腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用及展望

閆丁瑩，張 靜

甲狀腺腫瘤是一種較常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，其在男性中的發(fā)病率明顯低于女性。目前該病公認(rèn)的最為有效治療手段為外科手術(shù)治療。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)常需做一較長(zhǎng)的頸部切口，切開(kāi)頸部皮膚、切斷頸闊肌，使得術(shù)中出血較多，不利于術(shù)后快速康復(fù)，且患者術(shù)后吞咽痛感明顯，加之頸部易留下瘢痕，影響患者頸部美觀度甚至身心健康[1]。隨著人民物質(zhì)水平的提升及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者對(duì)切口美觀度及手術(shù)療效的要求日益增加，如何在保證或提高手術(shù)療效的同時(shí)，提高手術(shù)切口美觀度，加快患者術(shù)后恢復(fù)，是目前甲狀腺腫瘤科研究的重要課題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤手術(shù)治療中逐漸被廣泛應(yīng)用。腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的解剖學(xué)基礎(chǔ)為甲狀腺解剖位置、頸部和胸前壁淺筋膜深面獨(dú)特的膜狀疏松結(jié)構(gòu)等[2]。腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中可憑借其照明放大作用，使得術(shù)野清晰，清晰顯露血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)，不但可有效觀察、切除瘤體，還可同時(shí)避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈等重要神經(jīng)及血管。在手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)用超聲刀切除瘤體，可有效減少術(shù)中出血量，減輕手術(shù)損傷[3]。王培恩和吳仙丹[4]研究認(rèn)為，采用腔鏡技術(shù)手術(shù)治療甲狀腺腫瘤，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性高。孫博等[5]研究則認(rèn)為，小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌，可縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后無(wú)明顯聲音障礙。還有研究認(rèn)為，較傳統(tǒng)手術(shù)治療，甲狀腺腫瘤患者采用腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療能有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了治療效果和安全性[6]?；诖?，本文對(duì)腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)做一綜述，以利于腔鏡技術(shù)更好的發(fā)展。

1 腔鏡技術(shù)的起源

1996年GAGNER[7]首次將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀旁腺切除術(shù)中。1997年意大利學(xué)者M(jìn)ICCOLI等應(yīng)用經(jīng)頸部切口內(nèi)鏡輔助無(wú)氣腔甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤，并獲得巨大成功，之后該技術(shù)引入我國(guó)，并經(jīng)多年的臨床驗(yàn)證不斷改良至今。

2 腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤中的應(yīng)用范疇

目前腔鏡下甲狀腺切除術(shù)主要用于甲狀腺良性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及部分甲狀腺功能亢進(jìn)等良性甲狀腺疾病的治療，其已作為部分國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲狀腺良性疾病治療的主要選擇。甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后較好、生存期較長(zhǎng)，近年隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)及外科手術(shù)醫(yī)師對(duì)腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累的增多，使得采用腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者逐漸增多。吳坤松等[8]研究顯示，腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)療效確切，安全性高，術(shù)后切口美觀度高，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

目前手術(shù)切除范圍能否達(dá)到要求、頸淋巴結(jié)清掃的徹底性影響著甲狀腺惡性腫瘤腔鏡手術(shù)的療效。嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)外科手術(shù)治療原則，是腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前多數(shù)腔鏡外科手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為，腫瘤體積較小且無(wú)局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證。

3 主要術(shù)式

腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)和全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)是目前腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)的主要術(shù)式。

3.1腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù) 改良Miccoli術(shù)式為腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)的代表術(shù)式，包括峽部與上外側(cè)兩種入路。改良Miccoli術(shù)式取頸前胸骨切跡上方小切口，可清晰暴露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了該術(shù)式操作精準(zhǔn)、精細(xì)的優(yōu)勢(shì)，并兼顧了患者對(duì)術(shù)后切口美觀度的要求[9-10]。賴(lài)清等[11]采用經(jīng)頸前小切口徑路腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能縮短患者手術(shù)和住院時(shí)間，且傷口小，術(shù)中出血少，術(shù)后切口恢復(fù)快，患者對(duì)術(shù)后切口瘢痕的滿(mǎn)意度較高，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低。有研究發(fā)現(xiàn)，Micooli術(shù)式對(duì)甲狀旁腺功能的影響小,更有助于維持血鈣和甲狀旁腺激素穩(wěn)定，且手術(shù)并發(fā)癥較少[12]。

3.2全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù) 目前全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)入路主要包括胸骨前入路[13]、胸乳入路[14]、經(jīng)口腔入路[15]、腋窩入路[16]、經(jīng)乳暈入路[17]等，上述入路優(yōu)缺點(diǎn)各異，術(shù)者可據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療條件及患者情況等選擇最優(yōu)手術(shù)入路?，F(xiàn)將各手術(shù)入路介紹如下。

