張耀庭 姚曉文 張運(yùn)萍

(1.江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.林家坤全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

近年來(lái)我國(guó)糖尿病群體越來(lái)越多，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，糖尿病性勃起功能障礙(diabetes erectile dysfunction,DED)逐漸成為繼糖尿病周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變及眼、心、腎等重要靶器官病變后又一重要并發(fā)癥，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率是非糖尿病患者的3倍多[1-2]，且隨著患者年齡和病程的增長(zhǎng)，勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)癥狀也愈發(fā)嚴(yán)重。雖然5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非治療ED的總體有效率達(dá)到68%～84%[3]，但受限于我國(guó)傳統(tǒng)性保守思想影響，吃“偉哥”的隱晦、羞澀和擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)的心理讓我國(guó)很多DED患者望而卻步，非健康的心理狀態(tài)也難以疏解，很多患者轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療。

林家坤教授是第五、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，林家坤全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師,“十一五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局糖尿病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人,江西省名中醫(yī)。林師長(zhǎng)期從事中醫(yī)經(jīng)典研究，認(rèn)為張仲景在《傷寒雜病論》中充滿了“重陽(yáng)”“崇陽(yáng)”的思想，并提出陽(yáng)氣病變是造成疾病發(fā)生、演變的核心，“主陽(yáng)”是林師的主要學(xué)術(shù)思想。林師認(rèn)為人體所有的功能皆屬于陽(yáng)氣，主張“陽(yáng)主陰從”“有陽(yáng)則生無(wú)陽(yáng)則死”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床以調(diào)整陽(yáng)氣為治療大法，并將張仲景《傷寒雜病論》中各類治法以“主陽(yáng)”的思想進(jìn)行詮釋，歸納總結(jié)出治陽(yáng)三十六法[4]。林師以治陽(yáng)之法為理論指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)DED治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)分析

中醫(yī)學(xué)對(duì)DED無(wú)單獨(dú)論述。早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于糖尿病“消渴”“消癉”的認(rèn)識(shí)記載，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰“消癉……肥貴人則高粱之疾也”，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》又曰“跌陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)……堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”；而陽(yáng)痿在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為“宗筋弛縱”“筋痿”，認(rèn)為傷肝或傷腎是導(dǎo)致陽(yáng)痿的兩大病因。近現(xiàn)代對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)如中醫(yī)男科學(xué)家徐福松教授提出的腎陽(yáng)充盛、脈絡(luò)通暢是陽(yáng)器為用的重要生理基礎(chǔ)和治療關(guān)鍵，主張以補(bǔ)益元陽(yáng)、舒宗筋通絡(luò)脈治陽(yáng)痿[5]。又如中醫(yī)男科學(xué)家王琦教授提出的 “濕熱瘀蟲毒”為陽(yáng)痿主要致病因素，并指出現(xiàn)代人陽(yáng)痿的病性以實(shí)多虛少為特點(diǎn)，在臟主要責(zé)之于肝、脾、腎[6]。

林師認(rèn)為諸病皆源于陽(yáng)氣病變?！端貑?wèn)·生氣通天論》有云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”此乃中醫(yī)調(diào)攝養(yǎng)生、治病之總綱，“精”與“柔”分別道出了陽(yáng)氣的“狀態(tài)”及與之對(duì)應(yīng)的“用”。當(dāng)代消渴并發(fā)陽(yáng)痿者，多責(zé)之于物質(zhì)資源極為豐富條件下眾人縱欲過(guò)度，耗損脾、腎等臟腑陽(yáng)氣，加之起居不當(dāng)、工作生活緊張，陽(yáng)氣煩勞失于張弛，陽(yáng)氣之“精、柔”失常，日久則出現(xiàn)人體陽(yáng)氣難以發(fā)揮溫煦生化之功能，水谷精微變生氣血津液不足，一方面陰津化生不足、臟腑陽(yáng)氣衰憊出現(xiàn)氣陰虧虛而見消渴，這與眾多中醫(yī)學(xué)者主張氣陰虧虛貫穿于消渴始終觀點(diǎn)一致[7-9]；消渴日久病情加劇，化生精血不足而肝木失養(yǎng)，足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，肝主筋，血不養(yǎng)陰器則陰莖軟弱不用，筋失所主則宗筋弛縱最終發(fā)為陽(yáng)痿；另一方面現(xiàn)代飲食營(yíng)養(yǎng)雖豐盛，但水谷精微不能正?；?、三焦不能發(fā)揮運(yùn)輸敷布功能，最終后天攝入之物停聚而生水濕痰瘀諸病理產(chǎn)物，阻滯脈絡(luò)亦使得陰莖失養(yǎng)失用發(fā)為陽(yáng)痿。

