張 利 周佳靜 郭 芹 侯愛畫△ 王清清 侯劍鋒

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,山東 濟(jì)南 250011;2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科,山東 煙臺(tái) 264001;3.山西中醫(yī)藥大學(xué)2022級(jí)碩士研究生,山西 晉中 030600)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌第一大國，2018年及2020年全球約40%的胃癌新發(fā)病患者來源于我國[1-2]。目前，臨床治療胃癌可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于早期胃癌患者，非手術(shù)治療又包括化療、靶向治療等，適用于胃癌晚期患者及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或高齡等不可手術(shù)的患者，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)、治療過程艱難、藥物副作用大等問題致使部分患者放棄相關(guān)治療。整體觀念及辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特點(diǎn)，中醫(yī)藥在治療胃癌減毒增效及抗腫瘤方面發(fā)揮一定作用。

侯愛畫教授，國家臨床重點(diǎn)?？茻熍_(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤學(xué)科帶頭人，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作30余年，從事腫瘤臨床20余年，在胃癌術(shù)后防復(fù)發(fā)、中藥聯(lián)合化療及靶向、晚期患者純中藥治療等方面見解獨(dú)到，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切?，F(xiàn)將侯教授治療胃癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無明確的“胃癌”名稱記載，但有大量與之癥狀相似的相關(guān)描述，如積聚、癥瘕、伏梁、胃痛、嘔吐、胃反等。侯教授認(rèn)為，“正虛邪滯”是惡性腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)，正虛主要指臟氣虧虛，邪滯主要為“痰、濁、瘀”，三者互相膠結(jié)派生“癌毒”，“痰、濁、瘀、癌毒”留滯不去，產(chǎn)生癌腫。胃癌的發(fā)生與脾氣的虧損關(guān)系密切，在此基礎(chǔ)上，患者感受外邪、情志失調(diào)、飲食不潔等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，集結(jié)于胃則形成胃部癌腫，正如《外證醫(yī)案匯編》云：“正氣虛則成巖?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄吨T病源候論》曰：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！?/p>

2 六君健脾化痰方，扶正祛邪抗癌強(qiáng)

侯教授認(rèn)為，在治療胃癌時(shí)首應(yīng)健脾和胃，益氣化痰。早在《素問·靈蘭秘典論》就提出：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！焙蟆镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分杏校骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！薄杜R證指南醫(yī)案·不食》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而終致延劇。此理亦人所易曉也?！薄夺t(yī)門法律》中有:“痰飲之患，未有不從胃起也。”六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，由《太平惠民和劑局方》中四君子湯加半夏、陳皮而來，具有健脾益氣化痰的功效。方中人參大補(bǔ)脾氣，半夏化痰散結(jié)，白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草在補(bǔ)益脾胃之氣的同時(shí)還可化痰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參中的人參皂苷Rg3、人參炔醇、人參多糖成分可以抑制腫瘤生長，控制腫瘤轉(zhuǎn)移[3]；白術(shù)可增強(qiáng)腫瘤患者機(jī)體的免疫功能，激活抑癌基因p53抑制抗凋亡蛋白基因B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[4]；茯苓中含有茯苓素可以抑制腫瘤細(xì)胞膜上核苷蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，殺死腫瘤細(xì)胞，其中還有茯苓多糖體成分，亦可控制腫瘤細(xì)胞的生長[5]；甘草中含有甘草酸成分，可抑制腫瘤細(xì)胞分裂[6]；半夏中的生物堿成分可抑制SGC-7901的增殖，間接殺死腫瘤細(xì)胞以達(dá)到抗腫瘤的目的[7]。侯教授選用六君子湯化裁治療胃癌恰到好處。

