(shè)計(jì)的家庭藥師制度[17]，得益于此，轄區(qū)居民實(shí)現(xiàn)了看病省錢增效，接受居家藥學(xué)服務(wù)的患者正確服藥率提升逾兩成；2018年中國藥師協(xié)會等聯(lián)合制定并發(fā)布中國《家庭藥師藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》，為我國居家藥學(xué)服務(wù)提供了規(guī)范性指導(dǎo)文件。隨后，江蘇揚(yáng)州、蘇州，安徽合肥等地也陸續(xù)開始了居家藥學(xué)服務(wù)的探索；2019年中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會牽頭制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》，其中包含居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范。規(guī)范里明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)工作的基本要求、服務(wù)內(nèi)容與流程、以及質(zhì)量控制與服務(wù)改進(jìn)等細(xì)則。

近年來，我國陸續(xù)出臺多項(xiàng)政策，積極推進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)形式，鼓勵(lì)各地區(qū)通過“互聯(lián)網(wǎng) + 健康醫(yī)療” 探索藥學(xué)服務(wù)新模式。在此契機(jī)下，華中科技大學(xué)醫(yī)院藥劑科與本校計(jì)算機(jī)專業(yè)合作研發(fā)用藥服務(wù)App，實(shí)現(xiàn)處方、檢驗(yàn)報(bào)告查詢，以及服藥時(shí)間管理、藥師在線咨詢、合理用藥查詢等藥學(xué)服務(wù)[18]；2020年中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，也通過“互聯(lián)網(wǎng)+”拓展藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間和空間，建立了多維度用藥咨詢體系[19]，該體系是對傳統(tǒng)線下咨詢模式的有效創(chuàng)新和補(bǔ)充，居家患者可以通過私信的方式，與藥師進(jìn)行即時(shí)溝通，具有方便快捷、時(shí)效性強(qiáng)、以及便于查看等優(yōu)點(diǎn)；2021年，廣東省廣州天河區(qū)衛(wèi)生健康局聯(lián)合南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院啟動(dòng)天河區(qū)藥學(xué)聯(lián)盟居家藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，在全區(qū)鋪開實(shí)行廣東省首個(gè)“線上+線下”家庭藥師居家藥學(xué)服務(wù)[20]。至今，我國居家藥學(xué)服務(wù)仍在進(jìn)一步發(fā)展完善中。

2.2 開展現(xiàn)狀

2.2.1 居家藥學(xué)服務(wù)普及現(xiàn)狀

當(dāng)前我國居家藥學(xué)服務(wù)的普及不夠充分。主要體現(xiàn)在：①我國居家藥學(xué)服務(wù)尚未全面普及。通過檢索國內(nèi)2012年—2022年的相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，發(fā)現(xiàn)我國居家藥學(xué)服務(wù)的踐行僅局限于上海、北京、廣東等相對發(fā)達(dá)地區(qū)的部分區(qū)域，一些欠發(fā)達(dá)及偏遠(yuǎn)地區(qū)尚未享受到居家藥學(xué)服務(wù)帶來的益處；②基層社區(qū)藥師存在感偏低，公眾對社區(qū)藥師的認(rèn)知不足。有調(diào)查表明，社區(qū)多數(shù)居民對藥學(xué)服務(wù)仍感陌生，當(dāng)在用藥中遇到疑問時(shí)，首先想到的是找醫(yī)師，而不是找藥師提供幫助[21]。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)現(xiàn)狀

我國在開展居家藥學(xué)線下實(shí)踐的同時(shí)還建立了線上藥學(xué)服務(wù)平臺與之結(jié)合，利用“新媒體”便捷快速的優(yōu)勢，通過微信、公眾號、微信群等向公眾拓寬藥學(xué)服務(wù)，但“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)的發(fā)展存在如下瓶頸：①缺乏患者版用藥查詢說明工具。我國應(yīng)用廣泛的互聯(lián)網(wǎng)用藥查詢工具如丁香園的用藥助手、醫(yī)脈通的用藥參考、美康的“MCDEX 合理用藥信息支持系統(tǒng)”等[22]，適用于醫(yī)藥專業(yè)人員，大多數(shù)患者并不能真正讀懂用藥相關(guān)信息；②患者隱私安全可能存在風(fēng)險(xiǎn)。由于“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)主要依托網(wǎng)絡(luò)平臺開展，參與主體相對較多、可能存在患者個(gè)人信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)[23]。一旦患者隱私存在隱患，將造成患者對藥師的不信任，致使藥學(xué)服務(wù)工作難以進(jìn)一步開展提升。

