梁 勇，高 原

肛門直腸周圍膿腫是混合菌感染引發(fā)的肛管直腸周圍間隙急、慢性化膿性疾病[1]，通稱肛周膿腫，屬于肛腸科急癥、重癥，手術(shù)治療為首選。為引流通暢，術(shù)后創(chuàng)面相對較大，切口開放處理時易受糞便、細菌感染，導致創(chuàng)面愈合緩慢，炎癥反應突出，出現(xiàn)疼痛、水腫、滲液多等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)代肛腸外科主要采用抗生素控制感染及換藥，但效果有限[3]。中醫(yī)采用內(nèi)外治法促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，降低術(shù)后感染及后遺癥發(fā)生率，臨床中取得較滿意的效果。

炎癥、增殖和重塑是創(chuàng)傷修復過程中三個不同但相互重疊的階段，受多種生長因子、細胞因子、趨化因子的高度調(diào)控[4-5]。在炎癥期，細胞因子和趨化因子的釋放導致中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞遷移到傷口，分泌生長因子和臨時基質(zhì)[6]。增殖期的特點是形成肉芽組織[7]，表現(xiàn)為成纖維細胞和角質(zhì)細胞增殖水平上升，表皮細胞遷移和細胞外基質(zhì)合成，從而導致再上皮化和血管生成[8]。重塑期是傷口愈合的最后階段，涉及膠原蛋白重塑和疤痕組織的形成[9]。中藥通過多靶點調(diào)控相關細胞及細胞因子促愈肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面已經(jīng)被大量研究證實，本文就其促愈機制作一綜述。

1 中藥調(diào)控相關炎癥因子

炎癥反應并不局限于炎癥階段，而是貫穿于創(chuàng)面修復的全過程，主要表現(xiàn)為促炎因子和抗炎因子之間相互影響、相互拮抗，過強和過弱的炎癥反應都不利于傷口修復[10]。腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、 白 細胞介素 -12 (interleukin-12, IL-12）、IL-6、IL-1等是主要的促炎細胞因子；抗炎因子主要包括：轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1,TGF-β1）、IL-4、IL-10、IL-13 等[11]。研究報道，血清中促炎因子水平升高，將增加創(chuàng)面滲出物及分泌物，不利于創(chuàng)面愈合[12]。柴小琴等[13]采用消癰促愈方（蒲公英、敗醬草、土茯苓、白及、乳香、沒藥、苦參、皂角刺、延胡索、川芎、當歸、浙貝母、大黃、生甘草）熏洗肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，術(shù)后14 d時，觀察組炎癥因子IL-6、TNF-α、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組患者總有效率為91.11%，明顯高于對照組的75.56%(P＜0.05)，說明消癰促愈方可減輕炎癥反應，提高創(chuàng)面愈合率。張瑩等[14]探究斂創(chuàng)散（赤石脂、血竭、兒茶、沒藥、龍骨、冰片、乳香、象皮）對肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效，研究顯示治療組TNF-α、IL-8、IL-6及CRP水平改善效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，提示斂創(chuàng)散縮短創(chuàng)面愈合時間的機制可能與有效地抑制炎癥反應有關。張鳳等[15]采用四黃生肌湯（黃連、熟大黃、甘草、沒藥、澤瀉、乳香、牛膝、皂角刺、黃芩、白芷、炮山甲、牡丹皮）對膿腫術(shù)后患者進行治療，發(fā)現(xiàn)觀察組血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A, SAA)、激活素A（activin A,AC-TA）及CRP水平低于對照組(P＜0.05)，說明四黃生肌湯可有效抑制機體炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合。

抗炎因子主要參與抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放過程，阻礙炎癥反應的進一步擴大[16]。孫春元[17]將康復新液（內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司，國藥準字Z15020805，規(guī)格：100 mL/瓶）用于術(shù)后創(chuàng)面沖洗及換藥，與生理鹽水沖洗的對照組相比，康復新液組術(shù)后7 d的促炎因子IL-12、干擾素-γ(interferon gamma, IFN-γ)水平較對照組明顯降低（P＜0.05），并且對照組抗炎因子IL-4、IL-10水平上升幅度不及康復新液組（P＜0.05），提示康復新液可調(diào)節(jié)炎性細胞因子從而緩解機體的炎癥反應，減少創(chuàng)面分泌物產(chǎn)生，促進新鮮肉芽組織的生成。李代乾[18]發(fā)現(xiàn)口服加味托里消毒散(人參、川芎、白芍、生黃芪、當歸、炒白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、生甘草、皂角刺、桔梗、延胡索、白及、乳香、沒藥)的試驗組術(shù)后第2、7天的血清IL-10水平均大于對照組（P＜0.05），表明服藥后提升IL-10的表達可能是其促進切口恢復的機制之一。由此可見，中藥通過雙向調(diào)節(jié)機體炎癥因子水平，減弱創(chuàng)面炎癥反應，使機體免疫狀態(tài)趨于平衡，從而發(fā)揮廣泛的生物學效應，促進皮膚創(chuàng)傷修復[19]。