2 辨證論治

林師常述中醫(yī)藏象的“象”可以理解為人體陽(yáng)氣的外在表象，古人辨證施治是靠對(duì)“象”的綜合證候的觀察，對(duì)“四診八綱”的運(yùn)用。按照萬(wàn)物皆有氣的理論，治療疾病可以著重對(duì)人體的陽(yáng)氣進(jìn)行調(diào)整，使其恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到治療目的。從陽(yáng)氣角度看消渴病陽(yáng)痿，主要是人體陽(yáng)氣失用兼化生不足，導(dǎo)致陰體失養(yǎng)不能為用，另外兼夾有水濕痰瘀等諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致陰器不能正常勃起。治療消渴病陽(yáng)痿主要從養(yǎng)陽(yáng)、活陽(yáng)出發(fā)，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)可歸納為“溫、潤(rùn)、伸”三法為主，兼調(diào)暢三焦、化瘀濁通經(jīng)絡(luò)等。

2.1 溫法 溫法即溫陽(yáng)之法[10]，主要是通過(guò)溫陽(yáng)以恢復(fù)陽(yáng)氣的功能，是養(yǎng)陽(yáng)氣最簡(jiǎn)單、最直接的治療方法。林師辨治消渴病陽(yáng)痿，五臟之中多責(zé)之于腎、脾陽(yáng)氣不足失用，筋絡(luò)多責(zé)之于厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣凝滯不暢，故而宗筋痿廢，治當(dāng)溫陽(yáng)以促陽(yáng)氣功能恢復(fù)，方能使陰莖充血勃起，完成男女交媾之事。臨床遣方選藥各有側(cè)重，如腎陽(yáng)不足者多取仙茅、淫羊藿，脾陽(yáng)不足者多選干姜、豆蔻等溫脾之品，暖肝經(jīng)多選小茴香、吳茱萸等。同時(shí)，需謹(jǐn)記溫陽(yáng)乃理順陽(yáng)氣，軟其馳張、撥其氤氳，如同捋順毛發(fā)，切不可拔苗助長(zhǎng)，故需慎用壯陽(yáng)之品來(lái)急于舉陽(yáng)，避免出現(xiàn)耗竭真陰真陽(yáng)的飲鴆止渴、竭澤而漁之法，此非上工之術(shù)。

2.2 潤(rùn)法 潤(rùn)法，為濡潤(rùn)滋養(yǎng)之法?！端貑?wèn)·厥論》有云“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之所合也”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器”,可見陰莖為陰陽(yáng)經(jīng)筋會(huì)合之所，肝主筋，因此從肝治痿是關(guān)鍵。消渴陽(yáng)痿者多是久病精血虧耗不能充養(yǎng)陰莖、肝失陰養(yǎng)而陽(yáng)不能主宗筋，故用潤(rùn)法養(yǎng)肝木以恢復(fù)其陽(yáng)氣功能。何以潤(rùn)之，以補(bǔ)益精血為法。林師選方用藥一方面以地黃、黃精、當(dāng)歸等草木根莖濡潤(rùn)經(jīng)脈，但精血虧耗非血肉有情之品不能填補(bǔ)，平素喜用鹿鞭、海馬、鹿角膠等以峻補(bǔ)精血，潤(rùn)澤宗筋，此處用藥與國(guó)醫(yī)大師熊繼柏辨治陽(yáng)痿喜用動(dòng)物藥補(bǔ)精血[11]相似。

2.3 伸法 伸法，是緊接著上述潤(rùn)法之后提出如何推動(dòng)肝陽(yáng)之用的方法?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋”。何謂“柔”，《說(shuō)文解字》[12]注“凡木曲者可直，直者可曲，曰柔”?！叭帷笨梢岳斫馐顷?yáng)氣升降出入運(yùn)動(dòng)的自然狀態(tài)，也可以是臟腑功能弛張有度的體現(xiàn)，具體到勃起功能，可以理解為肝之陽(yáng)氣功能正常則能夠主宗筋，弛縱有度則陰莖伸縮自如，方能發(fā)揮其正常勃起功能。所以抓陽(yáng)氣之“柔”是治療陽(yáng)痿的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。伸法是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，使得陽(yáng)氣流動(dòng)不息、充滿活力之法。林師贊同清代溫病名家葉天士對(duì)蟲類藥的藥性功用[13]總結(jié)“飛者升，走者降，有血者入血，無(wú)血者走氣”。并且認(rèn)為蟲類藥的蟲性是行陽(yáng)的，蟲體有補(bǔ)陽(yáng)作用，可以補(bǔ)陽(yáng)氣，通暢十二經(jīng)脈，疏通筋脈關(guān)節(jié)，搜剔痰瘀滯邪。臨床上即使遇上陽(yáng)氣大虧、瘀堵宗筋所致的陽(yáng)痿，也可采用露蜂房、雄蠶蛾、大蜻蜓、全蝎、蜈蚣、螞蟻等純蟲類藥組方，使病人陽(yáng)氣恢復(fù)，痿廢得立。正是在補(bǔ)充陽(yáng)氣的同時(shí)巧用了“飛者升”的特性以伸展陽(yáng)氣，恢復(fù)肝主宗筋的功能，使陰莖得“伸”，勃起正常。

