魏榮萱，李一平，衛(wèi)亞麗，肖戰(zhàn)說，曾雪

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

慢性蕁麻疹臨床表現(xiàn)為大小、形態(tài)不一的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，每日發(fā)作或間歇發(fā)作，發(fā)無定時，驟起驟退，持續(xù)時間超過6周[1]。該病病程纏綿，約半數(shù)患者病程在2年以內(nèi)，20%的患者持續(xù)10余年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2-3]。常規(guī)劑量的第二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線治療方案，但臨床有10%～50%患者不能有效控制癥狀[4]，需增加2～4倍抗組胺藥劑量，或更換為奧馬珠單抗及環(huán)孢素等三線治療方案，疾病控制難度大，且存在藥物不良反應(yīng)和停藥復(fù)發(fā)等問題[1]。

許銑教授是第三屆首都國醫(yī)名師，第五、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余載，博采眾長，學(xué)驗俱豐，對慢性蕁麻疹診治亦有獨到見解。慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，一般認(rèn)為其核心病機(jī)乃風(fēng)邪致病，臨床常從風(fēng)論治[5]。許老認(rèn)為，“正虛風(fēng)伏、郁滯不通”是導(dǎo)致慢性蕁麻疹遷延不愈、治療反應(yīng)不佳的病理基礎(chǔ)，同時尤為重視臟腑辨證，認(rèn)為脾虛是其發(fā)病根本[6]，臨床采用培土生金法，通過調(diào)理脾臟功能以助益肺臟，顧護(hù)皮毛，可有效提高慢性蕁麻疹的療效，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 伏風(fēng)居留，邪不外拒

《素問·風(fēng)論篇》言“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃為他病也”，風(fēng)邪四時皆有，為六淫之首。癮疹發(fā)于皮毛，風(fēng)團(tuán)發(fā)無定處，時隱時現(xiàn)，符合風(fēng)為陽邪、輕揚(yáng)開泄、易襲表位、善行數(shù)變的致病特點，如《金匱要略·水氣病脈證并治》所云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！笔堋饵S帝內(nèi)經(jīng)》伏邪理論影響，許老認(rèn)為，風(fēng)邪致病除有外、內(nèi)之分，還有感而即發(fā)與伏而后發(fā)之別，風(fēng)邪伏而后發(fā)者稱為“伏風(fēng)”。風(fēng)邪不論內(nèi)外，均可伏居人體，逾期致病。其病或因外風(fēng)襲表，表現(xiàn)為外感表證；或因失治誤治或腠理開泄而引外風(fēng)伏郁，表現(xiàn)為邪郁肌表，瘙癢無度；或因臟腑氣血失調(diào)，身中陽氣變動，以致內(nèi)風(fēng)由生，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致傷津耗血，風(fēng)火相煽，此種變化多端，更為難治。

探其緣由，伏風(fēng)居留條件主要有二：其一，“風(fēng)邪上受，首先犯肺”，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，營衛(wèi)失和，腠理開闔失司，風(fēng)邪郁于內(nèi)而不得開泄；二為正氣不足，御外功能不及，正氣無力鼓邪外出而致風(fēng)邪留居于內(nèi)。該病雖發(fā)于表，亦內(nèi)合五臟，內(nèi)因為本、外因為標(biāo)，內(nèi)外合邪是本病的重要病機(jī)?！端貑栔苯狻てげ空摗份d“百病之生，先于皮毛……腑臟之氣，亦通于皮”，慢性蕁麻疹雖起于皮毛，然皮毛絡(luò)脈內(nèi)連臟腑，肺主皮毛，皮毛受邪，營衛(wèi)失和，風(fēng)伏于內(nèi)，肺氣失宣，日久子病及母，易形成肺脾兩虛之證。肖月園等[7]對198例慢性蕁麻疹患者的中醫(yī)證候及遠(yuǎn)期療效分析顯示：具有脾虛證素的患者復(fù)發(fā)率較高，提示脾臟受累可能影響疾病治療反應(yīng)及預(yù)后。徐雯潔等[8]認(rèn)為，蕁麻疹等過敏性疾病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛指正氣不足，責(zé)之于脾。總之，風(fēng)邪是慢性蕁麻疹發(fā)病的重要誘因，伏風(fēng)居留于內(nèi)，機(jī)體不能祛邪外出，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，風(fēng)邪伏郁與肺脾兩臟關(guān)系密切。

