王留芳，唐玉君，蔣士卿，蔣立峰

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 3.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，我國胃癌發(fā)病率和病死率在各種惡性腫瘤中均位居第3位[1]。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國約占40%[2]。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%[3-4]。2022版《中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌診療指南》[5]指出，目前胃癌主要的治療手段依然是手術(shù)切除和化療。胃癌起病隱匿，早期診斷率較低，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多屬于中晚期，喪失最佳手術(shù)時(shí)期?；熑菀滓鸸撬枰种啤⑽改c道功能損害、繼發(fā)性感染、營養(yǎng)不良、脫發(fā)等不良反應(yīng)[6]。近年來中醫(yī)藥在改善胃癌患者臨床癥狀、提高放化療療效、降低不良反應(yīng)、延長生存期等方面療效顯著。

蔣士卿，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，河南省名中醫(yī)，幼承家學(xué)，飽讀經(jīng)典，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作近40余年[7]，熟諳醫(yī)理，診治經(jīng)驗(yàn)豐富，對中醫(yī)藥治療各系統(tǒng)腫瘤都有很深的造詣。本文基于蔣師對中醫(yī)理論理解，以整體觀和辨證論治為基本原則，將其臨床中運(yùn)用大柴胡湯治療胃癌的醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)，以其為臨床治療胃癌提供新的辨治思路。

1 對胃癌病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 脾虛為本中醫(yī)古籍中未見胃癌病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“噎膈”“積聚”“胃痛”“反胃”等范疇。蔣師根據(jù)自己多年臨床實(shí)踐，并總結(jié)歷代名家經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正氣不足、脾胃虧虛是胃癌發(fā)病的內(nèi)因，且脾虛貫穿胃癌發(fā)病的始終[8-11]。蔣師主張從脾論治胃癌，并將其分為脾胃氣虛、虛寒、陰虛等證型進(jìn)行論治。古代醫(yī)家也認(rèn)為，在惡性腫瘤成因方面，脾虛起著決定性作用[12-13]。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，如小人在朝，由君子之衰也?！薄缎l(wèi)生寶鑒》云：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或生冷過度，不能克化，則成積聚結(jié)塊?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪吩疲骸捌⑽覆蛔慵疤撊跏д{(diào)之人，多有積聚之病?！苯鸫鷱?jiān)亍痘罘C(jī)要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積[12]?！庇纱丝梢?，治療胃癌健脾至關(guān)重要。

1.2 痰、瘀、毒為標(biāo)蔣師將胃癌發(fā)病歸于正氣不足、脾胃虧虛，而又復(fù)感外邪，產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，且痰、瘀、毒邪相互搏結(jié)，日久積聚停積于胃，乃發(fā)為腫瘤；病理產(chǎn)物主要以癌毒為主，癌毒具有耗損正氣，毒邪難清，廣泛侵襲等特點(diǎn)。胃癌初期，機(jī)體正氣始虛，正可勝邪，癌毒侵襲臨床癥狀較為隱秘；隨著癌毒日盛，正氣漸衰，邪氣漸盛，正不勝邪，不斷耗氣傷血，促進(jìn)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，使得胃癌向中晚期發(fā)展，呈現(xiàn)正虛邪盛的疾病特點(diǎn)；最后正氣虧虛則元陽失于溫煦，無法制約體內(nèi)水濕、痰濁、瘀血等陰寒物質(zhì)，致機(jī)體寒邪凝滯，加之胃癌病勢纏綿，氣血虧虛，且陽氣虧虛更甚，最終導(dǎo)致機(jī)體的氣血陰陽失衡[14]。花寶金教授認(rèn)為，胃癌是由于臟腑陰陽失衡，外邪侵襲，引起氣滯、痰凝、血瘀、癌毒等系列病理產(chǎn)物，在正氣相對不足的情況下，逐漸積聚而成[10]。劉沈林教授認(rèn)為胃癌是由各種因素導(dǎo)致脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失司，氣血化生乏源，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀、熱結(jié)、水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久為癌毒，停積于胃，發(fā)為胃癌[11]。

