強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理新進(jìn)展

叢婷婷

摘要：強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性風(fēng)濕性疾病，影響軸向骨骼，難以治療。提高強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理水平可明顯改善患者生存質(zhì)量，降低致殘率。主要對強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性；脊柱炎；護(hù)理；進(jìn)展

1強(qiáng)直性脊柱炎疲乏影響因素研究現(xiàn)狀

1.1 生理因素

生理因素和強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏水平密切相關(guān)，但尚未有研究證實(shí)哪種生理因素對疲乏的影響最大。疼痛、疾病活動(dòng)性、軀體功能、晨僵和疲乏之間存在較高的相關(guān)性。（1）疼痛：Brophy等對385例強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與疲乏相關(guān)的主要因素是疼痛（95%CI 0.66～0.81）。（2）疾病活動(dòng)性：強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的產(chǎn)生可能與疾病活動(dòng)性有關(guān)。Aissaoui等認(rèn)為，疾病活動(dòng)性是疲乏最強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。疾病活動(dòng)性高的患者往往表現(xiàn)出更為明顯的臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等，為患者帶來生理和心理上的雙重不適，為疲乏的產(chǎn)生提供了條件。（3）軀體功能：Jones等研究表明，疲乏與患者的軀體功能狀態(tài)顯著相關(guān)，可能是由于疲乏癥狀與疾病活動(dòng)性的相關(guān)性進(jìn)一步體現(xiàn)在功能障礙方面，或功能障礙本身即造成疲乏。

1.2 心理因素

和疲乏相關(guān)的心理因素在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的研究并不充分。心理健康狀況通常不被看作是強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的潛在決定因素。疲乏和較差的心理健康之間的關(guān)聯(lián)可以通過部分重疊癥狀（如抑郁和疲乏的重疊癥狀）來解釋。有研究表明，雖然疲乏和抑郁癥經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，但疲乏對抑郁癥的診斷既不靈敏也不具體，且疲乏可以獨(dú)立于抑郁癥。但是，也有相關(guān)研究認(rèn)為和疲乏相關(guān)的心理因素主要有抑郁和主觀幸福感。有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)通過誘發(fā)心理變化來觸發(fā)疲勞的發(fā)生，且頭部MRI成像發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疲乏的強(qiáng)直性脊柱炎患者的左丘腦容量明顯大于非疲乏的強(qiáng)直性脊柱炎患者和健康對照者，提示了神經(jīng)心理學(xué)對強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)性疲乏的作用[1]。未來仍需前瞻性研究來闡明強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏與心理健康之間的內(nèi)在機(jī)制，以驗(yàn)證心理健康對疲乏的影響。

1.3 睡眠因素

睡眠質(zhì)量為影響人正常心理、生理狀況的重要因素，對強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏水平也可能具有影響。研究表明，睡眠不足與情緒低落、疲乏、疾病活動(dòng)（特別是脊柱疼痛和僵硬）和活動(dòng)能力密切相關(guān)。目前有關(guān)睡眠與強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的相關(guān)研究較少，且為小樣本的橫斷面研究，其結(jié)論需在大樣本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)[2]。

2中醫(yī)特色療法

2.1 灸法治療

灸法是指用艾草等作燃料在患者腧穴上燒灼、熨燙，借灸火之力及藥物作用透皮傳經(jīng)以達(dá)到防病保健的目的，包括艾灸、督灸等。有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可降低C反應(yīng)蛋白及血沉水平，同時(shí)可下調(diào)HLA-B27基因的異常表達(dá)，控制病情發(fā)展。還可降低CD8+水平，反而提升CD4+、CD4+/CD8+水平，從而有效調(diào)節(jié)患者的免疫功能。降低TNF-α和白介素6的活性，從而減輕炎癥、延緩骨破壞，對早中期的強(qiáng)直性脊柱炎患者療效較好。有研究隨機(jī)選取了100例強(qiáng)直性脊柱炎患者，對照組給予單純柳氮磺吡啶治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用艾灸治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率（92%）高于對照組（84%），表明艾灸可改善強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，提高療效[3]。