1.2 外關(guān)虛郁，內(nèi)系肺脾

慢性蕁麻疹病位在表，發(fā)病外與皮毛腠理相關(guān)，內(nèi)與臟腑功能相系。許老認(rèn)為，皮毛腠理病理改變可概括為“表虛”“表郁”兩類：①《素問·評熱病論篇》有“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則營衛(wèi)腠理皆空虛，導(dǎo)致表虛營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，邪氣襲表。②《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》有“風(fēng)寒之邪，相摶于表，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人身癢而發(fā)為癮疹也”，表郁即邪積滯于表而不得通達(dá)，其成因多為風(fēng)邪外束，衛(wèi)閉營郁，毛竅閉塞；或正氣不足，推動無力，無法鼓邪外出。表虛、表郁兩種病理改變與內(nèi)在臟腑盛衰亦相關(guān)聯(lián)。

《外科樞要·論赤白游風(fēng)》載“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密”，蕁麻疹病位在皮毛，皮毛屬肺，脾與肺為母子之臟，脾氣不足，不能散精于肺，肺氣失宣，不能宣發(fā)水谷精微于肌表，皮毛不養(yǎng)、衛(wèi)外不固，而致表虛。正如李東垣言：“脾胃一虛，肺氣先絕”，若脾臟虛損而無以上輸肺金，必然影響肺金功能，導(dǎo)致“母令子虛”之證。

《丹溪心法·六郁》言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，“凡郁，皆在中焦”，指明“郁”乃氣血郁滯的病理表現(xiàn)，諸郁之中常以氣郁為首[9]。脾肺兩臟與氣的生成及運行關(guān)系密切，脾失健運，肺失和降，則氣行不暢，滯而生郁，氣郁日久可以繼發(fā)他郁。如氣郁則氣化不利，氣不行津而濕郁不化，濕邪停聚致使痰氣郁結(jié)；或氣郁日久累及血分，可致血郁；又可繼而化火，而生火郁。“凡郁，皆在中焦”，氣血痰火濕食等諸郁雖互為因果，但以中焦升降、傳化失常為病機(jī)關(guān)鍵[10]。針對慢性蕁麻疹表郁證，郁于營衛(wèi)與郁于經(jīng)絡(luò)又當(dāng)不同。郁于營衛(wèi)屬表郁輕癥，解表開郁散邪為法；郁于經(jīng)絡(luò)，屬表郁重癥。許老認(rèn)為，郁久成瘀，瘀血郁阻于經(jīng)絡(luò)肌腠之間，致營衛(wèi)不和，發(fā)為風(fēng)疹塊。慢性蕁麻疹表郁諸癥，其診治關(guān)鍵也在肺脾兩臟，行氣以解表，調(diào)氣以行血，通絡(luò)以解郁。

2 培土生金法治療慢性蕁麻疹

培土生金法又稱“補(bǔ)脾益肺”法，是根據(jù)五行相生理論補(bǔ)母以實子，補(bǔ)脾土以益肺金的一種治法，多用于治療脾虛累肺諸癥[11]?！夺t(yī)碥·五臟生克說》有“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先其受益，是為脾土生肺金”，正如《難經(jīng)·七十五難》“母能令子虛”，蓋母不足，不能蔭其子，這為培土生金理論奠定基礎(chǔ)。培土生金法雖包含補(bǔ)益肺脾，但不局限于補(bǔ)益之法[12]。