2.2.3 合理用藥宣傳現(xiàn)狀

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對象多為老年患者。他們普遍存在器官功能減退，合并癥繁雜，用藥依從性不高等問題[24]。據(jù)調(diào)查，社區(qū)老年人已成為用藥不合理的高危人群[25]，不合理的用藥將會給患者自身造成諸多不利影響。合理用藥的觀念當(dāng)前尚未深入人心，許多患者對此沒有太多概念，我國合理用藥宣傳的現(xiàn)狀還存在以下不足：①宣傳內(nèi)容交雜，重點(diǎn)不夠明確；②宣傳手段單一，針對性較差[26]；③宣傳時(shí)語言描述過于專業(yè)化，患者難以理解[27-28]。

2.2.4 藥師隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國社區(qū)藥師隊(duì)伍建設(shè)存在一定的不足，主要表現(xiàn)在：①社區(qū)藥師隊(duì)伍數(shù)量的不足。由于社區(qū)患者主要為老年人，其理解溝通能力相對較弱，需要藥師付出更多的時(shí)間精力為他們解答疑惑，因此，社區(qū)需要更多的專業(yè)藥師來為患者提供服務(wù)[29]；②社區(qū)藥師大多數(shù)未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏一些必要的醫(yī)學(xué)知識，對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握得不夠深入，在面對患者時(shí)，常常不能用強(qiáng)有力的依據(jù)來幫助其合理服藥[30]。藥師服務(wù)的質(zhì)量也缺乏考核評價(jià)體系，可能導(dǎo)致服務(wù)深度難以進(jìn)一步提升。

3 討論與建議

我國慢性病群體以老年人居多，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)與日俱增。由于我國家庭藥物治療在慢性病治療中占主要比例，規(guī)范居家患者的藥物治療管理對慢性病的防治尤為重要。居家患者用藥的依從性不高且缺乏專業(yè)監(jiān)護(hù)，容易發(fā)生許多用藥相關(guān)問題，從而影響疾病的預(yù)后與療效。居家藥學(xué)服務(wù)旨在發(fā)揮藥學(xué)專長，彌補(bǔ)居家患者藥物認(rèn)知有限、自我監(jiān)護(hù)能力欠缺的不足，實(shí)現(xiàn)提高患者合理用藥水平以及節(jié)約相關(guān)成本的目標(biāo)。鑒于此，由專業(yè)藥師提供的居家藥學(xué)服務(wù)理應(yīng)成為醫(yī)患雙方的共同需求。不過，由于藥師當(dāng)前尚未獲得處方權(quán)，其在居家藥學(xué)服務(wù)中的角色定位仍以咨詢、建議為主，著重在于提高居家患者對醫(yī)囑的依從性、拓寬其對藥物相關(guān)知識的知曉性，從而提高患者的用藥合理性。2021年國家衛(wèi)建委印發(fā)了《居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》，明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)工作的基本要求及其細(xì)則。然而，居家藥學(xué)服務(wù)在我國仍屬新事物，其服務(wù)的方式方法、效果評價(jià)，以及產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益尚缺乏系統(tǒng)的研究與總結(jié)，藥師服務(wù)的收費(fèi)也缺乏相關(guān)政策的支持。相比之下，國外多年的經(jīng)驗(yàn)（如美國的MTM）已經(jīng)證明居家藥學(xué)服務(wù)可在諸多方面發(fā)揮顯著成效，且許多國家已獲得醫(yī)保收費(fèi)政策的支持，基于此，對我國居家藥學(xué)服務(wù)提出如下建議：

3.1 加大藥學(xué)服務(wù)普及力度

我國藥學(xué)服務(wù)仍需進(jìn)一步普及，建議：①各地區(qū)積極響應(yīng)國家政策以及廣大患者群體的需求，偏遠(yuǎn)及欠發(fā)達(dá)地區(qū)可以借鑒國內(nèi)開展效果較好的經(jīng)驗(yàn)，如深圳的“羅湖模式”。必要時(shí)還可建立地區(qū)間的相互幫扶形式，助力居家藥學(xué)服務(wù)全面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會共享社區(qū)藥學(xué)服務(wù)益處；②社區(qū)針對居民開設(shè)獨(dú)立的藥品咨詢窗口，為患者與藥師之間搭建一個(gè)良好的溝通平臺,讓社區(qū)患者真正感受到“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)，從而提升社區(qū)藥師的存在感以及社區(qū)居民對居家藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度。

3.2 提升“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)質(zhì)量

發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息資源共享的同時(shí)也應(yīng)制定相應(yīng)的行業(yè)準(zhǔn)入和運(yùn)營規(guī)則。建議：①互聯(lián)網(wǎng)用藥查詢工具需考慮患者的可接受程度。社區(qū)患者的知識水平、文化素養(yǎng)參差不齊，互聯(lián)網(wǎng)用藥查詢工具應(yīng)盡可能少使用專業(yè)術(shù)語，代之以通俗易懂的語言，讓患者能夠更好地理解用藥相關(guān)信息。還應(yīng)建立患者反饋平臺，讓患者借助客戶端向藥師反饋用藥的效果，從而有效彌補(bǔ)不良反應(yīng)收集不足的現(xiàn)象，提高居民合理用藥的水平；②藥學(xué)服務(wù)提供者必須絕對保證患者群體的個(gè)人隱私，這對于增強(qiáng)患者的安全感和信任度尤為重要。