3.2.1胸骨前入路：胸骨前入路是于胸骨兩乳頭連線中點(diǎn)處注入膨脹液，做一長(zhǎng)約10 mm的橫切口后皮下分離并建立置管通道，置入穿刺器并固定，應(yīng)用超聲刀、分離鉗建立手術(shù)空間[18]。

3.2.2胸乳入路：胸乳入路是于患者胸骨前兩乳暈連線中點(diǎn)做一約2 cm橫切口，該切口深達(dá)筋膜淺層(a孔)，于左右乳暈上緣再各做一約0.5 cm切口(b孔及c孔)，經(jīng)3孔采用特制針做一Trocar通道建立操作腔。張多鈞等[19]研究證實(shí)，甲狀腺良性腫瘤采用經(jīng)雙側(cè)胸乳入路腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)治療，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低血炎性因子水平，提高患者外觀滿(mǎn)意度。

3.2.3經(jīng)口腔入路：經(jīng)口腔入路為選取患者口腔舌系帶下方做一約1 cm橫切口，沿骨膜表面逐層分離至下頜骨下方[20]。用注射器將膨脹液注入頸前皮下組織并鈍性分離，后置入主Trocar。另于第一前磨牙平行方向上方兩側(cè)各做一約0.5 cm縱行切口，置入Trocar作為操作孔[21]。保持氣腹壓為6 mmHg,再用頸前皮瓣絲線懸吊獲得術(shù)野，分離頸前皮瓣以下至胸骨、左右至胸鎖乳突肌中部為宜。切開(kāi)患者頸白線后牽引胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，腔鏡下完整切除瘤體。

3.2.4腋窩入路：腋窩入路包括充氣腋窩入路和無(wú)充氣腋窩入路。①充氣腋窩入路是于同側(cè)腋窩沿皮膚皺褶做一切口，分離至胸壁肌肉表面，皮下間隙用分離棒擴(kuò)大后置入3個(gè)Trocar，充入CO2，保持腹壓為8 mmHg，皮下疏松結(jié)締組織用超聲刀沿深筋膜淺層分離，分開(kāi)胸鎖乳突肌和頸前肌間隙，再用超聲刀由頸前肌外沿肌纖維分離頸前肌，暴露甲狀腺。②無(wú)充氣腋窩入路是沿皮膚皺褶做一3～4 cm切口，分離至胸壁肌肉表面，擴(kuò)大皮下間隙，置入相關(guān)器械，超聲刀沿深筋膜淺層暴露甲狀腺[22]。有研究認(rèn)為，采用無(wú)充氣腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)和充氣腋窩入路常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤患者的效果要優(yōu)于行常規(guī)甲狀腺切除術(shù)者，患者術(shù)后康復(fù)快，外觀滿(mǎn)意度高[23]。

3.2.5經(jīng)乳暈入路：隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用逐漸增多，其能有效隱蔽切口部位，提高術(shù)后切口美觀度[24]。經(jīng)乳暈入路包括雙側(cè)乳暈入路和經(jīng)乳暈單孔入路。雙側(cè)乳暈入路是于患者右側(cè)乳暈內(nèi)上緣做一約1 cm橫切口作為觀察孔，深至筋膜淺層(a孔)，再于患者右乳暈外上緣和左乳暈內(nèi)上緣各做一約0.5 cm切口作為操作孔(b孔及c孔)，用特制針做3個(gè)Trocar通道，胸骨柄處皮下注射0.2%腎上腺素溶液建立操作腔，用分離棒分離患者胸前皮下間隙，由觀察孔置入10 mm Trocar及30°鏡頭，后注入CO2，控制氣腹壓為6～8 mmHg進(jìn)行手術(shù)操作。甲狀腺良性腫瘤經(jīng)乳暈單孔入路切除時(shí)應(yīng)遵循“長(zhǎng)隧道、小空間”原則，在胸、頸部筋膜疏松結(jié)締組織淺層進(jìn)行分離[25]。取患側(cè)乳暈上緣做一約5或10 cm弧形切口,穿刺棒置入筋膜淺層鈍性分離皮下疏松結(jié)締組織。沿切口內(nèi)側(cè)置入10 mm Trocar及配套鏡頭，外側(cè)穿刺置入2個(gè)5 mm Trocar，超聲刀、分離鉗建立手術(shù)空間，氣腹壓保持為6～8 mmHg[26]。王志軍[27]研究對(duì)比改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)、經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡治療甲狀腺良性腫瘤的效果，結(jié)果顯示二者均可取得滿(mǎn)意效果，改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激更小但手術(shù)費(fèi)用較高，而經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡治療手術(shù)切口隱蔽，故建議選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)充分考慮患者意愿并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，選取更為適宜的手術(shù)方式。

