農(nóng)苡妍，鄭紅雨（通信作者）

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 廣西 百色 533000）

（2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

乙肝病毒感染是我國(guó)發(fā)生肝癌的主要原因[1]，因其早期無明顯臨床癥狀容易被患者忽視，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)已發(fā)展至肝硬化失代償期，甚至已伴隨著肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生。HCC 的早期檢出，容易與不典型增生結(jié)節(jié)相混淆，因此鑒別肝臟小結(jié)節(jié)的性質(zhì)十分重要。臨床上小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）的定義還未統(tǒng)一，我國(guó)將sHCC 定義為HCC 中單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑＜3 cm 或2 個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3 cm 者。專家共識(shí)指出，腹部超聲或磁共振成像可作為HCC 的早篩手段，兩者各有其優(yōu)劣，但在二維超聲基礎(chǔ)上開展的超聲新技術(shù)對(duì)HCC 的早期檢出具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。目前，超聲檢查因其方便易行、無輻射、具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像功能等優(yōu)勢(shì)成為許多疾病的首選篩查手段。因此，本文就超聲技術(shù)在sHCC 的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 二維超聲成像技術(shù)

二維超聲成像技術(shù)是利用超聲波對(duì)人體臟器反射的回聲來觀察組織結(jié)構(gòu)與病變，常規(guī)肝臟二維超聲掃查肝臟大體形態(tài)，觀察病變數(shù)量、位置、大小、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲等。超聲檢查sHCC 以形態(tài)規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)為主，可由肝動(dòng)脈、門靜脈單獨(dú)供血或兩者雙重供血，大部分為肝動(dòng)脈供血型[3]，臨床上可將二維超聲作為sHCC 的普查。常規(guī)二維超聲常常因?yàn)槟[瘤大小、位置、患者體型等因素的影響，對(duì)肝臟小結(jié)節(jié)的定性能力較差，因此臨床上常用二維超聲聯(lián)合甲胎蛋白、彈性成像或超聲造影提高不典型sHCC 的診斷準(zhǔn)確率[4]。

2 多普勒成像技術(shù)

2.1 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）

CDFI 是最常用的超聲血流成像技術(shù)，可用于觀察各種器官、組織、病變的血流特征，能夠檢測(cè)病灶周圍及內(nèi)部的血流分布情況以及血流速度，結(jié)合二維超聲圖像可提高鑒別肝臟小結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率。臨床根據(jù)CDFI 可視化血流動(dòng)力學(xué)，區(qū)分動(dòng)靜脈血流，觀察病灶供血血管。相關(guān)研究表明，在肝臟結(jié)節(jié)良惡性病灶血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）值的比較中發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)的RI值高，病灶較大的惡性結(jié)節(jié)較小結(jié)節(jié)的RI 值低，其敏感性及特異性可達(dá)80%以上[5]。因此，運(yùn)用CDFI 技術(shù)可以提高sHCC 的檢出率及確診率，但CDFI 受探測(cè)角度的影響較大，容易產(chǎn)生偽彩，對(duì)低速血流不敏感。

2.2 彩色多普勒能量圖（color Doppler energy，CDE）

CDE 廣泛應(yīng)用于腫瘤血流的檢測(cè)中，它能夠顯示較完整的血管網(wǎng)，特別是對(duì)微小血管和彎曲迂回的血管，對(duì)臟器占位病變中的滋養(yǎng)血管提供重要信息[6]。邱麗娜等[7]對(duì)122 例肝臟腫瘤患者（sHCC 86 例，肝炎性假瘤36 例）分別使用CDFI、CDE 檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)，研究結(jié)果證明sHCC的內(nèi)部及周邊血流較肝炎性假瘤豐富。在他們的研究中，沒有對(duì)比兩種血流成像在肝臟惡性腫瘤中的優(yōu)劣性。但早期相關(guān)研究表明，HCC 病灶內(nèi)部及周邊CDE 的血流顯示率較CDFI 高[8]。

3 超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）

SMI 是一種新型的血管成像技術(shù)，可以將低速血流產(chǎn)生的信號(hào)及組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的信號(hào)區(qū)分開來，能夠減少運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽像，提供高水平的成像分辨率及提高血流靈敏度[9]。目前，隨著SMI 技術(shù)的成熟，越來越多學(xué)者將其應(yīng)用在更多的組織、器官、病灶上，相關(guān)的研究證明，SMI 能更好地顯示病灶的外周和內(nèi)部血流，其在良惡性病灶上均較CDFI 及CDE 更有優(yōu)勢(shì)[10]。雖然SMI 與超聲造影相比，不能更加直觀地顯示病灶內(nèi)的微小血管的運(yùn)動(dòng)軌跡, 但兩者具有良好的一致性[11]。國(guó)際上常采用Adler半定量分級(jí)[12]將腫瘤內(nèi)血流分為0～3級(jí)4個(gè)等級(jí)，但血流等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，目前建立適用于當(dāng)前SMI 技術(shù)的相關(guān)指南是重中之重。

4 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)

