王洪鋒

內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床研究進(jìn)展

王洪鋒

紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬新昌醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江紹興 312500

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常見病與多發(fā)病。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是治療CRS的重要方法。FESS能從解剖形態(tài)方面消除CRS的病理因素，多數(shù)CRS患者經(jīng)FESS治療可獲得良好療效，但仍有15%～20%的CRS患者經(jīng)FESS手術(shù)治療后癥狀改善不明顯或易復(fù)發(fā)。本文就CRS患者的內(nèi)鏡治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療該疾病提供參考。

慢性鼻竇炎；內(nèi)鏡手術(shù)；解剖學(xué)病因；難治性鼻竇炎；變態(tài)反應(yīng)

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）由慢性炎癥、鼻黏膜異常狀態(tài)（反應(yīng)）等因素引起，在臨床上發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著環(huán)境中各種可吸入顆粒物的增多及臨床上抗菌藥物、激素等的廣泛應(yīng)用，CRS發(fā)病率有逐年上升趨勢。CRS在所有年齡段均有發(fā)病，發(fā)病病因復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果[1-2]，包括遺傳、體質(zhì)、情緒狀態(tài)等內(nèi)環(huán)境因素及患者所處的生活、工作等外環(huán)境因素。

CRS多因鼻炎和感染反復(fù)發(fā)作、治療不徹底所致。CRS可導(dǎo)致鼻竇狹窄、鼻黏膜腫脹，出現(xiàn)鼻塞、頭痛、嗅覺異常、流涎等不適。部分患者伴有鼻息肉，若不及時接受規(guī)范治療可導(dǎo)致嗅覺功能障礙。嚴(yán)重的CRS對患者生活、工作等造成較大影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。CRS存在鼻腔外側(cè)壁的病理和解剖變化[3]。CRS亦可與過敏性鼻炎共同發(fā)病[4]，后者是臨床常見疾病，如未及時控制可能引發(fā)哮喘等[5]。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方法治療CRS現(xiàn)狀

CRS患者使用藥物治療可緩解癥狀，但多數(shù)CRS患者經(jīng)藥物治療無法獲得痊愈。藥物治療失敗后，約80%的CRS患者經(jīng)行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）可獲得痊愈或癥狀得到良好控制[6]。手術(shù)治療CRS旨在消除鼻和鼻竇的阻塞，重建和恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流，恢復(fù)黏膜纖毛功能。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療CRS，手術(shù)區(qū)域視野不及FESS清楚，手術(shù)操作對鼻內(nèi)黏膜損傷大，影響鼻腔黏膜功能，術(shù)中出血量大，術(shù)中和術(shù)后出血影響術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)；對鼻竇黏膜和中鼻甲有較大損傷，可導(dǎo)致術(shù)后CRS復(fù)發(fā)；患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，復(fù)發(fā)率較高。綜上，傳統(tǒng)手術(shù)方法治療CRS存在一定的局限性[7]。

2 功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療CRS的優(yōu)劣勢

2.1 FESS的特點(diǎn)

近年來，內(nèi)鏡手術(shù)成為治療鼻竇炎的主要手術(shù)方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢[8-9]：①FESS在內(nèi)鏡輔助直視下手術(shù)清除鼻腔內(nèi)病變組織，視野及光線條件良好，可避免因視力不足而盲目操作，操作準(zhǔn)確，對鼻黏膜的損傷較??；同時，內(nèi)鏡在放大直視下從不同角度清除病灶更完全。②FESS可消除CRS患者鼻竇阻塞，重建鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)，恢復(fù)通氣、引流功能及鼻黏膜功能，不利于病原菌生長；接受FESS治療后竇口恢復(fù)通暢，膿性分泌物減少，嗅覺得以恢復(fù)。③FESS為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后瘢痕少，患者恢復(fù)時間短。目前，F(xiàn)ESS已取代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為臨床手術(shù)治療CRS的首選方案。

2.2 傳統(tǒng)FESS術(shù)式治療CRS的臨床研究

FESS對CRS的治療效果確切[10-12]。給予復(fù)發(fā)性CRS患者FESS治療，較藥物保守治療的效果更佳。FESS術(shù)后CRS患者鼻腔填塞膨脹海綿，可促進(jìn)鼻腔功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果。FESS治療早期肥厚性CRS，可改善鼻塞癥狀，對鼻腔通氣狀況改善良好，并可預(yù)防下鼻甲干燥、黏膜萎縮等并發(fā)癥[13]。按照臨床特征，CRS可分為伴或不伴鼻息肉兩種類型，均可不同程度影響患者的生活質(zhì)量[14]。重度CRS不伴鼻息肉的患者經(jīng)FESS聯(lián)合規(guī)范性綜合治療可獲得理想的治療效果，且復(fù)發(fā)率低。CRS伴鼻息肉患者在FESS術(shù)后易復(fù)發(fā)，成為難治性病例[15]。對難治性CRS患者采用根治性鼻竇手術(shù)（radical sinus surgery，RSS）可減輕臨床癥狀[16]。

