鈣化性岡上肌腱炎臨床研究進展*

時 倩，張彩榮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

鈣化性岡上肌腱炎（calcified supraspinatus tendonitis）是指在岡上肌腱退變的基礎(chǔ)上發(fā)生鈣鹽沉著而形成的岡上肌腱炎，通常在X 線片上肱骨大結(jié)節(jié)附近，相當于岡上肌腱部，有不規(guī)則、大小不等的塊狀鈣化陰影，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)鈣化性岡上肌腱炎的發(fā)生率為2.7%～22%[1,2]，主要表現(xiàn)為外展或外旋時肩部疼痛，主動活動范圍減少等。部分患者無癥狀或癥狀較輕，可在幾周內(nèi)自行緩解。患者年齡通常在30 歲到60 歲之間，女性比男性更容易受到影響，右側(cè)多見[3]。其危險因素包括激素紊亂，如糖尿病和甲狀腺功能減退，自身免疫性紊亂，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及也可能導(dǎo)致腎結(jié)石、膽結(jié)石和痛風(fēng)的代謝紊亂等[4]。

鈣化性岡上肌腱炎屬于祖國醫(yī)學(xué)痹癥范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。其病因病機主要為感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，或年老血虛、氣血不足，血不榮筋，肌腱易發(fā)生勞損。進一步系統(tǒng)規(guī)范認識、診斷、治療鈣化性岡上肌腱炎，對患者肩關(guān)節(jié)的康復(fù)及預(yù)后具有重要意義，目前研究尚不多，仍需優(yōu)化治療方案為臨床提供依據(jù)，將其臨床研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 發(fā)病機制

鈣化性岡上肌腱炎發(fā)病機制尚不清楚，祖國醫(yī)學(xué)方面認為實證主要與風(fēng)寒濕邪侵襲、外傷等相關(guān)，致局部氣血運行不暢，不通則痛，虛證則主要與年齡、體質(zhì)等相關(guān)，致氣血不足，血不榮筋，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出磨損說和缺血狀態(tài)假說。磨損假說基于慢性勞損和岡上肌腱退化[5]。外展運動時肩峰和肱骨頭之間的距離最短，岡上肌腱很容易受到上方肩峰、喙肩韌帶等的磨擦損傷，作為回應(yīng)，身體會刺激幾種愈合機制，鈣的沉積是其中一種，為磨損的岡上肌腱區(qū)域提供保護和支持；缺血狀態(tài)假說的理論認為，鈣化是損傷的反應(yīng)，損傷流向?qū)霞‰斓难簻p少[6]。岡上肌腱的血液灌注低，肌腱細胞化生轉(zhuǎn)化為軟骨細胞，并產(chǎn)生鈣質(zhì)沉積[7]，岡上肌腱在距肱骨大結(jié)節(jié)止點1cm 范圍內(nèi)存在Codman“乏血管區(qū)”[8]，先天血液循環(huán)較差加之長期反復(fù)過度活動、受寒等外界誘因極易缺血痙攣形成鈣化。根據(jù)Uhthoff[10]提出病理學(xué)的發(fā)展包括以下三個階段：前鈣化階段：纖維軟骨化生開始，很少有癥狀。在這個階段，患者可能沒有癥狀或僅有輕微疼痛。鈣化階段：細分為形成期、休止期和再吸收期。形成期發(fā)生鈣在肌腱內(nèi)的沉積；重吸收期發(fā)生在休止期后主要以細胞增殖和鈣化物質(zhì)的凝聚為特征，這會導(dǎo)致化學(xué)刺激和肌腱內(nèi)壓力增加，肩部疼痛可能會導(dǎo)致致殘，并且對常見的鎮(zhèn)痛藥無反應(yīng)。后鈣化階段：鈣沉積后肌腱組織被成纖維細胞重塑，可持續(xù)數(shù)月，鈣沉積物被肉芽組織取代[9]。這個過程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告終。