2 胃癌的辨治

2.1 健脾培本與抗癌解毒相結(jié)合蔣師認(rèn)為正氣不足可誘發(fā)癌毒的產(chǎn)生，又因正不勝邪，促進(jìn)了惡性腫瘤的形成；而腫瘤的形成又會進(jìn)一步加劇正虛，故臨床治療中提倡扶正培本與抗癌解毒相結(jié)合，并將其視為提高臨床療效的關(guān)鍵。扶正培本是中醫(yī)學(xué)一直倡導(dǎo)和遵循的治療原則之一，“扶正”以調(diào)補(bǔ)脾胃為主，與蔣師所主張的“健脾論”不謀而合，同時(shí)兼顧補(bǔ)益腎氣及腫瘤發(fā)病臟腑[15]?？拱┙舛緞t是根據(jù)現(xiàn)代藥理研究辨病用藥的治療方法，在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加入具有抗腫瘤作用的藥物[11]。國醫(yī)大師周仲瑛教授言：“辨證與辨病相結(jié)合是腫瘤用藥的理論基礎(chǔ)，抗癌解毒是治療惡性腫瘤的基本大法[16]?！睒惚淌诔珜?dǎo)將扶正培本治則貫穿于惡性腫瘤的防治始終[17]。王祥麒等[18]自擬扶正抗癌方，在扶正基礎(chǔ)上加常用抗腫瘤中藥，如刀豆、喜樹果、藤梨根、八月札等，效果顯著。蔣師以圣愈湯為基礎(chǔ)方，基于溫陽解毒法研制出院內(nèi)制劑精元康膠囊，由人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、女貞子、雞血藤、淫羊藿、山藥、砂仁、白花蛇舌草等組成，通過“溫補(bǔ)脾陽以治本，化瘀解毒以治標(biāo)”[19-24]，方中扶正與抗癌解毒藥共用，不僅具有廣泛調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，而且能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)誘導(dǎo)分化、放化療增敏，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。其中，人參、黃芪、淫羊藿等有效成分可通過NF-κB/TNF-α通路改善腫瘤微環(huán)境、逆轉(zhuǎn)免疫抑制[25-26]。已有研究證實(shí)，健脾類中藥具有對抗癌細(xì)胞毒性、抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、保護(hù)正常細(xì)胞及反突變作用?，F(xiàn)代研究表明，健脾益氣類中藥能通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡和自噬，發(fā)揮抑制胃癌皮下移植瘤生長的作用[27-28]。因此，蔣師主張胃癌的辨治中健脾固本與抗癌解毒并用，以達(dá)到扶正固本、解毒抗癌、減毒增效及預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

2.2 因人、因時(shí)、因地制宜與辨證施治相結(jié)合蔣師臨證時(shí)常根據(jù)患者術(shù)后、放化療等治療方案不同，詳究病機(jī)，辨證施治，也就是因人、因時(shí)、因地制宜與辨證施治相結(jié)合。并提倡在胃癌的診治中，中醫(yī)藥應(yīng)早期干預(yù)、貫穿始終。術(shù)前患者治療以健脾益腎、益氣養(yǎng)血為主，提高患者對手術(shù)耐受性；術(shù)后患者治療當(dāng)以疏肝健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主；化療、靶向等藥物治療后的患者，以健脾和胃，養(yǎng)血益精為主；無手術(shù)適應(yīng)證，或者全身轉(zhuǎn)移，氣血衰竭，痰瘀阻滯明顯者，以扶正及止痛、化痰等對癥治療為主，減少放療、化療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。鄭玉玲教授認(rèn)為“三因制宜”學(xué)說在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤個(gè)體化治療，也充分體現(xiàn)了因人、因時(shí)、因地制宜與辨證施治相結(jié)合思想[29]。

2.3 疏肝健脾與調(diào)節(jié)氣機(jī)相結(jié)合胃癌治療中，蔣師尤其重視疏肝健脾與調(diào)節(jié)氣機(jī)的重要性。氣機(jī)升降出入相因是五臟六腑之本，而胃癌患者病情進(jìn)展當(dāng)責(zé)之于肝膽疏泄不利，氣機(jī)升降失常，氣血陰陽不相順接，病程漸至晚期、癥狀逐漸加重。在中醫(yī)學(xué)理論體系中，食管、胃、腸、胰腺均為消化器官，統(tǒng)屬脾；脾位居中焦，脾主運(yùn)化、主升清，脾胃不僅是氣血生化之源而且為氣機(jī)升降之樞紐，與肝膽關(guān)系最為緊密，肝木調(diào)暢氣機(jī)，疏泄脾土，而脾得肝之疏泄，運(yùn)化功能才能健旺。有調(diào)查顯示，癌癥患者在不同程度上都有焦慮、抑郁等情志因素[11，29]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“思則氣結(jié)，驚則氣亂”。情志因素可以導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，這種氣機(jī)升降失常多以氣滯為主，表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)；氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝，進(jìn)一步加重積聚產(chǎn)生。又因氣血為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中神包括意志、思維、情志等精神活動，脾胃為氣血生化之源，故脾虛氣血生化不足，可加重氣滯。另外，在五臟五行生化中，肝屬木，脾胃屬土，臨床上既有肝木克脾土之征，也有土壅木郁之象；木氣太過則易克伐脾土。由此可見，疏肝健脾與調(diào)節(jié)氣機(jī)相結(jié)合亦是脾胃病治療中的重要組成部分[30]。蔣師認(rèn)為肝郁脾虛、氣機(jī)失調(diào)是胃癌形成和發(fā)展的決定性因素，正確運(yùn)用“疏肝健脾，調(diào)氣解毒”可以顯著提高臨床療效。