3 中西結(jié)合，個(gè)體化治療

侯教授諄諄教誨，中醫(yī)人要有中醫(yī)文化自信，不可妄自菲薄，但也切忌孤芳自賞，在治療過程中既不能忽視西醫(yī)的抗癌優(yōu)勢，也要重視西醫(yī)治療的不足如伴隨的毒副作用等。中醫(yī)藥治療要結(jié)合患者進(jìn)行的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式選方用藥。侯教授治療胃癌時(shí)，根據(jù)病情的邪正盛衰、虛實(shí)變化，基于六君子湯化裁了扶正護(hù)膜湯和健胃散結(jié)湯，并指出：同時(shí)或分別接受化療或靶向治療的患者多選用扶正護(hù)膜湯，而胃癌根治術(shù)后單純中藥維持治療及晚期拒絕西醫(yī)抗腫瘤治療的患者則首先考慮選用健胃散結(jié)湯，診治過程中要根據(jù)患者病情、癥狀等變化進(jìn)行加減化裁，真正做到中西醫(yī)結(jié)合，個(gè)體化治療。

3.1 重用扶正以療虛，援藥助力不可拒 “大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”(《素問·五常政大論》)，侯教授指出，靶向藥物、化療藥物為“大毒”，用其治療胃癌即“以毒攻毒”，會(huì)造成不同程度的不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體正氣的匱乏，“虛則補(bǔ)之”，因此侯教授基于六君子湯設(shè)立扶正護(hù)膜湯，與化療、靶向藥物配合治療胃癌。扶正護(hù)膜湯藥物組成：黨參15 g，雞血藤30 g，玉竹12 g，大棗10 g，白花蛇舌草15 g，六神曲30 g，靈芝30 g，炒雞內(nèi)金30 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)15 g，薺苨30 g，紫河車10 g，白及30 g，黃芪30 g，酒女貞子30 g，酒黃精30 g，仙鶴草15 g，竹茹12 g，陳皮15 g。侯教授認(rèn)為，人參、黨參均可補(bǔ)脾肺之氣，而黨參補(bǔ)益之力遜于人參，同時(shí)采用靶向、化療藥物治療的胃癌患者正氣甚虧，正如老中醫(yī)李可說道“虛甚反不受補(bǔ)，蠻補(bǔ)反致氣機(jī)滯塞，欲速則不達(dá)”，故虛人不可補(bǔ)之過及，氣過則成火，壯火又可食氣，故侯教授選用黨參代替人參，以防虛不受補(bǔ)。方中黨參補(bǔ)脾肺之氣，生津養(yǎng)血，為君藥；黃芪補(bǔ)益氣血，白術(shù)健脾燥濕，可助黨參補(bǔ)益中焦之氣，共為臣藥；靈芝、大棗、紫河車補(bǔ)氣血，養(yǎng)心神，雞血藤活血補(bǔ)血，酒黃精、玉竹、酒女貞子補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰，陳皮健脾理氣，炒雞內(nèi)金、六神曲和胃消食，姜半夏、竹茹止嘔，薺苨清熱解毒化痰，諸藥共奏健脾理氣化痰、和胃降逆止嘔之效，仙鶴草、白花蛇舌草消腫解毒，白及消腫止血，以上共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，為使藥。同時(shí)，侯教授傳承國醫(yī)大師王新陸教授齊魯內(nèi)科時(shí)病流派“血濁”及“援藥”[8]理論，強(qiáng)調(diào)援藥的重要性，援藥是具有明確的作用靶點(diǎn)且可直達(dá)病所的藥物，故侯教授治療胃癌時(shí)善用既有明確微觀作用機(jī)制又符合傳統(tǒng)中藥學(xué)作用的藥物。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，雞血藤中的多種有效化合成分、玉竹中的提取混合物及單體、大棗中的中性多糖(JDP-N)、靈芝中的靈芝孢子油(GLSO)、仙鶴草、白花蛇舌草及白及均可通過各種機(jī)制發(fā)揮直接或間接性的抗癌作用[9-15]。此外，仙鶴草中的水煎醇沉淀可抗血栓形成以活血止血[13]，白及中大分子多聚糖成分可附著于消化道黏膜表面形成保護(hù)膜[15]，因胃部腫瘤易侵及血管會(huì)引起消化道出血，侯教授將兩者合用治療消化道出血；雞血藤可升高人體血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的數(shù)量[9]；化療、靶向藥物還可損傷肝腎功能，靈芝、大棗具有保護(hù)肝臟的作用[11-12]，酒黃精可保護(hù)腎臟[16]。

