畢虹博，張國駿

(天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

筆者曾有幸拜讀張國駿教授的論文“《傷寒論》第309條之我見”,該文對少陰病吳茱萸湯的運用有獨到的見解，張教授認為此處吳茱萸湯的運用只是權(quán)宜之計，治標之法。受此啟發(fā)，筆者觀《傷寒論》原文，對于其中的第306條,“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！盵1]有了新的認識，《傷寒論講義》將本條歸為少陰病本證中,筆者認為稍欠妥當。桃花湯不是治療少陰病，而是針對少陰寒化重癥并見下利便膿血之癥的一種治標之法，遣桃花湯方，是治療少陰寒化重證的下利便膿血之主要癥狀，并非治本之法。對此筆者貿(mào)然提出以下認識，望同道予以斧正。

1 諸家之論

對于本條原文，諸家大致有以下幾種認識。成無己認為：“陽病下利便膿血者，協(xié)熱也；少陰病下利便膿血者，下焦不約而里寒也。與桃花湯，固下散寒?！盵2]成無己之說回避了“少陰病”，僅解釋了陽病及陰病便膿血之區(qū)別，恐難自圓。汪 庵說：“竊謂便膿血者，固多屬熱，然豈無下焦虛寒，腸胃不固而亦便膿乎？……此證乃因虛以見寒，非大寒者，故不必用熱藥，惟用甘溫之劑以鎮(zhèn)固之耳?！盵3]汪氏之說也回避了“少陰病”的問題，而只是闡述了虛寒性下利的治法。錢天來認為：“桃花湯，非濕熱暴利，積多氣實之所宜，蓋所以治陰寒虛滑之劑也。仲景用桃花湯治療下利便膿血，取赤石脂之重澀，入下焦血分而固脫，干姜之辛溫，暖中焦氣分而補虛，粳米之甘溫，佐石脂干姜而潤腸胃也?！盵4]錢氏之說避重就輕，從桃花湯的藥物組成來闡述其為治療下利便膿血的有效方法?！秱撝v義》雖將306條歸于少陰病本證中,但絕口不提與“少陰病”證治的相關(guān)內(nèi)容，只言桃花湯治療下利便膿血之癥，至于本條是否屬于少陰病, 桃花湯能否治療少陰病，均未進行闡述，致使后學在對條文的理解上產(chǎn)生困難。

2 原文辨析

2.1 少陰病寒化證的病因病機 少陰病是以外邪侵襲少陰，致心腎虛衰，出現(xiàn)以脈微細，但欲寐為基本脈證特點的病證。少陰病一般分為寒化證和熱化證。典型的少陰病寒化證，其主要證候為脈微細，但欲寐，下利，甚或手足逆冷，基本病理特點為陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，常以四逆湯、白通湯、通脈四逆湯等重在驅(qū)寒回陽的方劑進行治療。

