電針促進(jìn)馬尾神經(jīng)損傷所致慢性尿潴留患者排尿功能恢復(fù)病例序列研究

何欣 ，汪汐 ，龍子臨 ，劉志順

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

慢性尿潴留（chronic urinary retention，CUR）指患者自主排尿后，醫(yī)生觸診時(shí)仍可觸到無(wú)痛性膀胱[1]。神經(jīng)源性膀胱疾病是引起CUR的主要原因之一[2]。神經(jīng)源性尿潴留可由腰椎病變（如馬尾神經(jīng)損傷）、盆腔術(shù)后盆底神經(jīng)損傷、糖尿病周圍神經(jīng)病變等原因?qū)е耓3-5]，而馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性CUR的一種常見(jiàn)類型，通常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱擴(kuò)張、膀胱無(wú)感覺(jué)、膀胱擴(kuò)張和/或溢流性尿失禁[6]；長(zhǎng)期、大量殘余尿量（postvoid residual，PVR）會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥如反復(fù)發(fā)作尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水，甚至最終導(dǎo)致腎功能損害[7]。目前，西醫(yī)治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR常用清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent catheterization，CIC）、經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)、恥骨上膀胱造瘺術(shù)、骶神經(jīng)前根電刺激術(shù)[8]、膀胱腔內(nèi)電刺激[9]和針對(duì)逼尿肌活動(dòng)不足的相關(guān)藥物治療。使用CIC患者中無(wú)癥狀性細(xì)菌尿發(fā)生率約50%，在經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)患者中此發(fā)生率上升至100%[10]。導(dǎo)尿僅能預(yù)防腎積水，并不能促進(jìn)膀胱排尿功能恢復(fù)。目前臨床治療逼尿肌活動(dòng)不足的藥物有限，效果不肯定[11]。而骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）治療所需費(fèi)用昂貴，介入性治療風(fēng)險(xiǎn)較大[12]。因此，治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR需要更多臨床研究以探索出安全有效的方法。既往研究表明，針刺可降低神經(jīng)源性CUR患者的膀胱PVR，同時(shí)改善膀胱功能[13-15]。本研究采用前瞻性病例序列研究設(shè)計(jì)，初步觀察電針治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR的臨床療效，為進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2020年2月1日－2021年8月31日中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科CUR患者87例，通過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除57例，其中臨床未明確診斷16例、臨床明確診斷但非馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR患者17例（包括盆腔術(shù)后損傷6例、產(chǎn)后損傷1例、糖尿病周圍神經(jīng)病變2例、脊髓損傷6例、脊髓拴系綜合征2例）、病程<3個(gè)月16例、年齡<18歲2例、PVR<300 mL 6例，最終納入患者30例，基線特征見(jiàn)表1。30例患者均接受4周電針治療，26例患者治療8周，19例患者治療12周。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-102-KY-01）。

表1 30例CUR患者基線特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)（IUGA）/國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）CUR診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②馬尾神經(jīng)損傷[17]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病程≥3個(gè)月[18-19]；②PVR≥300 mL[20]，有明顯排尿困難癥狀且伴有尿意；③年齡≥18歲；④CIC、經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)、完全腹壓/手法排尿；⑤患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因膀胱出口梗阻導(dǎo)致的CUR（如膀胱頸攣縮、尿道狹窄、前列腺增生、前列腺癌）；②泌尿系統(tǒng)腫瘤或巨大結(jié)石者，由腦、頸髓、胸髓損傷引起的其他泌尿系疾病者；③脊髓圓錐及以上脊髓損傷所致CUR；④伴嚴(yán)重的心、肝、腎、精神疾病，未控制的糖尿病、高血壓，凝血功能障礙者；⑤既往植入心臟起搏器、骶神經(jīng)刺激電極、陰部神經(jīng)刺激電極或膀胱刺激電極者；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.5 干預(yù)措施