3.2 化裁祛邪散結(jié)方，以毒攻毒蟲藥強(qiáng) 侯教授認(rèn)為，胃癌根治術(shù)后患者與胃癌晚期拒絕西醫(yī)抗腫瘤治療的患者均可采用純中醫(yī)藥治療，胃癌根治術(shù)后患者伴有氣血耗傷，且雖癌瘤已去，但癌毒仍存，故需中醫(yī)藥干預(yù)防止腫瘤復(fù)發(fā)；由于胃部惡性腫瘤早期癥狀的隱匿性及早期診斷率低下，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，正氣愈虛，邪氣日盛，中醫(yī)藥治療晚期帶瘤生存患者要注重扶正祛邪并重，扶正以補(bǔ)益脾氣為主，祛邪以化痰解毒抗癌為主。侯教授將六君子湯加減化裁后得到健胃散結(jié)湯。健胃散結(jié)湯藥物組成：黨參15g，炒白術(shù)12 g，姜半夏10 g，白屈菜10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，藤梨根15 g，薏苡仁15 g，郁金15 g，白花蛇舌草30 g，守宮2條，全蝎6 g，黃芪30 g。方中炒白術(shù)、茯苓共為君藥，健脾化濕；姜半夏解毒化痰散結(jié)，薏苡仁、陳皮健脾利濕，黃芪、黨參補(bǔ)氣生血，共為臣藥；佐以藤梨根除濕解毒，郁金活血化瘀行氣，白花蛇舌草、白屈菜清熱解毒散結(jié)，全蝎、守宮攻毒散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。侯教授治療惡性腫瘤時(shí)，善用蟲類藥，指出癌毒頑固，極易走竄，吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，《臨證指南醫(yī)案》中有：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣升宣通，與攻積破堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”方中全蝎、守宮屬于蟲類藥物，可入里入絡(luò)，破血消積，將其應(yīng)用于胃癌治療過程中，攻逐走竄，以毒攻毒，助力抗癌。

3.3 辨證論治，應(yīng)變無窮 《素問·至真要大論》指出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！焙罱淌诨谡撔皽幕静C(jī)，治療胃癌時(shí)強(qiáng)調(diào)扶正祛邪并重，并貫穿于治療過程始終。并將胃癌分為氣血雙虧、脾虛痰濕、胃熱陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀、肝胃不和六個(gè)證型，臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者具體情況隨證加減。氣血雙虧證常表現(xiàn)為乏力神疲，心悸氣短，面色淡白，舌淡苔少，脈沉細(xì)無力，選用黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、生地黃等加減以補(bǔ)氣生血；脾虛痰濕證常表現(xiàn)為胸膈滿悶，嘔吐痰涎，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，配伍蒼術(shù)、茯苓等益氣化濕祛痰；胃熱陰虛證表現(xiàn)為胃部灼熱，口干欲飲，小便黃，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，加用石斛、知母、麥冬、沙參等以養(yǎng)陰清熱；脾腎陽虛證常見腰膝酸軟，腹部冷痛，遇涼加重，舌淡白，舌體胖大，苔白滑，常用干姜、附子等補(bǔ)脾益腎；氣滯血瘀證見兩脅刺痛拒按，腹部固定包塊，舌紫暗有瘀斑，脈弦澀，加丹參、土鱉蟲等活血行氣；肝胃不和證常見胸脅脹痛，不欲飲食，舌淡紅，苔薄白，脈弦，選用柴胡、赭石、白芍等加味疏肝和胃。侯教授強(qiáng)調(diào)：不同的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段可造成患者不同的證型改變，應(yīng)用化療的胃癌患者，常見氣血雙虧證型與脾腎陽虛證型；而由于手術(shù)過程中伴隨出血，所以術(shù)后患者常見氣血雙虧證型；靶向藥物為“熱毒”，而靶向藥物常導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)，多屬陰虛燥熱，故應(yīng)用靶向藥物治療的患者常見胃熱陰虛證型。臨床治療過程中掌握常見證型可有效提高辨證論治的效率與準(zhǔn)確率。