CEUS 是在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，經(jīng)過多年技術(shù)的進(jìn)步，目前已經(jīng)成為HCC 的主要診斷方式之一。CEUS 是指通過低機(jī)械指數(shù)靜脈注射造影劑，顯示組織血管灌注情況及微血管情況，可用于了解腫瘤局部血供，評(píng)估新生血管和腫瘤微循環(huán)[13]。CEUS 在改善局部腫瘤血管的顯示以及提高良惡性腫瘤的鑒別診斷準(zhǔn)確性方面具有重要價(jià)值[14]。我國(guó)常用的超聲造影劑是以聲諾維為代表的第二代微氣泡造影劑，它的優(yōu)勢(shì)是穩(wěn)定性好、能迅速適應(yīng)壓力的變化，產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號(hào)，可獲取較低噪聲的實(shí)時(shí)諧波圖像，動(dòng)態(tài)顯示腫瘤微循環(huán)及灌注情況，長(zhǎng)達(dá)約3 min 后造影劑全部消散，基本滿足肝臟的全部掃查[15]。有研究表明，CEUS 在臨床實(shí)踐中被證實(shí)對(duì)肝臟小結(jié)節(jié)的良惡性具有較高的診斷準(zhǔn)確性[16]。但當(dāng)sHCC 的血供較少或動(dòng)脈期強(qiáng)化較短暫時(shí)可能易發(fā)生漏診。另外，在臨床中常規(guī)二維超聲未能檢出病變時(shí)，超聲造影檢查就無法進(jìn)行，因此CEUS 對(duì)檢出sHCC 具有一定的局限性。

5 彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像是指將內(nèi)部或外部的刺激施加在目標(biāo)軟組織上，使用超聲儀器觀察目標(biāo)軟組織的反應(yīng)，進(jìn)而推算該組織的力學(xué)特性，通過彈性成像的方法對(duì)軟組織的彈性特性進(jìn)行定量測(cè)量，為疾病的診斷及治療提供一定的價(jià)值[17]。超聲彈性成像技術(shù)包括應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE），但目前尚未發(fā)現(xiàn)SE 對(duì)測(cè)量肝臟硬度有價(jià)值[18]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)SWE 可通過剪切波傳播速度獲得楊氏模量，進(jìn)而判斷組織硬度，逆向推算良惡性病灶傳播速度的差異，提高超聲彈性成像鑒別良惡性病灶的準(zhǔn)確率[19]。張榮等[20]通過對(duì)疑似小肝癌患者進(jìn)行SWE 檢查，確定病理結(jié)果后比較楊氏模量值發(fā)現(xiàn)，惡性組病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)楊氏模量的標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值及平均值均較良性組低，進(jìn)而證明SWE 楊氏模量對(duì)診斷sHCC 具有一定的價(jià)值。但由于超聲彈性成像技術(shù)對(duì)于鄰近肝內(nèi)大血管、膽管、肝左葉及深度超過10cm的病灶無法適應(yīng)，該技術(shù)具有一定的局限性。

6 超聲融合成像技術(shù)

超聲融合成像技術(shù)是指應(yīng)用超聲與CT、MRI、PET 等技術(shù)融合成像，通過多平面重建觀察微小腫物的技術(shù)，融合成像不僅可以清晰顯示二維超聲顯示較差的sHCC，也能顯示超聲造影上模糊不清的sHCC，并且可以定位病灶，明確腫瘤與肝臟血管的關(guān)系，因此目前超聲融合成像主要用于肝臟病灶疑難病例的介入治療中[21]。超聲融合成像在肝臟小結(jié)節(jié)的檢出上具有更好的優(yōu)勢(shì)，有研究證明，與常規(guī)二維彩超相比，融合成像對(duì)肝臟結(jié)節(jié)的檢測(cè)靈敏度從50.7% 提高到83.57%，且提高了≤2 c m 的小結(jié)節(jié)的檢出率[22]。但目前因超聲融合成像尚未有完整的理論體系及更加完善的大數(shù)據(jù)的支持、易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響、容易誤診[23]，目前僅用于腹部隱匿性結(jié)節(jié)的活檢及介入治療，尚未能在臨床上廣泛開展。

7 小結(jié)

隨著肝臟超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，單一的超聲檢查對(duì)sHCC 診斷準(zhǔn)確率沒有明顯提高，因此，多模態(tài)超聲成為當(dāng)前熱門的研究方向。二維超聲難以確定肝臟小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，多普勒超聲可顯示sHCC 的超聲血流顯像特點(diǎn)，SMI 在多普勒超聲的基礎(chǔ)上能顯示更加細(xì)微及低速的血流信號(hào)，CEUS 根據(jù)病灶增強(qiáng)的特性判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，顯示病灶血流灌注特點(diǎn)，超聲彈性成像技術(shù)能確定病灶的軟硬度，對(duì)肝臟良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要價(jià)值，超聲融合成像技術(shù)可明確定位二維超聲或超聲造影難以檢出的sHCC 的位置，輔助sHCC 的穿刺活檢及治療；基于多種超聲成像技術(shù)即多模態(tài)超聲的出現(xiàn)提高的sHCC 的診斷準(zhǔn)確率，幫助早期肝癌患者獲取更多的時(shí)間及更長(zhǎng)遠(yuǎn)的預(yù)后。目前雖有sHCC 診斷和治療方式的共識(shí)，但仍存在分歧，未來仍需要多中心、大樣本和更高質(zhì)量的前瞻性研究來進(jìn)一步證明超聲技術(shù)在sHCC 診療的應(yīng)用價(jià)值。