針刺雙側(cè)腎俞（BL23）、次髎（BL32）、中髎（BL33）、會(huì)陽(yáng)（BL35）、三陰交（SP6）。根據(jù)患者體形選擇針具規(guī)格（0.30 mm×75 mm或0.40 mm×100 mm或0.30 mm×40 mm，中國(guó)蘇州醫(yī)療器械廠，華佗牌針灸針）。穴位常規(guī)消毒，雙側(cè)次髎與中髎在第2、3骶后孔外上約1 cm處進(jìn)針（若刺及神經(jīng)干則調(diào)整方向重新針刺），用0.40 mm×100 mm毫針斜向內(nèi)下與中線約20°～30°刺向第2、3骶后孔，進(jìn)針深度80～95 mm；雙側(cè)會(huì)陽(yáng)用0.30 mm×75 mm毫針，斜向外上方刺入60～70 mm；雙側(cè)腎俞、三陰交用0.30 mm×40 mm毫針直刺25～30 mm。雙側(cè)中髎、次髎、會(huì)陽(yáng)、三陰交分別接一組電極（華佗牌電子針療儀，SDZ-V型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），連續(xù)波10 Hz，緩慢增大電流至患者最大耐受度為止。留針30 min，隔日1次，3次/周，連續(xù)治療4～12周，視患者是否能夠堅(jiān)持治療而定?；A(chǔ)輔助治療包括CIC或經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)，視患者具體情況選擇。

1.6 結(jié)局指標(biāo)

1.6.1 治療有效評(píng)價(jià)

一般認(rèn)為，至少有一種泌尿系癥狀改善≥50%即可預(yù)測(cè)患者泌尿系疾病預(yù)后情況[21-22]，本研究中治療有效指患者自主排尿后PVR較基線期下降50%。統(tǒng)計(jì)治療第4、8、12周治療有效患者的比例。

1.6.2 自主排尿滿意評(píng)價(jià)

自主排尿滿意指PVR≤100 mL[23-24]，且未見(jiàn)輸尿管積水、腎積水和反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染。反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染指治療期內(nèi)患者發(fā)生≥2次癥狀性尿路感染。

1.6.3 自主排尿后殘余尿量

分別于治療第4、8、12周測(cè)量患者自主排尿后PVR，并與基線期數(shù)值進(jìn)行比較。測(cè)定方法：患者自主排尿后經(jīng)腹部B超測(cè)得的膀胱PVR體積或尿管導(dǎo)出的膀胱PVR體積。自主排尿指正常膀胱逼尿肌收縮后排尿，借助腹壓排尿或人工輔助方式排尿均視為非自主排尿。CIC患者PVR為2次測(cè)量的平均值，2次測(cè)量方法相同，間隔最短6 h，最長(zhǎng)3 d。留置導(dǎo)尿管患者PVR每月（此時(shí)間通常為患者更換清潔導(dǎo)尿管的時(shí)間間隔）測(cè)量1次，更換清潔導(dǎo)尿管前膀胱內(nèi)需先注入500 mL生理鹽水，拔除尿管后，若患者有自主排尿則用腹部超聲測(cè)量PVR，若無(wú)法自主排尿則按照插入清潔導(dǎo)尿管后排出尿量體積計(jì)算。

1.6.4 患者排尿困難程度評(píng)價(jià)

本研究將排尿困難程度分為4類：無(wú)排尿困難、輕度排尿困難、中度排尿困難和重度排尿困難（包括排尿不能）。若患者在治療過(guò)程中排尿困難程度有不同變化，則在評(píng)價(jià)時(shí)記錄患者排尿困難程度最重情況。

1.6.5 患者排尿方式及大便潴留變化評(píng)價(jià)

分別于治療第4、8、12周評(píng)價(jià)患者使用導(dǎo)尿術(shù)（包括經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)、CIC）情況、不需導(dǎo)尿術(shù)患者中腹壓排尿的情況和大便潴留情況。

1.7 安全性評(píng)價(jià)

記錄每次電針治療后24 h內(nèi)電針相關(guān)不良事件，包括劇烈疼痛、皮下血腫、針刺部位局部感染、針刺部位局部色素沉著、斷針、惡心、嘔吐、暈厥、頭痛、頭暈、失眠和心悸。對(duì)于同一患者的多種不良事件按照不良事件類型分別統(tǒng)計(jì)。同一患者在治療期發(fā)生多種類型不良事件定義為不同的獨(dú)立不良事件；同一患者多次發(fā)生同一種類型不良事件定義為1次不良事件。分別在第4、8、12周治療期間記錄患者反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染、膀胱結(jié)石、輸尿管積水和/或腎積水情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。用描述性分析評(píng)估患者的基線特征。使用非參數(shù)檢驗(yàn)之K個(gè)獨(dú)立樣本中位數(shù)檢驗(yàn)對(duì)各訪視期PVR體積與基線期PVR體積進(jìn)行分析。使用非參數(shù)檢驗(yàn)之相關(guān)樣本肯德?tīng)枀f(xié)同系數(shù)分析類別數(shù)據(jù)，如排尿困難程度。采用方差分析之Fisher精確檢驗(yàn)分析需要導(dǎo)尿管患者比例、不需導(dǎo)尿術(shù)患者中腹壓排尿患者比例及大便潴留患者比例。缺失數(shù)據(jù)不納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療有效及自主排尿滿意評(píng)價(jià)結(jié)果分析

