劉海燕，項賢森，劉 回，盧燦省

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230038）

盧燦省，安徽中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師、副教授，安徽省中西醫(yī)結合肛腸學會主任委員，安徽省中醫(yī)院肛腸病診療中心主任。行醫(yī)三十余載，臨床經驗豐富，其崇尚經典，師古而不泥古，運用經方治療潰瘍性結腸炎經驗頗具特色。筆者有幸跟師侍診，聆聽教誨，現將其治療本病經驗淺析如下。

1 從癰論治理論依據

潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis,UC）是一種具有易復發(fā)性和慢性持續(xù)性為特征的炎性腸道疾病，以糜爛和潰瘍?yōu)槠渲饕±硖攸c，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，伴隨有眼、關節(jié)、肝膽、皮膚黏膜等腸外表現[1,2]。UC 病因復雜，目前認為多由環(huán)境、免疫、遺傳、感染、腸粘膜屏障、腸道菌群失調等因素相關聯(lián)[3]。該病治療難度大，復發(fā)率高，有一定的癌變風險，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。

傳統(tǒng)醫(yī)學中并無潰瘍性結腸炎的病名，但根據其腹痛腹瀉、黏液膿血便的臨床表現，一般將其歸屬“久痢”、“泄瀉”、“便血”、“腸風”、“腸澼”及“臟毒”等范疇[4]。有醫(yī)家認為這些病名并不能完全概括UC 的特點，古籍中對“腸癰”便下膿血癥狀的描述與UC 癥狀十分相似，如《血證論》論述：“痢證將腸胃膏脂血肉蒸化為膿，此腐腸潰胃之危候，與癰瘡之腐爛無異”?！吨T病源候論》云：“大便膿血，似赤白下利而實非者，是腸癰也”?！澳c癰”病名首見于《素問·厥論篇》：“少陽厥逆，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，發(fā)腸癰，不可治，驚者死”。而目前臨床研究也發(fā)現UC 有肝膽、關節(jié)等腸外表現。少陽屬膽，對應UC 患者常并見膽囊、膽管的病變；UC 腸外癥狀多見于關節(jié)炎，其中脊柱炎、骶髂關節(jié)炎往往獨立于腸道疾病而自行發(fā)展[5]。所以《內經》所述之“腸癰”相對于專指“闌尾炎”的“腸癰”，UC 更為貼符。此外，張錫純、汪機等古代醫(yī)家對“腸癰”的描述與現代UC 在腸鏡下的表現非常相似。如《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，……即所謂腸潰瘍也?！薄锻饪评砝吩唬骸疤鞓须[隱痛，大腸疽；其上肉微起，大腸癰?！盪C 在腸鏡下表現為彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，表面常附著膿血性分泌物；病變區(qū)域黏膜充血、水腫、易脆、出血，形成假性息肉[6]；病理示活動期有慢性炎性細胞和中性粒細胞浸潤，隱窩炎或膿腫形成，粘膜表層糜爛潰瘍等[7]。這與中醫(yī)外科癰瘍的特征相符，其病在腑，因此盧師將本病歸屬“內癰”范疇，從癰論治。

2 以癰論治UC的病因病機

盧師認為在UC 的病因病機不外乎“虛、毒、瘀”三個方面，以脾虛為本，毒邪為發(fā)病之標，瘀血為影響病情轉歸的主要路徑。“虛”指正氣虛，脾胃虧虛為本?！镀⑽刚摗吩疲骸皟葌⑽福俨∮缮??！闭摬蛔阌?，邪盛扼傷正氣，先天稟賦不足、后天脾胃功能不健是其發(fā)病的主要原因。UC 病位處于大腸，屬陽明經，脾胃虛弱，致水液運化失常，濕濁停滯中焦，此時毒邪侵襲，易化生毒熱，下注腸間，挾火并作，壅塞氣血，脂膜血絡損傷，血敗肉腐，化為癰瘍。《中藏經》云“夫癰疽瘡腫之作者，皆五臟六腑蓄毒不流?！倍拘坝袧駸岫?、寒濕毒、瘀毒等，諸毒之間互為因果，貫穿全程。UC的發(fā)展過程濕熱占主導作用，濕熱毒邪可由外感火熱之邪夾濕，尤其夏秋之交，濕毒主令，濕熱疫毒所致；也可由飲食不節(jié)，如過食肥甘厚膩、辛辣刺激，或誤食腐敗變質而生濕熱穢濁之毒，經口入胃腸；七情內傷，肝氣犯脾，脾虛失運，內生濕濁，亦可郁化熱毒。寒濕毒邪或由素體陽虛，或因外感寒濕，或病程日久，脾腎兩虛，或過用苦寒、戕伐中陽所生。但不論哪種毒邪，均易阻滯氣機，氣郁化熱，濕熱結聚，下趨腸道，大腸傳導失常，經絡阻塞，終致氣血瘀滯而成瘀毒。以氣滯為主，不通則痛，以腹脹、腹痛、里急后重等為主要表現；以血瘀為主，濕蒸熱壅，血氣蘊積，聚結成癰，熱積難散，血肉敗壞，化而為膿，則下利赤白膿血便、黏凍，膠著難愈。且久病必瘀，瘀血不去，新血不生，加之癰瘍形成，愈加阻滯氣血，瘀毒更甚，愈傷氣血，導致病程纏綿難愈[8]。故本病以本虛標實為基本病機，盧師取中醫(yī)外科治癰之法，以透膿散為基本方論治UC。