2 中藥調(diào)控相關生長因子

生長因子是具有生物活性的多肽，與特定的細胞表面受體相互作用而控制組織修復過程，可趨化細胞到創(chuàng)面局部，促進上皮化，啟動血管生成，并刺激創(chuàng)傷區(qū)域的基質(zhì)形成和重塑[20]。目前研究較多且具有關鍵作用的生長因子有血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor, PDGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor, FGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 -β(transforming growth factor-β,TGF-β)和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等。韓林等[21]采用龍血竭(云南云河藥業(yè)有限公司，國藥準字Z53020999，0.3 g/粒，掰開涂撒)換藥護理肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，對照組無菌油紗條處理，在術(shù)后7 d、14 d，觀察組創(chuàng)面組織EGFR、VEGF表達量均高于對照組(P＜0.05)，并且隨著換藥時間的延長，觀察組EGFR、VEGF的陽性細胞染色強度較對照組明顯增強；且觀察組總有效率為96.67%，高于對照組的86.69%（P＜0.05），提示龍血竭能有效減少創(chuàng)面分泌物，促進創(chuàng)面愈合，其機制可能與上調(diào)EGFR、VEGF表達有關。鄒賢軍等[22]采用復方荊芥熏洗劑（荊芥、防風、生川烏頭、生草烏頭、苦參、委陵菜、透骨草）治療膿腫術(shù)后患者，用藥3周后，觀察組血清酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。李靜等[23]給予肛周膿腫大鼠模型處理組芩連翹皮方藥膏（黃芩、黃連、連翹、皂角刺、黃柏、芒硝、白及）外敷，模型組予生理鹽水，在4 d、8 d時，處理組創(chuàng)面部位的TGF-β1、bFGF、EGF表達量高于模型組，尤其在第8天時，處理組的新生毛細血管（24.58±1.13）個/視野和成纖維細胞（160.84±6.18）個/視野顯著增加（P＜0.05），結(jié)果提示芩連翹皮方能夠促進生長因子表達，從而促進大鼠創(chuàng)面愈合。

3 中藥調(diào)控相關免疫細胞

機體的免疫狀態(tài)對創(chuàng)面修復的效果和質(zhì)量至關重要[24]。成纖維細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等免疫細胞按照一定的時序出現(xiàn)和聚集，精確協(xié)調(diào)地完成組織修復過程。T淋巴細胞是參與創(chuàng)面修復的主要淋巴細胞，Th1主要分泌γ干擾素 (IFN-γ)、TNF-α和IL-2，Th2主要釋放IL-4、IL-5和IL-13。Th1和Th2分泌不同的細胞因子，調(diào)節(jié)創(chuàng)面局部微環(huán)境和炎癥介質(zhì)的表達來影響傷口的愈合過程[25]。孫春元[17]對肛周膿腫術(shù)后患者予康復新液紗條換藥，對照組予生理鹽水，以IL-4/IFN-γ比值作為Th1/Th2平衡指數(shù)，術(shù)后7 d，兩組患者的平衡指數(shù)均升高（P＜0.05），但對照組升高幅度不及康復新液組（P＜0.05），治療組平衡指數(shù)升高更明顯，說明康復新液可通過調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞免疫平衡以維持機體正常的免疫應答，提高患者的免疫功能而利于膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復。翦閩濤等[26]發(fā)現(xiàn)清熱活血法（紫連膏：紫草、大黃、黃柏、生地、當歸）配合速愈生肌散（龜板及鱉甲）可提高膿腫術(shù)后患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+（CD8+）的表達（P＜0.05），進而增強患者局部免疫功能，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成，促進創(chuàng)面愈合。巨噬細胞可以通過吞噬作用清除壞死組織、細菌和異物，清潔傷口，并且能夠分泌細胞因子和其他生物活性物質(zhì)，刺激細胞分裂和增殖，直接或間接調(diào)節(jié)傷口愈合過程[27]。周麗波等[28]通過觀察肛周膿腫術(shù)后患者口服中藥消腫潰癰方（金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、水牛角，皂角刺、當歸、赤芍、白芷、乳香、沒藥、桃仁、薏苡仁、陳皮、生黃芪、天花粉、生甘草）的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第3、7天創(chuàng)面滲液中巨噬細胞數(shù)量顯著高于對照組(P＜0.05)，治療組的創(chuàng)面愈合時間顯著少于對照組(P＜0.05)，療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，證實該方能夠明顯減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫及滲出，縮短創(chuàng)面愈合時間，療效顯著，其機制可能與愈合早期促進巨噬細胞活化相關。朱絨絨等[29]研究銀芪合劑（金銀花、黃芪、當歸、川芎、赤芍、熟地黃、白術(shù)、皂角刺、乳香、沒藥、甘草）治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用，治療組治療后第14天創(chuàng)面巨噬細胞數(shù)量均高于對照組（P＜0.05），且治療組創(chuàng)面愈合時間為（42.90±7.18）d，短于對照組的（49.67±8.31）d（P＜0.05）。成纖維細胞可合成和分泌膠原蛋白，促進毛細血管新生和創(chuàng)面的收縮及重建[30]。顧紅等[31]發(fā)現(xiàn)，透膿散（生黃芪、穿山甲、皂角刺、川芎、歸尾）可促進創(chuàng)面肉芽中成纖維細胞的增生，縮短模型大鼠創(chuàng)面修復時間，提高創(chuàng)面愈合率。