4 合理飲食，增強(qiáng)體質(zhì)

《漢書》中指出“民以食為天”，《素問·臟氣法時(shí)論》中有“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，《內(nèi)經(jīng)》《千金方》《神農(nóng)本草經(jīng)》中均有對“藥食同源”的記載，侯教授在此處的經(jīng)驗(yàn)可概括為兩個(gè)方面：①辨證施膳，即結(jié)合食物的性味歸經(jīng)依據(jù)患者證型給予患者飲食方面的建議。例如龍眼肉，味甘，性溫，入心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神的功效。胃癌患者常見脾虛，脾為后天之本、氣血生化之源，氣血化生不足，則形成氣血雙虧證型，心神失養(yǎng)，則患者常有失眠，甘入脾，又能補(bǔ)、能緩、能和，故氣血雙虧尤其伴失眠癥狀的患者，侯教授常囑其適量食用龍眼肉以補(bǔ)氣生血，緩急止痛，可生食，可入粥。又如生姜，味辛，性溫，入脾經(jīng)，溫中補(bǔ)虛?；颊邭馓摚站眉瓣?，脾陽不得溫煦，腸道統(tǒng)攝失司，致使腹瀉，生姜性溫，入脾經(jīng)，故侯教授建議脾陽虛導(dǎo)致腹瀉的患者多飲生姜水以溫中止瀉。②飲食平衡，營養(yǎng)全面。侯教授強(qiáng)調(diào)人體本身是一個(gè)整體，與周圍環(huán)境亦是統(tǒng)一體，故亦要講究全面平衡飲食習(xí)慣，更不可偏食、過補(bǔ)。故在治療過程中，侯教授多囑咐患者“飲食平衡，營養(yǎng)全面”。

5 情志干預(yù)，提高療效

情志是個(gè)人主觀情緒、情感的感受，對人的身心健康影響頗為重要，“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，《素問·舉痛論》中言“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。2018年有學(xué)者研究表明國外癌性抑郁發(fā)病率12.5%，國內(nèi)17.5%[17]，而在跟診學(xué)習(xí)過程中可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胃癌患者伴有焦慮性失眠，“亢則害承乃治”，氣過極則為病，侯教授認(rèn)為情志調(diào)暢可使治療胃癌事半功倍，侯教授常用合歡皮、酸棗仁、珍珠母等改善患者失眠癥狀，并且配合心理開導(dǎo)。侯教授要求醫(yī)師在患者面前一律不提“癌”，以防談癌色變，診治過程中注重與患者的情感交流，幫助患者克服焦慮，還可提高患者的依從性。