2 診斷方面

臨床上常根據(jù)癥狀、體征結(jié)合輔助檢查進行診斷。其癥狀表現(xiàn)主要為肩痛、外展外旋功能活動受限，體征為局部壓痛、肩關(guān)節(jié)外展至60°～120°時出現(xiàn)疼痛弧。輔助檢查以影像學(xué)檢查為主，包括X線、CT、MRI、超聲等，對診斷鈣化岡上肌腱炎的具有一定的價值和優(yōu)勢，具體如下，可根據(jù)需求進行選擇應(yīng)用。

X 線檢查選肩關(guān)節(jié)正位片和岡上肌出口位片、腋位片，即可確定鈣化沉積的大小、形態(tài)和位置[10]。CT較X 線片能更加準確地定位、測量鈣化灶[11]但不如MRI能更清晰的顯示局部肌腱及周圍組織結(jié)構(gòu)情況。MRI對肩關(guān)節(jié)組織病變敏感度最高，可排除肩袖損傷、撕裂、骨質(zhì)破壞等疾病。但一些研究表明[12]，水腫性鈣化的信號變化可能會欺騙性地模仿肌腱撕裂。另一方面MRI價格的相對昂貴,限制了其應(yīng)用。相對來說超聲檢查更有優(yōu)勢，近年來高頻超聲、肌骨超聲、超聲彈性成像等技術(shù)廣泛應(yīng)用鈣化性岡上肌腱炎的診斷[13]。高頻超聲具有較高的靈敏度、特異度和準確度,可以清晰地顯示岡上肌腱以及周圍組織的較細微結(jié)構(gòu)，更易判斷鈣化發(fā)生時期的位置與病變程度，診斷效果往往與MRI相近,且價格經(jīng)濟[14]；肌骨超聲檢查是使用高頻探頭對肌肉骨骼組織進行超聲診斷的技術(shù)，可實時動態(tài)地觀察鈣化部位，多角度多切面觀察與周圍組織的關(guān)系。超聲彈性成像能根據(jù)不同的剪切波超聲彈性成像及彈性值定量地評估鈣化灶的硬度，對診斷鈣化性岡上肌腱炎具有重要的意義[13]。

3 治療方面

3.1 中醫(yī)治療

3.11 針灸治療 針灸是一種風(fēng)險很小的干預(yù)措施，有證據(jù)支持針灸治療肩痛等慢性肌肉骨骼疾病的有效性和安全性[15]。Deganello[16]等研究發(fā)現(xiàn)鈣化性岡上肌腱炎患者在針刺后肩關(guān)節(jié)外展活動度、疼痛、肌力有改善。針灸治療具有較好的鎮(zhèn)痛效果[17]，鎮(zhèn)痛作用被認為是通過釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)和壓倒疼痛信號來實現(xiàn)的。Cindy[18]等報道了一例平衡針法配合遠端穴位針刺治療鈣化性岡上肌腱的病例，能快速有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動范圍。另外電針治療是針灸科最常見的治療措施之一，Papadooulos[1]等人研究結(jié)果表明，電針是治療鈣化性肌腱炎的一種有效方法，在緩解疼痛和改善肩部活動范圍方面效果極佳。

3.12 針刀治療 臨床上小針刀治療鈣化性岡上肌腱炎，可起到搗碎鈣化灶、松解組織粘連、恢復(fù)局部血運三重目的。因小針刀療效明顯、操作簡易、安全性高被廣泛應(yīng)用于鈣化性岡上肌腱炎的治療。黃志剛等[19]采用小針刀療法治療鈣化性岡上肌腱炎35例，證實針刀療法有顯著療效。除單一療法外，針刀也可聯(lián)合其他治療手段發(fā)揮治療作用?？娮坦鈁20]等運用中藥、手法、聯(lián)合小針刀治療岡上肌腱炎可發(fā)揮縮短病程，降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率等作用。邢瑞林[21]等提出細針改良小針刀法，有機地將小針刀法、鈣化抽吸灌洗法、藥物注射法結(jié)合在一起，不僅可以發(fā)揮小針刀解除組織粘連、搗碎鈣化灶的作用，還能抽吸灌洗鈣化灶，將其引入肩峰下滑囊，更有利于吸收，同時結(jié)合藥物注射以減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