2.2 貼敷治療

高明利教授等在一項(xiàng)研究中選取了70例強(qiáng)直性脊柱炎患者，將其分為對照組和治療組各35例，兩組都給予柳氮磺胺吡啶等治療，治療組同時(shí)給予春秋分穴位貼敷治療，綜合觀察一年后發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合穴位貼敷治療后強(qiáng)直性脊柱炎患者的癥狀及體征等有顯著改善。該研究結(jié)果表明在西藥應(yīng)用的同時(shí)給予穴位貼敷療法較單純用藥有一定優(yōu)勢[4]。侯豐枝選取強(qiáng)直性脊柱炎患者分為對照組和觀察組，對照組給予美洛昔康、柳氮磺吡啶治療，觀察組加用穴位貼敷治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率為80%，對照組為46%；觀察組V強(qiáng)直性脊柱炎評分、中醫(yī)證候各項(xiàng)評分、ESR、CRP均優(yōu)于對照組。貼敷治療不僅安全性高，而其直接作用于患處的特點(diǎn)也使得其副作用較少且藥效發(fā)揮快，但其主要發(fā)揮防病保健作用故其療效較弱，與其他治療方法合用治療效果更佳[5]。

2.3 中藥熏蒸治療

中藥熏蒸是將中藥材與水混合后將其煮沸，利用混合液的蒸汽熏蒸病人身體，其集合了中醫(yī)藥療、汽療、熱療、中藥離子滲透等療法的多種療效以達(dá)治療目的。有研究中藥熏蒸治療60例強(qiáng)直性脊柱炎患者，研究結(jié)果顯示其有效率達(dá)91.7%。余靜雅等研究提示藥力和熱力共同作用可降低痛覺神經(jīng)興奮性[6]，促進(jìn)炎性滲出物吸收，改善血液循環(huán)，同時(shí)熏蒸可增強(qiáng)舒筋活絡(luò)的功效，增加結(jié)締組織伸展性，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，能有效緩解疼痛，延緩異骨形成而提高療效。另有研究隨機(jī)選取了120例老年強(qiáng)直性脊柱炎患者分為兩組，對照組給予單純西藥治療，觀察組加用針灸聯(lián)合中藥熏蒸療法，結(jié)果顯示該研究組總有效率[7]（96.67%）高于對照組（85.00%），表明中藥熏蒸與針灸療法可減輕患者疼痛程度、炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

2.4 針刀療法

針刀療法是將東方中醫(yī)學(xué)的基本理論和西方醫(yī)學(xué)的手術(shù)解剖基本理論融為一體。在其治療過程中主要選取阿是穴及筋結(jié)點(diǎn)[8]，可以通過針刺腧穴舒經(jīng)活絡(luò)、通暢氣血，又可松解筋結(jié)點(diǎn)及局部粘連組織。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針刀松解術(shù)在治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)通過局部刺激作用，調(diào)節(jié)、恢復(fù)局部骨骼肌的平衡，松解組織粘連，降低肌內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)，抑制骨化從而緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究選取了80例強(qiáng)直性脊柱炎患者，分析對強(qiáng)直性脊柱炎患者實(shí)施小針刀治療的臨床效果，觀察其功能指數(shù)、病情活動(dòng)指數(shù)及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[9]。療效顯示患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，脊柱活動(dòng)度改善，血沉、晨僵等顯著減輕。該研究表明對強(qiáng)直性脊柱炎患者采用小針刀治療，可減輕疼痛、腰部、頭部活動(dòng)受限情況，緩解晨僵癥狀，提升臨床療效[10]。