6 驗(yàn)案舉隅

修某，男，71歲。2021年9月4日初診。主訴：胃癌術(shù)后近1個(gè)月，化療中。2021年8月1日行胃部穿刺病理示：(吻合口)腺癌。免疫組化示：人類表皮生長因子受體2(HER-2)(+++)，PMS2基因(+)，MLH1基因(+)，MSH2基因(+)，MSH6基因(+)，提示無錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白缺失(pMMR)。2021年8月29日始行FOLFOX4(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)方案化療。化療后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、體力虛弱、四肢麻木等癥狀來就診。刻癥：乏力，惡心嘔吐，腹瀉，每日3～4次，質(zhì)稀，四肢麻木，眠可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦滑。查血常規(guī)示：血紅蛋白90 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×109/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L。西醫(yī)診斷：胃部惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：胃癌，證屬脾虛痰濕證。治宜健脾利濕，化痰消瘀，解毒散結(jié)。方選扶正護(hù)膜湯加減，藥物組成：黨參15 g，雞血藤30 g，玉竹12 g，大棗10 g，白花蛇舌草15 g，六神曲15 g，炒雞內(nèi)金15 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)15 g，白及12 g，竹茹12 g，陳皮15 g，黃芪30 g，酒黃精30 g，仙鶴草15 g，桂枝12 g，當(dāng)歸15 g，石榴皮20 g。日1劑，水煎2次，取汁300 mL，早晚餐后分服，共14劑。并囑患者每日配合薏米山藥粥食用。2021年9月18日二診，患者體力增強(qiáng)，惡心嘔吐消失，大便次數(shù)減少，每日1～2次，質(zhì)稀，四肢麻木仍存在，納眠可，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑，加木通10 g，桂枝加量至15 g，共14劑。2021年10月2日三診，四肢麻木明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。行腹部CT示：胃大部切除術(shù)后復(fù)查所見，胃壁增厚，腹膜后及腸系膜未見腫大淋巴結(jié)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白123 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6×109/L，血小板計(jì)數(shù)115×109/L，結(jié)果示穩(wěn)定，二診方去石榴皮，共14劑。后患者定時(shí)隨診，侯教授依據(jù)患者癥狀隨證加減，至今患者病情穩(wěn)定。

按：患者胃癌術(shù)后，脾胃氣虛，化療更為藥毒，此時(shí)配合化療，脾胃之氣更為損傷，水液運(yùn)化無力，痰濕困阻中焦，故有惡心嘔吐、腹瀉，氣血生化無源，無力濡養(yǎng)四周，故可導(dǎo)致體力虛弱、四肢麻木。本案例以脾胃虛弱為本，痰濕阻滯為標(biāo)，故應(yīng)扶正祛邪并重，治以健脾利濕，化痰消瘀，解毒散結(jié)。故初診時(shí)選用扶正護(hù)膜湯加減，加用竹茹化痰止嘔，使其與姜半夏配合共同發(fā)揮降逆之功，加用石榴皮以澀腸止瀉，加用桂枝、當(dāng)歸以溫通經(jīng)脈，緩解四肢麻木。二診時(shí)患者已經(jīng)開始第二療程化療，患者消化道癥狀明顯改善，四肢麻木仍然存在，故加用木通以通利血脈，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)的作用。三診時(shí)患者已完成2個(gè)療程的化療，四肢麻木得到明顯改善，且影像學(xué)復(fù)查示穩(wěn)定，效不更方，囑患者注意飲食平衡，情志穩(wěn)定，患者定期隨診，至今未復(fù)發(fā)。

7 討論

侯教授認(rèn)為，正虛邪實(shí)是胃癌形成的基本病機(jī)，正虛即臟腑尤其是脾胃的虧虛，邪實(shí)為痰濁、瘀血等邪毒滯留。在此基礎(chǔ)上形成癌毒，日久生成癌腫?！靶叭フ园病?，因此侯教授治療胃癌時(shí)強(qiáng)調(diào)祛邪即扶正，癌毒不去，正氣必傷，治療時(shí)要扶正祛邪并重，并貫穿始終，將“健脾和中補(bǔ)腎，解毒祛瘀化痰”作為胃癌基本治則。侯教授又指出，臨床工作中以單一證候來診的患者極為少數(shù)，大多數(shù)胃癌患者多種證型夾雜，“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”，故臨床遣方用藥時(shí)，要四診合參，仔細(xì)辨別最主要證候，以達(dá)“治則無過，診則不失”。