第4、8、12周治療有效患者的比例及治療后自主排尿滿意患者比例逐步上升。見(jiàn)圖1。

圖1 CUR患者各訪視期治療有效及自主排尿滿意評(píng)價(jià)（例，%）

2.2 各訪視期自主排尿后殘余尿量與基線期比較

治療第4、8、12周PVR分別為（272.78±191.95）mL[95%CI（125.23， 420.32）]，（322.28±192.42） mL[95%CI（239.08， 405.50）]，（209.50±156.13） mL[95%CI（131.86，287.14）]。治療第8、12周PVR與基線期數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療第4周PVR與基線期數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 CUR患者各訪視期自主排尿后PVR與基線期數(shù)值比較

2.3 患者排尿困難程度分析

排尿無(wú)困難患者比例自基線期的0（0/30）上升至治療第8周的3.85%（1/26），排尿重度困難患者比例自基線期的86.67%（26/30）下降至治療第12周的21.05%（4/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 CUR患者各訪視期排尿困難程度比較

2.4 患者排尿方式及大便潴留變化分析

需導(dǎo)尿術(shù)患者比例和大便潴留患者比例逐步下降。同時(shí)，治療后不需導(dǎo)尿術(shù)患者中腹壓排尿比例呈逐步上升趨勢(shì)。見(jiàn)圖4。

圖4 CUR患者各訪視期排尿方式及大便潴留變化

2.5 安全性評(píng)價(jià)

研究期間，2例患者僅在基線期見(jiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染，其余患者在基線期及各訪視期均未見(jiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染、膀胱結(jié)石、輸尿管積水、腎盂積水情況。患者均未見(jiàn)與電針相關(guān)嚴(yán)重不良事件，其他電針相關(guān)不良事件（8/30，26.67%）中，皮下血腫5例（5/30，16.67%）、劇烈疼痛3例（3/30，10.00%）。

2.6 脫落患者情況

本研究納入患者中，4例未完成8周治療，其中1例治療第4周評(píng)價(jià)時(shí)僅為輕度排尿困難，該患者后期未能堅(jiān)持治療，3例因從開(kāi)始治療至第4周評(píng)價(jià)后排尿困難程度無(wú)變化而放棄治療。11例未完成12周治療，除第8周脫落4例外，另7例中1例治療8周后無(wú)排尿困難，余6例自開(kāi)始治療至第8周評(píng)價(jià)后排尿困難程度無(wú)變化而放棄治療。

3 討論

“癃閉”以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥，小便點(diǎn)滴而出為“癃”，小便點(diǎn)滴不通為“閉”[25]。尿潴留屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，臨床有急性、慢性之分。《素問(wèn)·五常政大論篇》曰：“其病癃閉，邪傷腎也?！奔毙阅蜾罅舨?shì)較急，臨床多以經(jīng)尿道膀胱留置導(dǎo)尿管術(shù)緊急緩解患者癥狀，中醫(yī)有取嚏或探吐法、外敷法、流水誘導(dǎo)法等速通小便之法[25]。CUR病勢(shì)一般較緩，癥狀隱匿，患者極易因?yàn)榘螂着拍蚬δ芟陆抵饾u發(fā)展為CUR而無(wú)法自知，導(dǎo)致不可逆的腎損害。究其基本病機(jī)，一者膀胱氣化無(wú)力，二者尿路梗阻不通，此二者皆可致患者膀胱排尿不利，尿液蓄積膀胱，使膀胱充盈過(guò)度，出現(xiàn)小腹部憋脹不適，甚至小腹脹痛不解。本研究針刺雙側(cè)腎俞、次髎、中髎、會(huì)陽(yáng)、三陰交以治療CUR，腎俞、次髎、中髎、會(huì)陽(yáng)皆屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，《針灸大成·卷五》有“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，壬主，與丁合，膀胱引氣行”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里，腎俞為腎之背俞穴，調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)助膀胱氣化，加之次髎、中髎、會(huì)陽(yáng)三穴作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，助引膀胱氣行，共奏通腑利尿之效。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)理足少陰腎經(jīng)氣血，調(diào)理肝脾，肝升脾降，以促進(jìn)全身氣機(jī)通暢，進(jìn)而促進(jìn)膀胱氣化得利。