3.13 推拿手法治療 推拿手法主要起到舒筋活絡(luò)止痛得作用，是鈣化性岡上肌腱炎慢性期治療的一種選擇。通常配合其他療法共同發(fā)揮作用。推拿手法治療主要分為三步：放松手法治療、理筋活血手法治療、調(diào)理手法治療。放松手法，即采用較輕的?法、摩法、按揉法使岡上肌腱處放松同時使患者情緒放松以適應(yīng)治療節(jié)奏；理筋活血手法是治療的核心步驟，即在肩關(guān)節(jié)處施以適度的彈撥、拿法、推法、按法、配合稍過度的外展、外旋，前屈、后伸等鍛煉以減輕疼痛、改善功能活動范圍；調(diào)理手法主要以適度的肩關(guān)節(jié)抖法、擦法、按揉法為主以調(diào)理局部氣血運行流暢。每次操作15～20min 左右[20]。操作時力量需適度，以不引起新?lián)p傷為宜。值得注意的是對于急性期腫脹嚴重、疼痛劇烈的患者一般不采用推拿手法治療，可采用冰敷、休息、敷藥等，待腫脹消退疼痛減輕后在進行。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 保守治療 臨床上治療癥狀較輕者以保守治療為主流，具有良好的臨床療效，包括休息、非甾體抗炎藥物、功能鍛煉、物理治療、皮質(zhì)類固醇注射等[22]?？诜?、局部涂擦凝膠、局部貼敷非甾體抗炎藥在短期(7-14 天)內(nèi)可有效緩解疼痛，然而，長期使用非類固醇抗炎藥可能導(dǎo)致胃腸道、心血管和腎臟并發(fā)癥；急性期局部注射類固醇是一個有爭議的話題，有研究提出皮質(zhì)類固醇注射治療在短期治療疼痛方面顯示出良好的效果[23]，但也有研究指出可能對鈣化物的重吸收產(chǎn)生負面影響[24]或沒有影響；功能鍛煉通常包括被動活動范圍(ROM) 練習(xí)，如定量鐘擺練習(xí)、被動前屈、外旋、內(nèi)收和內(nèi)旋等練習(xí)等以避免肩部僵硬、常常與口服非甾體抗炎藥合用；物理療法包括離子電滲療法、激光療法、紅外線治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等；Ogonet等[25]定義了保守治療失敗概念的為經(jīng)3個月標準保守治療，連續(xù)6 個月仍持續(xù)出現(xiàn)癥狀性者。據(jù)文獻報道[26]，保守治療癥狀性岡上肌腱炎的成功率在60%-80%之間。

3.2.2 體外沖擊波療法 體外沖擊波治療作為一種非侵入性術(shù)，是臨床上治療鈣化性岡上肌腱炎的一種選擇，成功率可達到60%-80%[33]。它是一種利用沖擊波和機械壓力脈沖在局部區(qū)域粉碎鈣沉積的技術(shù)。其潛在機制仍有爭議，就其分子效應(yīng)而言，支持細胞的增殖、遷移和分化，從而有助于組織愈合和再生[27]。就其機械作用而言，可產(chǎn)生直接的機械作用，使得沉積物本身內(nèi)部壓力的增加而誘導(dǎo)鈣沉積碎裂。此外，體外沖擊波療法還可以改變疼痛受體神經(jīng)傳遞以及增加局部疼痛抑制物質(zhì)來減輕疼痛[28]。報道的并發(fā)癥，包括紅斑、瘀斑和輕度皮下血腫，并不常見，通?？梢宰孕薪鉀Q[29]。已經(jīng)有前瞻性隨機試驗研究了體外沖擊波治療對患者預(yù)后的影響，考察了體外沖擊波治療功率水平對預(yù)后的影響。研究表明[30]，體外沖擊波是治療鈣化性岡上肌腱病的一種有效方法，與低功率體外沖擊波相比，高功率體外沖擊波對患者的改善更大。