許老認(rèn)為，培土生金法中的“培土”更傾向于“調(diào)理”，而不僅是“補(bǔ)益”，調(diào)理脾臟的目的不僅是使氣血生化有源，還可平衡臟腑氣機(jī)、氣血運行及津液代謝，使生理功能得以恢復(fù)。許老治療慢性蕁麻疹重視脾臟作用[6]，認(rèn)為疾病遷延不愈、治療反應(yīng)不佳的病理特點與脾、肺、腠理三者相關(guān)?！妒颐劁洝酚小爸畏沃?，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，調(diào)補(bǔ)肺脾意在補(bǔ)脾氣以益肺氣，正氣足則可御外邪。此外，脾主升、肺主降，脾主運化、肺主治節(jié)，脾喜燥、肺喜潤，肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用。通過調(diào)和肺脾功能，使其升降有度、散收有節(jié)、潤燥相宜，肺脾功能相因則營衛(wèi)和諧。李用粹《證治匯補(bǔ)·郁證》言“中焦致郁恒多也”，脾為后天之本，氣機(jī)升降之樞，通過調(diào)暢肺脾，助脾運，化脾濕，以宣肺氣，清肅肺，使氣機(jī)得暢，開郁散邪。總之，通過調(diào)補(bǔ)肺脾、調(diào)和肺脾、調(diào)暢肺脾，培土以生金，使正氣充足，氣血得和，營衛(wèi)和諧，腠理開闔相宜，衛(wèi)外得固，邪無可湊。此外，調(diào)補(bǔ)、調(diào)和、調(diào)暢三法總體以調(diào)理肺脾為要而非著眼于單一治法，許老常根據(jù)臨床實際組合使用，并不拘泥一法一方。

2.1 調(diào)補(bǔ)肺脾以扶正固表

《薛生白醫(yī)案》有“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”，脾肺兩臟共同參與氣的化生。《圣濟(jì)總錄》言“脾氣虧乏，不能生肺，而肺氣不足，多感風(fēng)邪”，肺主氣而脾益氣，脾為后天之本，脾氣不足，肺氣亦困，肺氣不足，表虛營衛(wèi)失和，腠理不密，外風(fēng)易襲?！峨y經(jīng)·六十九難》有“虛則補(bǔ)其母”，脾肺為母子之臟，脾氣充盈則肺氣充旺，正氣充足可防御外邪、驅(qū)邪外出。許老臨證發(fā)現(xiàn)，慢性蕁麻疹患者常有納少、腹脹或疲倦自汗等表虛證表現(xiàn)，這與久病多虛、本虛標(biāo)實的病理特征相符[13]，因而提出顧護(hù)脾土、健脾益肺以扶正固表的治法。許老臨床喜用四君子湯加減以健脾益氣；表虛惡風(fēng)或無因自汗者以玉屏風(fēng)散益氣固表；若脾氣虛甚，恐四君子湯用之不逮，許老常以補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)脾氣而助益一身之氣。用藥常選人參、白術(shù)、黃芪、甘草、山藥、白扁豆等，上藥性味多甘，甘從土化而益脾，尤其喜以人參、炙黃芪、炙甘草合用，炙黃芪用量常達(dá)30 g，三藥入脾肺兩經(jīng)，藥專力宏，脾肺氣虛者均可配伍使用。

2.2 調(diào)和肺脾以和營衛(wèi)

“和”強(qiáng)調(diào)人體的和諧狀態(tài)[14]，調(diào)和肺脾在于協(xié)調(diào)兩臟關(guān)系，以平為期。氣的生成與運行是肺脾兩臟生理聯(lián)系的主要體現(xiàn)之一，對于慢性蕁麻疹而言，調(diào)和肺脾關(guān)鍵在于使?fàn)I衛(wèi)之氣充沛且散收有節(jié)。營衛(wèi)之氣同根于脾胃，別出于水谷，營氣性質(zhì)精柔，化生血液而營養(yǎng)全身，衛(wèi)氣剽疾滑利，主防御、溫煦及調(diào)節(jié)腠理，營衛(wèi)和諧、互根互用，共同維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)[15]，肺主皮毛的功能以營衛(wèi)和諧為基礎(chǔ)[16]。若營衛(wèi)不和，循行失常，則營不濡養(yǎng)，衛(wèi)不固護(hù)，風(fēng)邪易侵，客于肌表，發(fā)為癮疹。許老和營衛(wèi)常用桂枝、白芍藥對，此為《傷寒論》第一方桂枝湯的經(jīng)典用藥?！侗静菥V目》曰“桂枝透達(dá)營衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也”，《注解傷寒論》言“芍藥之酸收，斂津液而益榮”，桂枝辛甘，助衛(wèi)陽通經(jīng)絡(luò)，芍藥苦酸微寒，益陰斂營，兩藥相合，散中有收，營衛(wèi)并調(diào)。許老使用兩藥一般6～9 g等量而伍，但也強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情階段和營衛(wèi)、氣血狀態(tài)調(diào)整劑量配比?！额惤?jīng)·經(jīng)絡(luò)類》言“營衛(wèi)之氣，雖分清濁，然皆水谷之精華”，若中焦虛寒，營衛(wèi)之氣不足，則應(yīng)溫補(bǔ)中焦、滋助營衛(wèi)，許老常選黃芪、白術(shù)、飴糖等合入，甘溫而補(bǔ)益脾胃，脾胃健則營衛(wèi)生。