此外，針對(duì)久病而出現(xiàn)的水濕痰瘀諸病理產(chǎn)物，主張用“活陽(yáng)”法[14]使陽(yáng)氣貫道周流，三焦通暢則濁邪自去，血化水通，平素喜用苓桂劑(苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、五苓散等)、姜夏劑(生姜半夏湯、瀉心湯類等)化氣行水，祛痰化濁。

3 驗(yàn)案舉隅

例1 陳某，男，46歲。2018年11月2日初診。主訴：陰莖勃而不堅(jiān)，難以插入完成性生活6個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者于6個(gè)多月前開始出現(xiàn)性功能不佳，陰莖勃起不佳，難以完成夫妻性生活。曾服金匱腎氣丸、龜齡集并嚴(yán)格控制血糖2～3個(gè)月未見效，慕名來(lái)診。既往2型糖尿病9年余，并有周圍神經(jīng)病變3年。輔助檢查：男科門診RigiScan Plus夜間勃起功能監(jiān)測(cè)1晚共監(jiān)測(cè)到5次勃起，陰莖頭、根部硬度均<60%，勃起持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 min有1次，未監(jiān)測(cè)到有效的功能性勃起。門診查糖化血紅蛋白(HbA1c)6.7%，肝腎功能、血脂未見明顯異常?？滔掳Y：口稍干,神疲乏力,陽(yáng)事不舉，腰背涼，雙下肢末端麻木,大便初硬后軟，小便淡黃,夜尿2～3次。舌暗淡，苔薄，脈沉。西醫(yī)診斷：糖尿病性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴病陽(yáng)痿(陰陽(yáng)兩虛)。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。處方：熟地黃30 g，山藥15 g，山茱萸20 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，制附片(先煎)12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，黃柏6 g，石斛30 g，黃芪12 g，赤芍12 g，當(dāng)歸12 g，炒鹿筋10 g，海馬10 g，雄蠶蛾粉(沖服)6 g，益智8 g。共10劑，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2018年11月16日二診，患者訴口干、腰冷改善，近期有1次晨勃。舌苔薄黃，脈沉。治療擬初診方10劑合斑龍丸(藥物組成：菟絲子、鹿角霜、鹿角膠、柏子仁各100 g，補(bǔ)骨脂、茯苓各50 g)臨方加工成膠囊(約0.3 g/粒)，每次7粒，每日3次口服，續(xù)服3個(gè)月。2019年2月隨訪，HbA1c 6.4%，勃起功能明顯改善，可正常性生活。

按：本例患者消渴久病，陰損及陽(yáng)，元陽(yáng)不振，腎府不溫，故而勃而不堅(jiān)、腰背涼；氣血虧虛兼見脾陽(yáng)虛，四肢失榮，故肢端麻木，大便初硬后軟。此患者脾腎陽(yáng)虛、精血不足。初診擬桂附地黃丸合二仙湯加減溫陽(yáng)補(bǔ)精。方中制附子、桂枝溫補(bǔ)命門之火，助氣化之復(fù)，仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)共為君藥；熟地黃、山茱萸、山藥、石斛草木之品滋補(bǔ)陰精，炒鹿筋、海馬、雄蠶蛾粉為血肉有情之品，滋精血壯腎陽(yáng)，共為臣藥；黃芪、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮氣血雙補(bǔ)且行血活血以榮四肢，黃柏清熱堅(jiān)陰，益智溫脾固精共為佐藥。二診考慮患者消渴病陽(yáng)痿多因消渴久病“精”之蓄積不足不能養(yǎng)神，元陽(yáng)不振脾腎失于溫煦而難以養(yǎng)“筋”，《醫(yī)學(xué)正傳》有古方斑龍丸[15]，組方中菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、鹿角膠很好的體現(xiàn)了“溫”“潤(rùn)”二法，柏子仁、茯苓安養(yǎng)心神，與首診方合用做成膠囊徐徐服之使陰莖得“伸”。