3.2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù) 超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)是一種局部麻醉下的微創(chuàng)術(shù)，具有疼痛輕、療效快、手術(shù)時間短，術(shù)后無需固定、無需住院、患者滿意度高等優(yōu)點[31]。在過去的幾年中，超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)已得到越來越廣泛的應(yīng)用[32]，它與手術(shù)相比價格便宜、侵入性小，與沖擊波相比，對鈣化灶產(chǎn)生根本影響[33]。目前超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)被公認為一線、安全有效的治療方法[34]，可顯著緩解疼痛且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，如血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和滑囊炎等[35]。最新文獻報道了使用1 根或2 根針及溫生理鹽水進行超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗技術(shù)均具有良好療效[36]。其中雙針方法更適合治療較硬鈣化灶，而單針更適用于治療較軟的液體鈣化灶。

3.2.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療目前被認為是保守或微創(chuàng)方法失敗病例的最后選擇，包括切開清理術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡檢查下的鈣沉積被確定為肌腱結(jié)構(gòu)內(nèi)的隆起，也稱為“鈣化隆起征[37]，通常伴有血管模式的增加。肌腱通常以縱向切開，以避免肩袖撕裂和回縮，盡量減少小鈣化沉積的分布。當看到類似暴風(fēng)雪的效果時，證實了鈣化的有效破壞。手術(shù)的一大優(yōu)點是，在去除鈣化的同時，還可以進行如肩峰下減壓和徹底清潔關(guān)節(jié)[38]。然而，手術(shù)需要住院、全身麻醉或鎮(zhèn)靜，治療后需要相當長的康復(fù)期。

4 臨床療效的評價

目前研究鈣化性岡上肌腱炎的臨床療效，采用的主要方法多為隨機對照研究，一般將嚴格納入的患者隨機分為對照組和干預(yù)組，經(jīng)治療后，根據(jù)其主要的臨床癥狀選取相應(yīng)的評價指標，對比治療前后的指標變化評估療效。評價鈣化性岡上肌腱炎患者肩痛緩解情況常選用視覺模擬評分（Visual analogue scale,VAS）[39]，即用視覺模擬的方法評判疼痛的嚴重程度。評分越低療效越好，評分標準分為10 分,0 分不疼,1-3分輕度疼痛,4-6分中度疼痛,7-9分重度疼痛,10分劇烈疼痛；評價其肩部功能恢復(fù)情況多選用肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley score,CMS）、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（University of California Los Angeles,UCLA）等，其中肩關(guān)節(jié)功能評分[40]不僅可評估肩部疼痛，還能評估日?；顒幽芰图珀P(guān)節(jié)活動度，在肩關(guān)節(jié)療效指標應(yīng)用中最為廣泛；評價局部鈣化灶的發(fā)展情況主要選用鈣化灶影像學(xué)變化如超聲彈性成像、肌骨超聲上鈣化灶變化情況、X 片上鈣化灶縮小率、MRI上鈣化消失對比等。其中X 線片上通過測量治療前后的鈣化灶最大橫徑之差來評估鈣化灶縮小情況[41]，應(yīng)用較廣泛。中醫(yī)療效評價及標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[42]治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，功能改善。未愈：癥狀無改善。

5 討論

鈣化性岡上肌腱炎屬于肩部疼痛類疾病的一種，?？赡芎喜⒍喾N肩部病變，臨床可選擇超聲、MRI等檢查與肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎等其他肩部病變鑒別。近年來肩部超聲檢查因其診斷全面、精準廣受歡迎，超聲引導(dǎo)下的可視化治療手段也越來越成為研究的熱點。

鈣化性岡上肌腱炎治療手段多種多樣，療效差別大，臨床上可根據(jù)患者的癥狀和需求選擇最優(yōu)的治療方案。總結(jié)國內(nèi)文獻，中醫(yī)療法主要以通絡(luò)止痛、活血化瘀為主，包括針灸、小針刀、推拿手法、口服中藥等，也可多療法聯(lián)用；西醫(yī)治療以保守治療為主，完全無癥狀者，可不干預(yù)。癥狀嚴重者則可選擇體外沖擊波、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮灌洗術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療失敗的患者可選擇手術(shù)治療。當前中西結(jié)合治療手段也是不錯的選擇，但臨床仍需加強多中心、大樣本的隨機對照研究。國內(nèi)外研究對其發(fā)病機制尚認知仍然十分有限，動物實驗研究相對較少，今后的研究中可增加多樣本的動物實驗從分子生物學(xué)等角度進一步探尋鈣化性岡上肌腱炎的機制。