3強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的管理方法

3.1 藥物治療

目前對于藥物減輕強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的有效性尚未得到統(tǒng)一論證。多數(shù)研究僅將其作為藥物療效的次要指標(biāo)進(jìn)行報(bào)道。多項(xiàng)研究表明，生物制劑的使用有助于改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏狀態(tài)，這可能與生物制劑類藥物可以較少疾病活動(dòng)度并減輕疼痛有關(guān)。但是，也有相關(guān)研究表明藥物治療對緩解疲乏無明顯的效果[11]。相關(guān)研究顯示，非甾體消炎藥、緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物和生物治療對疲乏程度沒有產(chǎn)生明顯的影響。因此，藥物治療能否對強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏控制產(chǎn)生積極作用，還有待于進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)[11～12]。

3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)全身和局部關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，可緩解疼痛，并有利于炎癥的消退，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，加速組織的再生能力。多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏、疼痛、行走能力和活動(dòng)能力。強(qiáng)直性脊柱炎的臨床實(shí)踐指南建議也將運(yùn)動(dòng)鍛煉納入強(qiáng)直性脊柱炎患者的管理過程中。但是目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉的研究多為小樣本研究，無法肯定運(yùn)動(dòng)鍛煉對患者疲乏的作用效果，未來還需大樣本、高質(zhì)量研究以證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉對疲乏的作用效果[13]。

4重視功能鍛煉

強(qiáng)直性脊柱炎是一種高度致殘性疾病，引起炎性腰背痛、僵硬及活動(dòng)受限；亦可累及胸肋關(guān)節(jié)，使胸廓擴(kuò)張度受限，影響胸式呼吸；疾病晚期，引起椎間盤纖維環(huán)及其椎旁韌帶鈣化，導(dǎo)致椎體“竹節(jié)樣”變及脊柱畸形。2016年EULAR和強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎聯(lián)合更新的強(qiáng)直性脊柱炎治療指南中，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉在強(qiáng)直性脊柱炎治療中與藥物治療同等重要，是藥物治療的基石。國際針對強(qiáng)直性脊柱炎的功能鍛煉方案有麥肯基訓(xùn)練、水上訓(xùn)練、普拉提等，可緩解強(qiáng)直性脊柱炎疼痛、晨僵，維持良好的胸廓活動(dòng)度，保持脊柱彈性，減輕脊柱僵直，改善患者軀體功能、肺活量及勞動(dòng)能力。但目前國際強(qiáng)直性脊柱炎指南中，尚缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的功能鍛煉方法推薦。太極拳起于明清時(shí)期，是以陰陽學(xué)說與經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，結(jié)合傳統(tǒng)導(dǎo)引、吐納之術(shù)，綜合各家拳法之長的傳統(tǒng)養(yǎng)生健身方法，是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。太極拳以脊柱及腰骶為鍛煉核心，可緩解強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎及筋膜、肌腱粘連所致持續(xù)性腰背疼痛；太極拳鍛煉“力由脊發(fā)”，可有效牽拉椎旁肌肉及韌帶，改善強(qiáng)直性脊柱炎組織水腫、肌肉痙攣及晨僵；太極拳動(dòng)作要求“含胸拔背”，使脊柱隨重心前后移動(dòng)而活動(dòng)，全面鍛煉脊柱屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)功能，防止畸形；此外，太極拳特殊的呼吸吐納方式，有效調(diào)整呼吸形式、深度及頻率，從而改善強(qiáng)直性脊柱炎胸廓擴(kuò)張度及肺功能[14～15]。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的發(fā)生率較高，但缺少良好的改善與治療方法。對強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏狀態(tài)的研究相對較少，關(guān)于疲乏的研究主要集中在各種類型的癌癥及心臟病等領(lǐng)域。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的重視，了解強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的普遍性，完善適合強(qiáng)直性脊柱炎患者的疲乏測量工具，加強(qiáng)對疲乏的監(jiān)測與管理，從而改善患者的疲乏狀況、提高患者的生活質(zhì)量水平。

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