CUR嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量和健康[26]，臨床上膀胱排空不全是尿路感染的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素之一[11]。另外，留置導(dǎo)尿管不僅對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)使其產(chǎn)生極大心理負(fù)擔(dān)，明顯增高尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。所以針灸治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR的目的在于改善患者排尿功能，防止反復(fù)發(fā)作的尿路感染，并最大程度及時(shí)保護(hù)腎功能不受影響。本研究顯示，治療有效及自主排尿滿意患者比例在治療第4、8、12周后呈逐漸上升趨勢(shì)，大便潴留患者比例在治療第4、8、12周后呈逐漸下降趨勢(shì)，或許可初步表明電針治療不僅改善排尿功能，還可能改善腸道蠕動(dòng)功能，促進(jìn)排便能力。

本研究結(jié)果與課題組既往一項(xiàng)關(guān)于15例馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR患者的研究[14]結(jié)果一致。在該研究中，10例患者在治療后恢復(fù)自主排尿功能，但該研究并未設(shè)置治療有效患者結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)。一項(xiàng)關(guān)于SNS臨床療效的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，71%患者不需要導(dǎo)尿管排尿或PVR體積下降50%，其中58%患者不再需要導(dǎo)尿管排尿[27]；此71%有效率與另外一項(xiàng)SNS治療研究文獻(xiàn)[28]相似。雖然關(guān)于SNS的相關(guān)研究中治療有效率高于本研究，但出現(xiàn)技術(shù)失敗、劇烈疼痛或極度不適并發(fā)癥的患者極有可能需要重新進(jìn)行SNS相關(guān)手術(shù)[27]，造成患者二次手術(shù)傷害及二次高成本醫(yī)療費(fèi)用。本研究中，經(jīng)電針治療后63.16%患者PVR較基線期數(shù)值下降50%，31.58%患者PVR≤100 mL且未見(jiàn)輸尿管積水、腎盂積水和反復(fù)發(fā)作癥狀性尿路感染。盡管電針療效不及SNS，但針灸治療操作簡(jiǎn)單且安全。有相關(guān)文獻(xiàn)提到，對(duì)骶后孔內(nèi)骶神經(jīng)的調(diào)節(jié)相當(dāng)于增強(qiáng)膀胱排尿反射通路的感覺(jué)傳入神經(jīng)的電刺激[27]。我們之前一項(xiàng)大鼠模型研究顯示，在BL33（中髎）處用2 Hz電針刺激可有效增強(qiáng)大鼠膀胱逼尿平滑肌活動(dòng)，可能是電針通過(guò)刺激BL32（次髎）、BL33以增強(qiáng)S2～S3感覺(jué)傳入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)大鼠膀胱逼尿平滑肌收縮[29]。電針改善CUR的潛在機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

本研究尚存一些不足與局限性：①未做尿動(dòng)力學(xué)研究，在今后研究中將增加尿動(dòng)力學(xué)測(cè)量客觀指標(biāo)，以期更全面客觀評(píng)價(jià)電針對(duì)馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR患者排尿功能的療效。②未對(duì)入組患者進(jìn)行電針治療后隨訪評(píng)估。③由于本研究目的是初步觀察電針治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR的療效，故未設(shè)置對(duì)照組，今后將進(jìn)一步加入假針治療等對(duì)照組以評(píng)估電針療效，在進(jìn)一步研究前也會(huì)設(shè)計(jì)完善的長(zhǎng)期評(píng)估方法。④由于本研究是一項(xiàng)觀察性研究，樣本量小，不能忽視電針的預(yù)期/安慰劑效應(yīng)和CUR患者本身疾病自發(fā)緩解情況，且治療第8、12周脫落患者較多，因此不能忽視由此帶來(lái)的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。這些不足與局限性都急切需要一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估電針治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR的近期療效、遠(yuǎn)期療效及安全性。

電針可能是改善馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR臨床癥狀的一種較有潛力、經(jīng)濟(jì)、安全的替代療法，但需要進(jìn)一步高質(zhì)量、隨機(jī)、對(duì)照、大樣本臨床治療研究及長(zhǎng)期隨訪評(píng)估，以明確電針治療馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致CUR的有效性和安全性。