4 優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

與開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)可避免頸部瘢痕形成，并經(jīng)內(nèi)鏡放大顯像技術(shù)，使得術(shù)野清晰度升高、便于手術(shù)順利進(jìn)行，從而降低了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損等發(fā)生率。但腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)路徑較長(zhǎng)，分離組織范圍較大，使得手術(shù)創(chuàng)傷程度增加，不利于術(shù)后恢復(fù)，加之手術(shù)操作空間有限，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，故臨床應(yīng)用一定程度受限。

與傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤切除術(shù)相比，腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)有如下優(yōu)勢(shì):①該手術(shù)切口小，切口愈合后頸部瘢痕少或無(wú)，不易被發(fā)覺(jué)，符合現(xiàn)代女性審美要求[28]。②能很好暴露甲狀腺及病變部位，且可有效避免在頸闊肌深面廣泛游離皮瓣，最大限度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[29]。③腔鏡技術(shù)具有圖像放大功能，在腔鏡輔助下可清晰顯示病變處組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中可更精準(zhǔn)確定手術(shù)剝離部位及手術(shù)切除部位，有效降低了術(shù)中血管、神經(jīng)和周?chē)M織損傷的發(fā)生率,從而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于更加精準(zhǔn)手術(shù)切除[30]。④因手術(shù)對(duì)頸部皮瓣的游離范圍較小,故對(duì)頸部皮膚神經(jīng)損傷較小，患者術(shù)后頸部疼痛感、不適感均較輕[31]。筆者認(rèn)為在開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，可先從腔鏡小切口甲狀腺切除術(shù)開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐步掌握全腔鏡甲狀腺切除術(shù)操作技巧；術(shù)者應(yīng)十分熟悉甲狀腺病理及局部解剖結(jié)構(gòu)，具備應(yīng)變術(shù)中意外情況的能力；術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)知腔鏡器械并可熟練操作；術(shù)者還應(yīng)不斷提高腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[32-33]。同時(shí)在腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)手法輕柔，避免過(guò)度牽拉，保護(hù)手術(shù)切緣，避免術(shù)后頸部瘢痕形成[34]。②若術(shù)中血管撕裂或出血，應(yīng)先暴露出血部位并用鈦夾處理。③術(shù)前彩超及CT準(zhǔn)確定位腫瘤尤為重要。④術(shù)中準(zhǔn)確分離及切斷甲狀腺上下極血管和甲狀腺靜脈，避免術(shù)中出血。⑤分離及離斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。⑥術(shù)中應(yīng)用超聲刀直接切開(kāi)頸白線、推開(kāi)頸前肌以暴露甲狀腺。⑦表淺腫瘤應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺背側(cè)，緊貼甲狀腺被膜切除；位置較深腫瘤在切除至較深位置時(shí)應(yīng)向內(nèi)上方牽拉已游離部分，盡量暴露深層組織，不可鉗夾過(guò)多、過(guò)深，還應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間灼燒，以免熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)[35]。

5 前景及展望

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，“微創(chuàng)外科”理念已被廣大患者認(rèn)知并接受?，F(xiàn)代微創(chuàng)外科理念，注重在減輕患者生理創(chuàng)傷的同時(shí)減輕其心理創(chuàng)傷，從而達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的。腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)，因切口小且隱蔽，必將獲得患者尤其是女性患者的青睞[36]。且隨腔鏡技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，腔鏡技術(shù)不再局限于甲狀腺良性腫瘤及部分惡性程度低、預(yù)后較好的甲狀腺惡性腫瘤的治療，相信未來(lái)對(duì)所有甲狀腺惡性腫瘤也同樣適用，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。隨超聲刀和腔鏡器械的推廣，基層醫(yī)院也會(huì)相繼開(kāi)展腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)，但因部分醫(yī)生不熟悉腔鏡下解剖，對(duì)腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)操作不夠熟練，且該類(lèi)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，限制了其在基層醫(yī)院的進(jìn)一步普及和推廣。

總之，腔鏡技術(shù)用于甲狀腺腫瘤的治療效果確切，安全性高，術(shù)后切口美觀度明顯提高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但術(shù)者應(yīng)熟悉腔鏡下甲狀腺解剖，熟練掌握腔鏡器械的操作技巧，精細(xì)解剖處理血管、神經(jīng)和甲狀旁腺，仔細(xì)止血，使得手術(shù)順利進(jìn)行。