綜上所述，中藥通過調(diào)控T淋巴細胞、巨噬細胞和成纖維細胞從而調(diào)節(jié)機體免疫平衡及細胞因子的分泌等生理功能，以便完成對受損創(chuàng)面的修復。

4 中藥調(diào)控相關信號通路

Notch信號通路參與調(diào)控組織微環(huán)境的上皮化、修復和抗感染等過程[32]，其中，Notch1參與調(diào)節(jié)傷口的細胞增殖和炎癥反應[33]。羅澤琴等[34]通過建立肛周膿腫大鼠術(shù)后創(chuàng)面模型，探討生肌膏（生血余、爐甘石、象皮、生地黃、當歸、生石膏、龜甲）促進創(chuàng)面愈合的效果及作用機制是否與Notch1信號通路相關，結(jié)果顯示創(chuàng)面處理后18 d，生肌膏治療組、對照組、模型組大鼠創(chuàng)面組織的Notch1蛋白及mRNA表達水平依次降低，TNF-α、IL-1β和IL-6表達水平依次升高(均P＜0.05)，提示生肌膏加速傷口愈合的機制可能與激活Notch1信號通路、減輕大鼠術(shù)后創(chuàng)面的炎癥反應有關。核因子（NF）-κ B為炎癥反應的關鍵信號傳導因子，與Notch1結(jié)合后促進下游一系列炎癥因子生成[35]。沈菲菲等[36]證實，肛癰方（當歸、乳香、延胡索、黃柏、珍珠粉、冰片）能抑制Notch1、NF-κB mRNA蛋白的表達，進而抑制大鼠肛周膿腫創(chuàng)面炎癥反應。JAK2/STAT3通路可介導細胞增殖、免疫功能、造血等多種細胞因子生物學活性[37]。吳超等[38]發(fā)現(xiàn)連翹苷（四川成都普利斯生物科技有限公司，純度＞98.00%，粉末）可顯著減少肛周膿腫模型大鼠創(chuàng)面大腸埃希菌數(shù)量，減輕炎癥反應，促進創(chuàng)面血管新生，推測該藥物可能通過激活JAK2/STAT3通路上調(diào)JAK2、STAT3磷酸化及VEGF蛋白表達。TGF-β是一類促進成纖維細胞增殖及胞外基質(zhì)合成的生長因子，參與皮膚愈合的炎癥期及肉芽組織形成；Smad7蛋白屬于抑制型Smad，能降低TGF-β1的生物學效應，減少成纖維細胞的增殖，抑制瘢痕形成[39]。羅京藝等[40]通過檢測肛愈寧軟膏（樸硝、乳香、沒藥、麝香、冰片、白礬、白芷、白芨、黃連）處理后的肛周膿腫術(shù)后模型大鼠創(chuàng)面的TGF-β1及Smad 7含量變化，以探討TGF-β1/Smads通路調(diào)控創(chuàng)面愈合機制。結(jié)果顯示，造模后第7天，肛愈寧組TGF-β1含量明顯高于凡士林組（P＜0.05），而兩組Smad 7含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第14天，肛愈寧組TGF-β1含量明顯低于凡士林組（P＜0.05），Smad 7含量明顯高于凡士林組（P＜0.05）。結(jié)論認為，在傷口愈合早期用藥，肛愈寧可促進TGF-β1分泌，加快創(chuàng)面愈合；而在晚期用藥，肛愈寧軟膏可提高Smad7的表達，從而抑制TGF-β1的過度分泌，減少瘢痕形成。由上可知，中藥通過調(diào)控Notch1、NF-κB、JAK2/STAT3及 TGF-β1/Smads等信號通路，影響細胞及細胞因子的分泌，從而調(diào)節(jié)機體的多種生物學功能，參與受損創(chuàng)面的修復。