2.3 改良FESS術(shù)式治療CRS的臨床研究

傳統(tǒng)FESS術(shù)式手術(shù)視野有限，部分CRS患者病變部位手術(shù)清除不全面，影響治療效果。從擴(kuò)大手術(shù)范圍、去除鼻竇黏膜方面改進(jìn)術(shù)式，有助于創(chuàng)造更好的鼻腔局部環(huán)境，提升手術(shù)、藥物治療效果。CRS患者予改良FESS治療后，鼻纖毛功能改善，鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度均得到提升。CRS伴鼻息肉患者行改良FESS手術(shù)治療后，嗅覺功能改善超過50%[17-18]。

2.4 改良FESS術(shù)式聯(lián)合其他藥物治療CRS的臨床研究

臨床常應(yīng)用中藥制劑如鼻淵舒口服液、鼻靈片，糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍片，抗生素如羅紅霉素或低劑量克拉霉素，鹽酸氨溴索等輔助改良FESS治療CRS[8,19-20]。CRS患者經(jīng)改良FESS治療后使用布地奈德鼻噴霧劑治療效果確切。改良FESS聯(lián)合鼻淵舒口服液治療CRS患者安全有效。鼻淵舒口服液可收縮鼻黏膜，調(diào)節(jié)鼻腔血液循環(huán)，抑制過敏反應(yīng)，抑制鼻腔中各種常見菌，改善炎癥癥狀。CRS伴鼻息肉患者在FESS術(shù)后聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑進(jìn)行噴鼻治療，可提高療效，降低復(fù)發(fā)率[21]。FESS術(shù)中置入可吸收鼻竇藥物支架治療慢性鼻竇炎效果可靠，在有效緩解臨床癥狀的同時，能進(jìn)一步控制并發(fā)癥的產(chǎn)生[22]。

3 FESS治療變應(yīng)性CRS的臨床價值

3.1 變應(yīng)性CRS的特點(diǎn)

變應(yīng)性CRS是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病，我國發(fā)病率約10%。變應(yīng)性CRS存在鼻竇口鼻道復(fù)合體及鼻竇黏膜的高反應(yīng)性狀態(tài)，其變應(yīng)性炎癥反應(yīng)可引起鼻竇周圍的黏膜水腫，病程遷延、反復(fù)，致鼻竇內(nèi)分泌物不能有效排出，引發(fā)變應(yīng)性CRS。研究認(rèn)為，上述變態(tài)反應(yīng)相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制在變應(yīng)性CRS的發(fā)病中可能起重要作用。如存在變態(tài)反應(yīng)，臨床上對CRS患者的手術(shù)效果可能會受影響。變態(tài)反應(yīng)是CRS預(yù)后不佳的致病因素。

3.2 FESS治療變應(yīng)性CRS的臨床研究

FESS可改善多數(shù)CRS患者的癥狀，但也有部分CRS患者經(jīng)FESS治療后癥狀改善并不明顯，甚至部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為此類患者多存在變態(tài)反應(yīng)的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制。

改良FESS可顯著改善保守治療無效的變應(yīng)性CRS患者的鼻氣道阻力,術(shù)后患者鼻氣道阻力顯著降低。變應(yīng)性CRS患者經(jīng)改良FESS術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑的治療效果確切，患者的流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏、嗅覺功能下降等癥狀得到改善。研究認(rèn)為，特異性免疫療法（specific immunotherapy，SIT）可作為變應(yīng)性CRS綜合治療的一部分[23]。經(jīng)FESS治療的變應(yīng)性CRS患者，術(shù)后采用SIT可改善手術(shù)效果。但目前此類臨床研究不多，且結(jié)果差異較大，還需進(jìn)一步在臨床實踐中探索。此外，手術(shù)聯(lián)合藥物治療變應(yīng)性CRS仍容易復(fù)發(fā)，但綜合治療方案臨床效果肯定。研究顯示，改良FESS術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑可輔助修復(fù)鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)，提高療效，且安全性較好[24]。變應(yīng)性CRS患者在改良FESS術(shù)后聯(lián)合鼻淵通竅顆粒治療可提高治療效果。CRS合并過敏性鼻炎患者在改良FESS術(shù)后聯(lián)合鼻淵通竅顆?？商嵘委熜Ч鸞25]。由此可見改良FESS聯(lián)合療法對變應(yīng)性CRS的療效更優(yōu)。

4 總結(jié)

臨床治療CRS的關(guān)鍵在于成功施行手術(shù)以改善鼻腔紊亂的解剖結(jié)構(gòu)，合理用藥以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。通過FESS手術(shù)，可恢復(fù)鼻竇的通氣功能及鼻黏膜功能；去除鼻病變，緩解其阻塞鼻腔通道所引起的頭痛、鼻塞、嗅覺障礙等癥狀；術(shù)后聯(lián)合中西藥進(jìn)行綜合性治療，可更好地改善通氣功能，有助于病變黏膜生理功能的恢復(fù)及利于防止病變的再次復(fù)發(fā)。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組, 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組. 中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2019, 54(2): 81–100.