例2 祁某，男，42歲。2019年3月5日初診。主訴：性欲不振并陰莖勃而不堅(jiān)5個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者5個(gè)月余前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)夫妻性生活不佳，性欲差，陰莖勃而不堅(jiān)，疲軟乏力，肢體重，懶動(dòng)，腰酸軟，大便黏，小便可。舌淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔白微膩，脈細(xì)澀。既往2型糖尿病6年余，高脂血癥3年余，長(zhǎng)期超體質(zhì)量肥胖，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.6。輔助檢查：RigiScan Plus夜間勃起功能監(jiān)測(cè)1晚共監(jiān)測(cè)到8次勃起，陰莖頭、根部硬度均<60%，勃起持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 min有4次，未監(jiān)測(cè)到有效的功能性勃起。HbA1c 6.6%，肝、腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：糖尿病性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴病陽(yáng)痿(脾腎陽(yáng)虛兼濕濁)。治法：溫脾腎，暢三焦化濕邪。處方：白豆蔻8 g，杏仁8 g，薏苡仁15 g，法半夏12 g，厚樸8 g，荷葉15 g，蒼術(shù)12 g，干姜5 g，制附片子(先煎)8 g，桂枝15 g，茯苓15 g，九香蟲8 g，炒鹿筋10 g，海龍10 g。14劑，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2019年3月22日二診，患者訴服藥后覺肢體輕松，疲勞感大減，大便成形，性欲稍改善，勃起仍疲軟不堅(jiān)，上周曾遺精一次。舌體齒痕淺，苔薄，脈細(xì)。脾濕已去，前方去“三仁”及荷葉、厚樸，加大蜻蜓5只、枸杞10 g、菟絲子15 g、車前子8 g強(qiáng)腎陽(yáng)，再進(jìn)14劑。2019年4月9日三診，患者訴性欲改善，妻觸之能起，但勃而不堅(jiān)挺，未見遺精。擬林師經(jīng)驗(yàn)方“益元起痿方”[16](藥物組成：鹿茸、海馬、補(bǔ)骨脂、鎖陽(yáng)、淫羊藿、蠶蛾、大蜻蜓、九香蟲、細(xì)辛、熟地黃、枸杞、菟絲子、杜仲、衛(wèi)矛、丁香、砂仁、大青鹽、琥珀等)加工成膠囊(約0.3 g/粒)，每次6粒，分早、晚2次溫服，共服3個(gè)月。2個(gè)月隨訪，BMI 27.3，HbA1c 6.3%，陰莖勃而能堅(jiān)，夫妻生活明顯改善。

按：林師言體胖、糖脂等代謝紊亂者多見三焦氣化失司、水谷精微不能化生，氣化不行，日久易見肝失養(yǎng)，宗筋痿縮。該患者體胖、舌有齒痕、懶動(dòng)體倦均為脾陽(yáng)虛之象，苔白膩，大便黏乃濕邪之征，性欲不振、勃而不堅(jiān)乃腎陽(yáng)失用，皆是陽(yáng)氣溫煦、氣化失司，濕痰等病理產(chǎn)物阻滯故而宗筋弛縱。初診治療擬用三仁湯、附子理中湯化裁，以白豆蔻、杏仁、薏苡仁通行上中下三焦而利濕，法半夏、厚樸、荷葉、蒼術(shù)燥脾土助運(yùn)以恢復(fù)升清降濁之功，佐桂枝、茯苓助力膀胱氣化，使得濕從小便得解，制附子、干姜溫中，少量用九香蟲補(bǔ)伸陽(yáng)氣，炒鹿筋、海龍補(bǔ)精血、潤(rùn)宗筋。二診水濕之邪消退故，去“三仁”，加大蜻蜓、五子衍宗丸化裁以加強(qiáng)“溫、伸”之力。三診以林師經(jīng)驗(yàn)方益元起痿方制成丸劑徐徐服之以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方以熟地黃、枸杞等滋補(bǔ)陰精為基礎(chǔ)，配大蜻蜓、鹿茸、海馬等滋補(bǔ)精血，堅(jiān)陰益腎，蠶蛾、九香蟲理氣溫中壯陽(yáng)事，細(xì)辛、琥珀活血通下竅，丁香、砂仁活肝脾之“陽(yáng)氣”以恢復(fù)生化、疏導(dǎo)之職能，藥引大青鹽咸寒之性和陰使為陽(yáng)守也。全方“溫、潤(rùn)、伸”合力活陽(yáng)氣達(dá)到起痿之目的。整個(gè)治療過(guò)程以暖臟腑、祛濁邪、活陽(yáng)氣以起痿，扶正祛邪并行。

4 小結(jié)

以上是林師治療消渴病陽(yáng)痿多年經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，是其“主陽(yáng)”學(xué)術(shù)思想從陽(yáng)氣角度診治疾病的具體應(yīng)用。觀其治痿均遵從上述法則，臨床多能見效。林師作為當(dāng)代名老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)傳承專家，其學(xué)術(shù)思想以陽(yáng)氣病變?yōu)楦?，在辨治消渴病?yáng)痿中總結(jié)出“溫、潤(rùn)、伸”三法，在臟腑、六經(jīng)辨證理論基礎(chǔ)上獨(dú)具匠心，值得我們?nèi)W(xué)習(xí)和傳承。