3 治法方藥

在中醫(yī)外科疾病發(fā)展過程中，癰瘍一般分為初起、成膿和潰后三個階段，立“消、托、補”三個治療總則[9]。UC 常分為初期、活動期和恢復期，可分別對應消法、托法、補法，但臨床發(fā)現UC病情往往錯綜復雜，疾病有時發(fā)展迅速，初期、活動期、恢復期難以完全區(qū)分，并且癰瘍疾病進展的不同階段也不是僅僅某一個治法就能囊括的[3]?！锻饪平浟x》云：“膿未成者使膿早成，膿已潰者使新肉早生，氣血虛者托里補之，陰陽不和托里調之?！蓖蟹ㄊ侵委煱b瘍的樞紐，不可只是拘泥于活動期，但凡余毒未盡，不論有無膿液、虛損，不論未潰、潰后均可使用。本病本虛標實、虛實夾雜、寒熱并見，癰毒難以完全托除，盧師臨床常透托、補托相結合，以透膿散為基本方進行化裁，托里透毒、補虛扶正、攻補兼施、寒溫并用，尤其對于UC 正虛邪戀的恢復期收效明顯。

透膿散加減方，處方：生黃芪20g、黨參15g、當歸15g、川芎10g、皂角刺10g、白術15g、干姜10g、炒黃連10g。生黃芪益氣托毒、斂瘡生肌，扶正及托毒之力較炙黃芪強，《珍珠囊》云：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！薄侗静菡x》言：“補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠?！鄙S芪合黨參收托毒補氣益脾之效。當歸性潤，補血和營，合川芎活血祛瘀，使補血而不滯、活血而不伐；皂角刺托毒排膿，化瘀消癰，《本草匯言》曰：“皂莢刺，拔毒祛風。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿。于瘍毒藥中為第一要劑?！标悓嵐υ趹猛蟹〞r重視脾胃的功能和氣血的盛衰，在《外科正宗》中強調：“人稟氣血，瘡賴脾土，須正氣沖托”，加之過用寒涼有礙濕之虞、有傷脾之弊，故予白術健脾燥濕，干姜溫補脾腎；《神農本草經》云：“黃連主腸癖腹痛下利”，指出其是清熱藥中唯一功兼止瀉之藥，此外，盧師強調慎一味溫補，即使處于初期和恢復期，雖見虛寒之象，也必兼濕熱，故加入炒黃連取其清熱燥濕之功，寒熱并用。縱觀全方，黨參、白術、干姜、黃連化裁連理湯理中健脾、和胃清熱祛濕；當歸黃芪含當歸補血湯、當歸川芎為減味四物湯，以活血和血補血；黃芪、當歸、川芎、皂角刺合透膿散，乃《外科正宗》中治療癰疽諸毒的代表方劑，扶正生肌、托里透毒。上藥合用，溫清同施，攻補兼用，補虛而不滋膩、祛邪而不傷正。