2.2 第306條之證為少陰病寒化重證 從原文的行文來看,用何病冠首，即論何病，病初不能確診為何病者，才會以“傷寒”冠首。從前后文來看,從第304條開始至本條均論述的是少陰寒化證的不同證治，所以本條屬于少陰病無疑。但本條僅采用桃花湯治療，而不是用四逆湯、白通湯等回陽之品進行治療，觀桃花湯之證，病機當為脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。從第294條來看,“少陰病，但厥無汗而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，雖名下厥上竭，為難治”。今但厥無汗，并無表證，而強發(fā)其汗，則元陽大傷，陰寒益甚，虛陽浮躁，激動營血，血隨虛陽上溢。此時，所有孔竅都可以出血，故論中曰：“或從口鼻，或從目出，形成陰血上出的上竭危候”。尤在涇在《傷寒貫珠集》中論述：“少陰中寒，但厥無汗，邪方內(nèi)淫而氣不外達，非可得汗愈，而強發(fā)之，則汗必不出，而血反自動?；蚩诒?，或目。隨其所攻之道而外出也。”筆者大膽揣測桃花湯證之便膿血是否可為少陰病強用攻下法而致血從下出而形成。又如第286條所說:“少陰病，脈細，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之?！鄙訇庪m為陰臟，而元陽寓焉，故其病有亡陽亡陰之異。脈微者為亡陽，脈弱澀者為亡陰。發(fā)汗則傷陽，故脈微者，不可發(fā)汗；下則傷陰，故陽已虛而尺脈弱澀者，非特不可發(fā)汗，亦不可下之也。可知桃花湯證可能為少陰病誤下后，致便膿血。而下利、四逆為少陰病寒化重證的常見癥，今見下利，便膿血，可知本為少陰病，誤用苦寒下法，損傷脾胃，脾氣虛弱，健運失司，亦不能統(tǒng)攝血液而見上述癥狀，更知少陰為病，腎屬少陰，為人一身之根本，故其病在少陰，病情多沉重，少陰寒化之為病，腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，反誤用苦寒下法，同時損傷脾胃，而致脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。故少陰病誤用下法之后，則如第294條所述,血隨其所攻之道而外出也，得出該證當為難治之少陰病寒化重證。

2.3 其治法為救急治標之法 任何疾病的發(fā)生和發(fā)展都處于動態(tài)變化之中，臨床治療過程中需要針對某一相對靜止階段進行辨證論治。即不可能在疾病變化中的任何階段均用某一特定方劑，也不能對不同病勢的病人采用同一常規(guī)方法治療。[5]而原文云:“赤石脂一斤(一半全用，一半篩末)，干姜一兩，粳米一升，上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。”方中赤石脂止?jié)堂?，干姜溫中散寒，粳米補脾益胃，全方共奏溫中澀腸之功。而本證為少陰病寒化證之重證，然方中并無回陽溫陽之附子，可知桃花湯治療少陰病只是權(quán)宜之法，治標之法，僅僅是針對下利，便膿血這一主要癥狀。再觀本方用法，赤石脂一斤，一半全用，一半篩末。一半入煎劑，取其收澀固脫之意，一半為末沖服，取其直接黏附腸中，加強收斂澀腸之效。可見該方的主要針對點當為下利便膿血之癥。

通過上述分析，可知本證為少陰病寒化之重證，其本為少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，其標為脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。常規(guī)治法自當回陽救逆，以四逆湯、通脈四逆湯為主方。然“急則治其標，緩則治其本”為中醫(yī)治療之大法，本證以“下利，便膿血”冠首，言下利便膿血之嚴重性，少陰病誤下之后，血從所攻之道而出，脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。此時證之根本雖為陰盛而陽衰，急當回陽，但是畢竟下利便膿血急迫，所以先遣桃花湯之方，溫澀固脫。利止后，仍當采用四逆湯之類回陽救逆，以緩陰盛陽衰之病本。

3 小結(jié)

少陰病寒化證是以脈微細，但欲寐為基本特點，重者可出現(xiàn)下利，手足逆冷等癥狀，常規(guī)采用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等方進行治療。但某些少陰病在證候表現(xiàn)，病機，病勢方面具有其特殊性，臨床上需要辨證論治。如第306條證屬少陰病之寒化重證,其本為陰寒內(nèi)盛、陽氣虛衰，當用四逆湯等回陽救逆之方治之，然本證下利便膿血劇烈，故遣桃花湯方溫澀固脫，先解其標。若四肢厥逆癥狀較重，則可酌加四逆湯之類合方，或交替使用，待下利便膿血停止后，當酌情溫腎回陽并佐以益陰之法。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:89.

[2]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2151.

[3]汪昂.醫(yī)方集解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:330-331.

[4]錢天來.傷寒溯源集[M].北京:學苑出版社,2009:343.

[5]張國駿,徐軍娟.《傷寒論》第309條之我見[J].天津中醫(yī)學院學報,2002,21(4):10-11.