2.3 調(diào)暢肺脾以解表郁

邪滯于表，郁而不通，邪無出路，易變生他證?！侗Ｃ枥ā酚小爸斡糁ǎ?dāng)以補(bǔ)脾胃為主，順氣次之，去郁又次之”，故治以補(bǔ)脾氣、暢氣機(jī)、祛郁滯諸法。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，脾胃為氣機(jī)升降出入之樞紐，肺主一身之氣，故調(diào)理氣機(jī)不離肺脾。許老認(rèn)為，慢性蕁麻疹諸郁致病，氣郁常與濕郁、火郁兼夾出現(xiàn)，應(yīng)審察病機(jī)，辨證治療。若患者風(fēng)團(tuán)腫脹明顯，并有胸悶脘痞、納呆惡心等濕停氣滯之象，許老常用《中藏經(jīng)》五皮散化裁，“以皮走皮”而健脾行氣利濕。許老治濕善用蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、豆蔻、苦杏仁等，尤其重用蒼術(shù)，以蒼術(shù)為燥濕運脾第一要藥；厚樸苦降下氣而消積除滿；白術(shù)、茯苓以藥對合入，善補(bǔ)脾氣，使“脾強(qiáng)則有制濕之能”；三仁湯之薏苡仁健脾補(bǔ)中又可利水消腫，豆蔻芳香化濕，可暢達(dá)中焦脾氣以助祛濕，苦杏仁宣利肺氣，使氣化則濕亦化。氣郁化火，火郁于內(nèi)常煎灼血液導(dǎo)致血熱風(fēng)動，患者瘙癢劇烈，風(fēng)團(tuán)色鮮紅或深紅，捫之灼熱，遇熱病甚，涼則病緩。氣有余便是火，治火者先順氣，火熱之邪雖郁在皮毛，而許老主以清肅肺而泄郁火，肺火清則在表郁火可解，常用桑白皮、黃芩、知母等。桑白皮甘寒入肺，甘以補(bǔ)虛，寒以瀉火；黃芩苦寒，直折肺火；知母性寒質(zhì)潤，《重慶堂隨筆》謂“清肺胃氣分之熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長”。三藥合用，清肅肺而不傷陰，內(nèi)熱除則表熱可解。

3 典型病例

患者，女，52歲，2021年7月12日初診。主訴：周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作半年。患者半年前無明顯誘因皮膚起風(fēng)團(tuán)，連接成大片，風(fēng)團(tuán)色紅灼熱，瘙癢劇烈，每日發(fā)作，消退緩慢?？诜}酸西替利嗪片10 mg，2次/d。近1月癥狀未有效控制，服藥后仍反復(fù)發(fā)作?？滔拢夯顒雍蠛苟?、氣短而喘，畏風(fēng)，時感身重疲乏，精神不佳，納差，眠可，小便正常，大便偏黏。發(fā)作與飲食及情緒無關(guān)，無特殊發(fā)作規(guī)律。舌紅，苔薄白微膩，舌體胖，脈細(xì)滑。既往史：否認(rèn)心肺系統(tǒng)疾病，否認(rèn)甲狀腺疾病。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹，脾肺氣虛、風(fēng)濕郁表證。治法：健脾益肺，祛風(fēng)除濕解郁。處方：炙黃芪30 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，山藥15 g，陳皮9 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，荊芥 9g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，生石膏（先煎）15 g，當(dāng)歸12 g，白芍6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者停服鹽酸西替利嗪片，改予依巴斯汀片10 mg，2次/d，若服中藥后控制佳，服中藥第2周可減為10 mg，1次/d。