綜上，蔣師在扶正培本、抗癌解毒、三因制宜等學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，“以患者為中心”，創(chuàng)新性地提出以“健脾調(diào)氣”立論的胃癌中醫(yī)藥治療策略。

3 大柴胡湯

3.1 大柴胡湯方解析大柴胡湯出自《傷寒論》，原文中有關(guān)大柴胡湯的湯證條文共15條。其中《傷寒論·辨太陽病脈證并治》4條，其余11條均出自《傷寒論·辨可下病脈證并治》[30-31]。本方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃組成。柴胡為君藥配黃芩，苦以瀉之，清瀉肝膽濕熱，調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)。大黃、枳實(shí)合用有承氣湯意，以內(nèi)瀉熱結(jié)，逐瘀消痞；芍藥功效養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛以治腹痛，同時(shí)增加大黃通下力度；半夏配生姜辛開苦降，和胃降逆，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，生姜配大棗健脾和胃、助氣血津液化生并可調(diào)和營衛(wèi)。全方共奏疏肝健脾、行氣通腑、滋陰除煩之功，少陽樞機(jī)得解，陽明腑氣得通，則一身之氣機(jī)得暢，諸證緩解。從癥狀而言，大柴胡湯善治胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，蔣師將其總結(jié)為大柴胡湯六大主證，并認(rèn)為心下是大柴胡湯證主治部位，中醫(yī)學(xué)中“心下”指膈下胃脘部，心下按之滿痛，是大柴胡湯證重要客觀指征。蔣師認(rèn)為胃癌患者病證只要符合以上六條中一條，即可應(yīng)用大柴胡湯施治。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯[32]?！睆牟C(jī)而論，大柴胡湯證是邪氣深入少陽，氣滯不通；柴胡加芒硝湯證是邪氣久留少陽，氣結(jié)不降；柴胡桂枝干姜湯證是邪犯少陽，水道郁阻，既有少陽邪熱，又有水飲內(nèi)停。蔣師認(rèn)為大柴胡湯既可和解少陽樞機(jī)，又可健脾養(yǎng)胃，于和解之時(shí)給邪以出路，和胃癌的病因病機(jī)相契合，故可將其運(yùn)用到胃癌患者的辨治中。

研究表明，柴胡主要成分柴胡皂苷具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、分化、抑制腫瘤血管生長、抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥、免疫調(diào)節(jié)等抗腫瘤作用[33-34]。黃芩苷是從唇形科植物黃芩中分離提純的黃酮類成分，其抗腫瘤機(jī)制主要為誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及抑制其增殖、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移、改變腫瘤微環(huán)境、聯(lián)合用藥增強(qiáng)療效、降低不良反應(yīng)[12，34]。喬曦等[35]證實(shí)大黃中的主要有效成分大黃素可通過調(diào)控MAPK和PI3K/AKT信號通路抑制癌細(xì)胞增殖且促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，從而抑制癌細(xì)胞生長。川陳皮素是從枳實(shí)中提取出的一種多甲氧基黃酮類物質(zhì)，具有預(yù)防腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用，對肺癌、腹膜腫瘤、胃癌、結(jié)腸癌、纖維瘤等具有極強(qiáng)抗癌活性，亦被認(rèn)為是一種具有開發(fā)前景的抗癌小分子化合物[36]。枳實(shí)中的槲皮素可通過阻滯細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)抑癌基因、抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、阻滯侵襲及轉(zhuǎn)移等多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[37]。

相關(guān)研究表明，大柴胡湯可能通過神經(jīng)活性配體-受體相互作用通路、鈣信號通路、腫瘤壞死因子信號通路、血管表皮生長因子信號通路等多途徑治療惡性腫瘤[38]。孟凡力[39]認(rèn)為大柴胡湯可明顯改善上腹部惡性腫瘤患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量，增加患者對化療耐受性。

3.2 大柴胡湯方裁減蔣師臨證時(shí)常酌情加減，若出現(xiàn)黃疸者，合茵陳、青蒿清虛熱而不傷陰，茵陳又護(hù)肝利膽；若中晚期腫瘤患者，不能進(jìn)行手術(shù)切除，帶瘤生存者則加三棱、莪術(shù)、夏枯草、龍骨、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品；血瘀癥狀明顯者，合桃核承氣湯加減；情志抑郁甚者合逍遙散以疏肝解郁；若飲邪內(nèi)犯，出現(xiàn)惡性腹水者，合五苓散加減以利水消腫；若表現(xiàn)正氣虧虛，氣血不足者，合十全大補(bǔ)湯加減以氣血雙補(bǔ)。根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位不同，選擇性地加入該部位的引經(jīng)藥或歸經(jīng)藥，合并骨轉(zhuǎn)移者，加熟地黃、鹿角膠、肉桂等；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，加貓爪草、海藻、昆布等；有盆腔轉(zhuǎn)移者，加紅藤、敗醬草、苦參；有肝轉(zhuǎn)移者，加鱉甲、姜黃、郁金、半枝蓮等；有肺轉(zhuǎn)移者，加金蕎麥、白芥子、蜂房等。