3.3 拓寬合理用藥宣傳渠道

加大宣傳合理用藥相關(guān)知識力度，提升社區(qū)居民對合理用藥的了解程度十分重要。建議：①定期開展宣講活動(dòng)，重點(diǎn)內(nèi)容包括：藥品外觀質(zhì)量辨別、科學(xué)保存?zhèn)溆盟?、正確識別保健品、慢性病、常見病的合理用藥等科普知識等；②依托微信、公眾號、小程序等多種渠道進(jìn)行宣講或在公共場所設(shè)立藥品宣傳欄、制作內(nèi)容豐富的合理用藥知識展示架放置在社區(qū)醒目位置，以及在社區(qū)中心掛號大廳電子屏幕每日滾動(dòng)播放“促進(jìn)合理用藥,保障用藥安全”的宣傳標(biāo)語，使合理用藥的觀念潛移默化地深入人心；③編寫詳盡的合理用藥科普讀物如《安全用藥科普文章匯編》等，盡可能的做到圖文并茂、通俗易懂，定期發(fā)放給居民以便其閱讀和理解相關(guān)知識。

3.4 優(yōu)化藥師隊(duì)伍配置

居家藥學(xué)服務(wù)的踐行需要一批專業(yè)素質(zhì)過硬的社區(qū)藥師，建議：①加強(qiáng)藥師人員配置，提高藥師專業(yè)素養(yǎng)；對社區(qū)藥師進(jìn)行規(guī)范化崗位培訓(xùn)，要求藥師需對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握透徹，以提高藥學(xué)人員的專業(yè)性從而實(shí)現(xiàn)藥師數(shù)量和質(zhì)量的雙重提升；②建立以“藥物治療管理服務(wù)”為主的家庭藥師培訓(xùn)認(rèn)證考核體系，嚴(yán)控執(zhí)業(yè)藥師準(zhǔn)入門檻從而提升藥學(xué)服務(wù)人員整體水平，還應(yīng)成立居家藥學(xué)服務(wù)社會監(jiān)管部門，承擔(dān)起相應(yīng)監(jiān)察職責(zé)。

3.5 規(guī)范藥師服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)啟動(dòng)藥事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)，但缺乏規(guī)范的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且鮮有居家藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)的嘗試。建議：①政府及有關(guān)部門應(yīng)盡快規(guī)范落實(shí)藥師服務(wù)收費(fèi)制度，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)藥師服務(wù)的人次、內(nèi)容并結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平制定。此外，可將藥師主導(dǎo)的居家藥學(xué)服務(wù)納入到醫(yī)保收費(fèi)體系中，如在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中增加藥師服務(wù)費(fèi)并明確其比例；②建立和完善藥師補(bǔ)償機(jī)制, 汲取國外較好的居家藥學(xué)服務(wù)開展經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)補(bǔ)償方式，對社區(qū)藥師服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行績效考評和激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)考核結(jié)果、對藥師進(jìn)行相應(yīng)的薪資補(bǔ)償，對完成度和患者滿意度較高的社區(qū)藥師額外進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，從而逐步提升社區(qū)藥師服務(wù)的積極性；③借鑒家庭醫(yī)生簽約的經(jīng)驗(yàn)，讓藥師加入到家庭醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)中，參與處方點(diǎn)評、藥物重整、個(gè)體化用藥指導(dǎo)與健康宣教、慢病管理與防治等服務(wù)并獲得相應(yīng)的服務(wù)補(bǔ)償。

4 結(jié)語

老齡化背景下，建立一個(gè)優(yōu)質(zhì)的老年患者藥學(xué)服務(wù)模式不僅是時(shí)代的召喚，也是廣大受益群體的選擇。居家藥學(xué)服務(wù)能為老年慢性病患者帶來全方位的用藥監(jiān)護(hù)，是為居家老年患者群體切實(shí)謀便利的真切實(shí)踐。當(dāng)前，居家用藥服務(wù)已在我國一些省市普及開展，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也有效推動(dòng)了藥學(xué)行業(yè)的不斷變革和進(jìn)步。多形式、創(chuàng)新性地開展“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”并與線下社區(qū)藥學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，充分發(fā)揮二者聯(lián)動(dòng)作用，不斷探索與創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式,為社區(qū)患者提供形式多樣化、更加完善的藥學(xué)服務(wù),才能保障社區(qū)患者的用藥安全與合理。