2021年7月26 日二診：服藥后癥狀較前明顯減輕，發(fā)作頻次減少，風(fēng)團(tuán)數(shù)目少，未連接成大片，仍消退慢，瘙癢較前減輕，活動后仍有出汗，大便通暢，舌淡紅，苔薄白，舌體胖，脈沉細(xì)滑。依巴斯汀片已減為10 mg，1次/d。上方加丹參15 g、五味子9 g，14劑；繼續(xù)口服依巴斯汀片10 mg，1次/d。

2021年8月9 日三診：近2周僅發(fā)作5次，風(fēng)團(tuán)少，消退較快，汗多、疲勞癥狀均改善。舌稍紅，苔薄白，脈弦，效不更方，續(xù)服前方14劑，囑患者依巴斯汀片隔日服用。后患者復(fù)診2次，據(jù)癥微調(diào)方藥，指導(dǎo)患者逐漸減少抗組胺藥用藥頻次，直至停用。半年后因他病來院，述未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者為中年婦女，病情遷延半年，久病多虛，正氣漸損，故有動則汗出、氣短而喘、神疲乏力等肺脾兩虛之證，表虛不固，氣機(jī)不暢，脾虛不能制水，而致水濕散溢皮膚，風(fēng)與濕相搏于表，郁而化熱，最終發(fā)為風(fēng)團(tuán)瘙癢。故采用培土生金法，治以健脾益肺，祛風(fēng)濕，解表郁，處方以玉屏風(fēng)散合五皮散加減。方中炙黃芪甘溫，內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外走經(jīng)絡(luò)而益營；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，與炙黃芪相須而益氣之力更盛；山藥甘平，“補(bǔ)虛，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。上諸味相合，調(diào)補(bǔ)肺脾而共奏補(bǔ)益之功。白芍酸收，斂津液而益營氣；當(dāng)歸調(diào)益營衛(wèi)、滋養(yǎng)氣血，為血中氣藥。上兩味合炙黃芪則營衛(wèi)并補(bǔ)，行補(bǔ)兼施，意在調(diào)和肺脾而和營衛(wèi)。桑白皮、冬瓜皮味甘入脾，其性寒涼，相須而用，清肺氣以祛在表之邪；陳皮健脾理氣，澤瀉利水泄?jié)幔G芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，予伏風(fēng)以出路；牡丹皮、赤芍清營涼血；生石膏泄氣分之熱，使邪氣從氣分而解。伏風(fēng)與濕搏結(jié)于表，郁而化熱，上藥意在調(diào)暢肺脾以解表開郁。甘草能補(bǔ)脾益氣，又可調(diào)和諸藥。二診時患者癥狀明顯改善，但風(fēng)團(tuán)消退仍慢，提示郁滯甚重，故加丹參活血通絡(luò)，助肺以通血脈；五味子酸斂，一散一收，調(diào)暢肺氣，調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，肺脾得調(diào)，標(biāo)本同治，風(fēng)團(tuán)可止，隨訪未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

慢性蕁麻疹臨床較為常見，治療難度較大。中醫(yī)藥在緩解慢性蕁麻疹癥狀、縮短病程及降低復(fù)發(fā)率方面有獨特優(yōu)勢[17]。許老認(rèn)為，慢性蕁麻疹病位在表，其發(fā)病外與皮毛腠理相關(guān)，內(nèi)與臟腑功能相系，指出其遷延不愈、治療反應(yīng)不佳的病理特點與脾、肺、腠理三者相關(guān)，風(fēng)邪致病是其核心病機(jī)，表虛營衛(wèi)失和、腠理郁閉可導(dǎo)致伏風(fēng)居留，病情纏綿。臨床治療采用培土生金法，通過調(diào)補(bǔ)肺脾、調(diào)和肺脾、調(diào)暢肺脾，以扶正固表、調(diào)和營衛(wèi)、解表開郁，臨證靈活組合使用，可取得滿意療效。