5 其他機制

5.1 調(diào)控膠原增殖 膠原由成纖維細胞合成，其中Ⅰ型和Ⅲ型膠原在組織損傷修復過程中起著重要作用[41]，提高Ⅲ型膠原比例可減少瘢痕形成。羅京藝等[42]采用肛愈寧膏治療肛門病術(shù)后大鼠模型，造模后第11天，肛愈寧組創(chuàng)面Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達含量與Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達量比值均明顯高于模型組(P＜0.05)，結(jié)論認為肛愈寧膏通過促進大鼠創(chuàng)面中Ⅰ型和Ⅲ型膠原的增殖，且增加Ⅲ型膠原的比例，起到促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成的作用。

5.2 調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)表達 MMPs能夠促進細胞外基質(zhì)降解，激活VEGF和TGF的表達，從而參與創(chuàng)面愈合和組織重塑，但某些MMPs大量表達將導致創(chuàng)面難愈。MMP-9屬于明膠酶，其過表達可加劇機體炎癥反應，不利于創(chuàng)面修復[43]。婁龍[44]研究回毒銀花散（金銀花、黃芪、甘草、虎杖、重樓、皂角刺、紫草、當歸）作用于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合，發(fā)現(xiàn)其減輕炎癥反應、縮短炎癥反應期的作用機制可能與降低MMP-9表達有關。

5.3 抗氧化應激損傷 氧化應激會加重炎瘡反應，對創(chuàng)面愈合過程中各種細胞、細胞因子、蛋白等造成損害，影響創(chuàng)傷修復[45]。韋章雷等[46]研究證實，仙方活命飲聯(lián)合黃連解毒湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子、金銀花、白芷、防風、浙貝母、赤芍、當歸尾、甘草、天花粉、皂角刺、穿山甲、乳香、沒藥、陳皮）可減輕肛周膿腫術(shù)后氧化應激損傷和炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合。

6 總結(jié)與展望

綜上，中藥促進肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機制主要體現(xiàn)在4個方面：中藥通過調(diào)控炎癥因子與促炎因子的相對表達來抑制機體及創(chuàng)面局部的炎癥反應，加速創(chuàng)面愈合；上調(diào)創(chuàng)傷修復各階段生長因子的表達，促進創(chuàng)面組織上皮化、肉芽組織形成及血管生成；調(diào)控T淋巴細胞、巨噬細胞和成纖維細胞等免疫細胞平衡機體免疫功能；調(diào)控Notch、NF-κ B、JAK2/STAT3 和 TGF-β1/Smads信號傳導通路，進而控制細胞遷移、增殖以及細胞因子的表達，參與組織修復。此外，中藥通過調(diào)節(jié)膠原增殖、MMPs表達以及抗氧化應激損傷等因素在創(chuàng)傷修復過程中發(fā)揮著極其重要的作用。

查閱文獻發(fā)現(xiàn)，中藥促愈肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的機制研究中臨床療效觀察多于動物實驗，炎癥因子、生長因子作為檢測指標相對較多，但仍是臨床研究的重點。信號通路在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合機制探討較少，可能是新的熱點。近期，郝治等[47]發(fā)現(xiàn)趨化因子中基質(zhì)細胞衍生因子1（stromal cell-derived ractor-1, SDF-1）在肛周膿腫局部組織中表達上調(diào)，且與膿腫直徑、愈合時間、肛瘺形成及復發(fā)有關。下調(diào)SDF-1表達能夠靶向調(diào)控PI3K/Akt蛋白，加速肛周膿腫大鼠創(chuàng)面愈合[48]。因此，探討中藥對趨化因子在膿腫術(shù)后創(chuàng)傷修復中的作用機制可能是新的方向。目前研究存在局限，如：1）機制研究方法單一，大多數(shù)模式為“中藥→分子/細胞”，不夠系統(tǒng)深入，“中藥→通路”文章較少，而“中藥→分子→細胞”“中藥→分子→通路”等復雜的機制探討更少；2）多數(shù)機制驗證中臨床研究和動物實驗只有其一，缺乏雙重認證，并且動物實驗較少，患者個體差異較大，缺乏可重復性，嚴謹性不足；3）動物實驗已有大鼠背部糞污染處理模型等，但與肛周膿腫術(shù)后病理生理特點依然存在較大的差異，模擬肛周膿腫形成過程可能是今后動物造模的重點。4）中藥及其復方成分復雜，作用靶點多途徑多，建議使用網(wǎng)絡藥理學篩選出復方主要成分、作用靶點及相關通路，進而開展實驗進行驗證。