4 病案舉隅

霍某，女，70歲，河南省安陽市湯陰縣人，2017年10月因吞咽不利于安陽市腫瘤醫(yī)院檢查確診為“賁門癌”，同年12月于該院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：胃糜爛型腺癌，黏膜內(nèi)癌，上下切緣未見癌，小彎側(cè)、大彎側(cè)淋巴結(jié)(0/11，0/5)，大網(wǎng)膜未見腫大淋巴結(jié)。術(shù)后未行放化療，近3個(gè)月體質(zhì)量下降 10 kg。2019年1月8日初診時(shí)見：噯氣，反酸，噯氣嚴(yán)重時(shí)伴咯吐白黏條狀分泌物，左上肢乏力明顯，自汗出，右腳趾麻木，口咽干苦，多夢，納尚可，大便秘結(jié)，3～4 d一行，偶有便前腹痛，排便費(fèi)力，便稍干，便后腹痛消失，小便尚調(diào)，裂痕舌，舌暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈輕瘀，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：賁門癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：胃反。辨證：少陽陽明合病。治則：和解少陽，清瀉里熱。方用：大柴胡湯合麥門冬湯加減。處方：柴胡15 g，酒大黃5 g，炒枳殼15 g，黃芩10 g，清半夏 9 g，赤芍30 g，麥冬50 g，北沙參15 g，生甘草30 g，淮山藥30 g，煅瓦楞子30 g，烏賊骨30 g，蒲公英 30 g，肉桂15 g，細(xì)辛6 g，黃芪30 g，生姜3片，大棗5枚。14劑，水煎服，每日1劑。

2019年2月16日二診癥見：服上方未訴不適，噯氣、反酸較前好轉(zhuǎn)，乏力，二便正常，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈不瘀，脈沉細(xì)。處方：上方增黃芪50 g，后以此方為基本方繼續(xù)服用，半年后復(fù)查病情穩(wěn)定，癥狀緩解。

按語：本案患者雖外無明顯發(fā)熱，但可見口苦咽干、大便秘結(jié)、瑩瑩汗出，此皆為邪熱內(nèi)伏少陽陽明二經(jīng)，故選用大柴胡湯加減。柴胡為君藥配黃芩，苦以瀉之，清瀉肝膽濕熱，調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)；其胃氣不和、噯氣、反酸、肢麻既因藥毒蓄積未清，又責(zé)之脾土不厚，受木所乘，肝氣橫逆所致，故選用半夏調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降；甘草、山藥補(bǔ)益胃氣，調(diào)肝理脾；并用蒲公英，清解血毒，推陳出新。腹痛、大便秘結(jié)、瑩瑩汗出為陽明熱結(jié)之象，故用大黃可蕩滌胃腸、清瀉陽明之熱；枳殼與大黃相配可增強(qiáng)大黃攻下之力；赤芍功能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛以治腹痛，同時(shí)增加大黃通下力度，并因走血之要，易生大黃為酒大黃；大棗、生姜固護(hù)脾胃，防黃芩、大黃、枳殼等苦寒之品損傷正氣。二診又加大劑量黃芪以補(bǔ)氣，恢復(fù)機(jī)體功能。蔣師善用大劑量黃芪，取其效專力宏，大補(bǔ)脾肺之氣。使肝脾之氣得以左升，肺胃之氣得以右降，左升右降則氣機(jī)調(diào)暢。

5 結(jié)語

胃癌的病因、病機(jī)及治法仍在不斷探索中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段已有手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等，不僅價(jià)格高昂，且不良反應(yīng)較大，患者往往難以忍受。近年來中藥及其復(fù)方的研究受到越來越多的關(guān)注，在改善胃癌患者臨床癥狀、提高放化療效果、降低不良反應(yīng)、延長生存期等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。蔣師認(rèn)為學(xué)習(xí)和運(yùn)用經(jīng)方，不僅可以提高辨證論治水平及臨床療效，還可以培養(yǎng)科學(xué)的中醫(yī)臨床思維方式。同時(shí)，經(jīng)方大多數(shù)為小方，組成精簡，費(fèi)用低廉，可以減輕患者負(fù)擔(dān)。