盧師臨床常以此方為基本方隨證加味治療UC，若陰虛甚者，加入生地、黃芩、苦參即三物黃芩湯；濕熱偏重，常配伍苦參、白頭翁、浙貝等；脾腎陽虛，寒濕較盛者，加附子；寒熱錯雜者，加烏梅；氣滯明顯者，佐以廣木香；便中帶血見黏凍者，配以地榆、槐花；大便下膿血、血色偏暗小腹隱痛者，予以赤石脂；病程日久，加入仙鶴草補虛扶正、澀腸止瀉。此外，臨床發(fā)現很多UC 的患者往往伴隨焦慮抑郁狀態(tài)，盧師認為精神心理方面是影響其預后轉歸的重要因素，取“調氣則厚重自除，行血則便膿自愈”之義，常在方中加入柴胡、白芍等疏肝柔肝、調氣和血之品。在調攝防護上也秉承陳實功在《外科正宗》中治癰的思想：“節(jié)飲食，調寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損脾胃也。”“惟忌者，生冷傷脾，硬物難化，肥膩滑腸，故禁之?！痹谥委熯^程中，盧師十分重視對患者進行心理上的疏導以調暢情志，飲食上時常囑咐患者清淡飲食以顧護胃氣[10]。

4 醫(yī)案舉隅

趙某，男，37 歲。2021 年7 月16 日初診。主訴：腹瀉伴里急后重4 月余。患者4 個月前無明顯誘因下出現腹痛、腹瀉，受涼、進食肥甘厚膩后加重，遂至當地醫(yī)院查腸鏡提示結腸多發(fā)性潰瘍?？贪Y：腹痛即瀉，伴里急后重，日行3-4次，大便帶紅色黏液，小腹痞脹感，口黏口苦，神疲乏力，形態(tài)倦怠，平素性急，納寐差。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（活動期）。中醫(yī)診斷：腸澼脾虛濕熱中阻。治則：托里透毒，健脾益氣，抑肝扶土。處方：生黃芪20g、黨參15g、當歸15g、川芎10g、皂角刺10g、白術15g、干姜10g、炒黃連10g、茯苓15g、廣木香15g、砂仁（后下）6g、生薏苡仁30g、炒吳茱萸10g、赤石脂20g、炙甘草10g。14 劑，水煎服，每日1 劑，兩次分服。二診（2021年8 月3 日）：藥中病機，諸癥皆輕，大便帶白色黏凍，舌淡，苔薄白，脈滑。前方加肉豆蔻10g、烏梅炭30g，14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。三診（2021年8月20 日）：諸證皆消，原方加以鞏固，14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

按：本案患者腹痛即瀉，里急后重，大便帶紅色黏液，系因久泄傷氣，中氣虛弱，通調失宜，濕濁停滯中焦，外邪襲體，阻滯氣機，氣郁化熱，濕熱毒邪蘊結，下迫大腸，氣血凝滯，壅而化膿所致?；颊攥F處于潰瘍性結腸炎發(fā)作后期，以正虛邪戀、本虛標實寒熱錯雜為基本病機特點，盧師以透膿散加減方合左金丸為基礎方治療。方中生黃芪益氣托毒生?。划敋w、川芎活血養(yǎng)血，破宿血生新血，使瘀去然后新生；皂角刺助黃芪增穿透之力以軟堅透膿、化瘀消癰。肝火循經上炎而口苦；口黏、舌淡紅、苔薄黃、脈弦滑乃一片肝郁濕熱之征象，故予炒黃連清熱燥濕、瀉火解毒，合炒吳茱萸為左金丸以清瀉肝火、和胃止痛，加之干姜溫中化濕，使辛開苦降、寒熱并用，以達瀉火而不涼遏，溫通而不助熱之效?！夺t(yī)學心悟》言：“濕熱者，導濕之中，必兼理脾，蓋土旺則能勝濕……”，黨參、白術、茯苓、炙甘草合為四君子湯，配伍生黃芪、生薏苡仁、砂仁、廣木香共奏健脾益氣之功以補脾虛，脾氣足則氣血生，正氣足則可托邪外出。其中生薏苡仁乃治腸癰之要藥，既可健脾滲濕止瀉，又可清熱消腫排膿；砂仁、廣木香調和胃腸之氣、祛除胃腸濕熱。在此基礎上以赤石脂澀腸止瀉，甘草調和諸藥。全方以托為要，托毒透膿、瀉肝之實、補脾之虛，扶正與驅邪共施，治標與治本兼顧，藥中肯綮而諸癥皆緩。二診時，大便帶白色黏凍，由舌苔脈象變化可見病證由濕熱偏甚轉為寒濕偏重，困阻中陽，大腸失于溫煦，運化失常，清濁不分，故瀉下白色黏凍。盧師以原方加肉豆蔻以溫中補虛行氣、澀腸止瀉，取烏梅炭酸澀之性增止瀉之效，三診藥中病機，效不更方。UC 臨床病情復雜多變，遣方用藥時需詳審虛實，細辨寒熱，方能通觀達變而收稃鼓之效。