[2] 鄭銘, 王敏, 李穎, 等. 慢性鼻竇炎伴鼻息肉的免疫炎性標(biāo)志物表達(dá)及其對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2019, 54(3): 174–180.

[3] 張印, 徐開倫, 梁傳余, 等. 慢性鼻竇炎患者手術(shù)前后鼻部特異性癥狀和心理功能障礙改善的評估[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2020, 34(3): 248–251.

[4] 張露, 余嘯, 汪際云, 等. 術(shù)后不同劑量口服糖皮質(zhì)激素對嗜酸性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者短期恢復(fù)及復(fù)發(fā)的影響[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2021, 35(9): 796–801.

[5] 郭佳星, 閻艾慧. 慢性鼻竇炎與哮喘相關(guān)性機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2019, 25(23): 4711–4715.

[6] 閆素英, 姚淋尹, 馮燕軍, 等. 鼻內(nèi)鏡中鼻甲內(nèi)移術(shù)對嗅覺功能的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2020, 20(5): 451–454.

[7] 高英, 高瑞瑞, 司文, 等. 活血通竅湯對血瘀型慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻黏膜形態(tài)及生理功能的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2021, 33(11): 109–112.

[8] 梁衛(wèi)勤, 林智. 鼻竇內(nèi)鏡術(shù)輔助鹽酸氨溴索治療老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效及對血清IL-6、IL-17、IL-23表達(dá)的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2020, 40(12): 2610–2613.

[9] 黃麗瑤. 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對降低慢性鼻竇炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果[J]. 中外醫(yī)療, 2021, 40(4): 65–67.

[10] 高建華. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合局部糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻竇炎的臨床療效[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017, 17(A1): 55.

[11] 任淑艷. 觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻炎鼻竇炎的療效[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2020, 18(15): 120–121.

[12] 郭爽, 李大偉, 孫貴虎. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后鼻腔填塞膨脹海綿在慢性鼻炎及鼻竇炎患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2019, 26(29): 154–156.

[13] 王寵舒, 郭翠蓮, 劉爭. 內(nèi)在型對慢性鼻竇炎患者臨床結(jié)局的影響[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2022, 57(5): 644–648.

[14] 梁麗萍, 譚國珠, 黃設(shè)珍, 等. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理對鼻竇炎鼻息肉患者行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度的影響[J]. 智慧健康, 2020, 6(15): 136–137.

[15] 周兵, 張羅. 不斷改進(jìn)內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)提高慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2021, 56(1): 7–10.

[16] 傅洋洋, 劉瑤, 張悅, 等. 輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療難治性慢性鼻竇炎的療效研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2021, 15(17): 99–101.

[17] 高建華. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻腔開放手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉的臨床效果及鼻氣道阻力、嗅覺功能影響分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志, 2020, 8(35): 51, 58.

[18] 熊光星. 鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對鼻竇炎鼻息肉患者嗅覺功能及生命質(zhì)量的影響[J]. 醫(yī)療裝備, 2021, 34(12): 61–62.

[19] 李景青, 陳森泉, 蔡永明. 鼻淵舒口服液對慢性鼻竇炎和鼻息肉術(shù)后黏膜形態(tài)和功能轉(zhuǎn)歸的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2019, 28(3): 299–301.

[20] 劉文, 韓淼淼, 蘇文蓮, 等. 慢性鼻竇炎患者功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻腔脈沖霧化與口服給藥效果比較[J]. 山東醫(yī)藥, 2021, 61(23): 84–86.

[21] 王忠義. 布地奈德聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻炎鼻竇炎伴鼻息肉的療效觀察[J]. 華夏醫(yī)學(xué), 2018, 31(5): 114–116.

[22] 萬玉峰, 劉龍生, 徐盼盼, 等. 慢性鼻竇炎內(nèi)鏡術(shù)中使用可吸收鼻竇藥物支架的療效分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2020, 34(5): 417–420.

[23] 姬巍, 狄楊, 于睿莉, 等. 特異性免疫治療伴變應(yīng)性鼻炎的慢性鼻竇炎的療效觀察[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2022, 50(5): 616–619.

[24] 孫恒亞, 劉濤, 董文榮, 等. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德鼻腔霧化吸入及康復(fù)新沖洗治療鼻息肉臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2017, 26(15): 1638–1641.

[25] 桑暢. 鼻淵通竅顆粒聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎并過敏性鼻炎患者的臨床效果[J]. 醫(yī)療裝備, 2018, 31(21): 3–5.

R765.21

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.030

王洪鋒，電子信箱：Whf472@163.com

（2022–07–14）

（2023–02–15）