顧正磊

【摘要】目的：分析顱內(nèi)感染給神經(jīng)外科術(shù)后造成的影響，改善預(yù)后效果。方法：本次研究回顧性分析了神經(jīng)外科術(shù)后患者為觀察研究對(duì)象，一共40例，其中12例接受單純靜脈給藥治療；17例患者接受靜脈給藥鞘內(nèi)注射治療；11例患者接受腰大池置管引流與鞘內(nèi)注射治療。結(jié)果：治愈共38例，治愈率95.00%。其中死亡1例，占比2.50%，主要與患者為重癥頑固性顱內(nèi)感染合并肺部感染與出血有關(guān)。結(jié)論：神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染過程中，本次方法的使用可以取得理想的治療效果，但是因?yàn)橹委煼椒ɑパa(bǔ)關(guān)系較強(qiáng)，不同方法各有所長，因此可以首選鞘內(nèi)注射抗生素藥物，是一種安全的用藥方法。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)感染；鞘內(nèi)注射；腦脊液置換；臨床治療效果

Clinical observation on the treatment of intracranial infection after neurosurgery

GU Zhenglei

Dongguang County Hospital， Cangzhou， Hebei 061600， China

【Abstract】Objective： To analyze the influence of intracranial infection on postoperative neurosurgery and improve the prognosis. Methods： A retrospective study was conducted in 40 patients after neurosurgery，including 12 patients who received intravenous drug therapy alone；17 patients who received intravenous drug intrathecal injection；11 patients received lumbar cistern drainage and intrathecal injection. Results： 38 cases were cured，the cure rate was 95.00%.One of them died （2.50%） ，which was mainly related to severe intractable intracranial infection complicated with pulmonary infection and hemorrhage. Conclusion： In the course of intracranial infection after neurosurgery，the use of this method can obtain ideal therapeutic effect，but because of the strong complementary relationship between therapeutic methods，different methods have their own advantages， therefore， intrathecal injection of antibiotics may be the first choice and is a safe method of medication.

【Key Words】Intracranial infection； Intrathecal injection； Cerebrospinal fluid replacement； Clinical therapeutic effect

神經(jīng)外科患者發(fā)病較急，致殘率與死亡率較高，加之合并基礎(chǔ)性疾病，相應(yīng)地增加了術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率。若該科室疾病患者手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的情況，治療難度較大，還可能影響手術(shù)的成功率，對(duì)患者生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。由此可見，很有必要進(jìn)一步探討神經(jīng)外科術(shù)后產(chǎn)生顱內(nèi)感染的原因，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)顱內(nèi)感染的發(fā)生情況進(jìn)行有效控制，提高神經(jīng)外科患者的治療效果。因此，本次研究回顧分析了幾種常見的神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療方法，具體進(jìn)行如下報(bào)道。

1.1 一般資料

本次研究選擇的40例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者為觀察對(duì)象，其中男性26例，女性14例，疾病類型：顱內(nèi)腫瘤11例、顱腦外傷14例、腦血管病15例。所有患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)間為3～7d，且臨床癥狀不一，但伴隨意識(shí)障礙加重、頭痛、發(fā)熱等癥狀，其中有18例寒戰(zhàn)，抽搐9例，1例入院之前已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)感染的情況[1]。

所有患者接受基礎(chǔ)檢查，如心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腰穿CSF常規(guī)+生化、CSF找霉菌、MRI或頭顱CT。所有患者的血白細(xì)胞都出現(xiàn)不同程度增加的情況，腰穿CSF壓力表現(xiàn)為大部分增高，最高為480mmH2O，6例顱內(nèi)感染為輕度，顱內(nèi)壓顯示正常。CSF外觀表現(xiàn)為渾濁，性狀為白色、淡黃色、膿性與毛玻璃樣，且CSF蛋白性呈陽性，出現(xiàn)蛋白定量明顯增高的情況，不同程度上降低了氯化物或糖。所有患者均接受3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，陽性16例，分別為金黃色葡萄球菌10例、鮑曼式不動(dòng)桿菌4例、銅綠色假單胞菌2例。通過藥敏試驗(yàn)可知，多價(jià)耐藥性比較明顯，普遍對(duì)氨基糖苷類、四環(huán)素類與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥[2]。

1.2 方法

治療時(shí)優(yōu)先考慮原發(fā)病治療，針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)切口CSF漏的患者，應(yīng)立即幫助其清創(chuàng)縫合。給予患者使用提高免疫力與抵抗力的藥物，促進(jìn)其機(jī)體水電解質(zhì)平衡，使用多途徑、足量與聯(lián)合的抗生素治療方法，若患者為CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)立足藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素用量進(jìn)行調(diào)整，之后結(jié)合患者顱內(nèi)感染給其差異化給藥方法[3]。

1.2.1 單純靜脈給藥 對(duì)于CSF培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染的患者，給予患者使用250mL生理鹽水與1g穩(wěn)可信，靜脈滴注，2次/d；靜脈滴注100mL生理鹽水與2g羅氏芬，2次/d，兩類方法交替進(jìn)行。直至CSF檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)3次以上白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到正常值后視患者病情鞏固治療1～2周。然而穩(wěn)可信半衰期長，因此部分患者每日用藥3次；此外，部分患者顱內(nèi)感染癥狀較輕，且CSF培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，給予其使用羅氏芬治療即可達(dá)到治愈水平[4]。

1.2.2 鞘內(nèi)注射 通過腰穿將CSF緩慢放出，每次量大約為20～40mL，送檢部分標(biāo)本后可以用生理鹽水（10～15mL）與穩(wěn)可信（20mg）緩慢鞘內(nèi)注射，將頭位適當(dāng)調(diào)低10°～15°，每次1～2次，最高不能超過3次，視患者病情治療7～20d。

1.2.3腦脊液置換+鞘內(nèi)注射 該方法主要通過腰穿進(jìn)行，且于鞘內(nèi)注射之前送檢CSF，先用配置而成的抗生素生理鹽水（100mL生理鹽水+20～50mg穩(wěn)可信或100mL生理鹽水+0.25g羅氏芬），從穿刺管管分5～10次鞘內(nèi)注射進(jìn)行CSF置管，直至原渾濁之CSF變得清淡，最后將抗生素注射到鞘內(nèi)。整個(gè)治療時(shí)間大約持續(xù)1～2h，1～2次/d，患者治療最長的為3周，平均治療時(shí)間12d。

1.2.4 腰大池置管引流+鞘內(nèi)注射 指導(dǎo)患者行側(cè)臥位，方法同一般的腰穿方法，給予患者使用常規(guī)18號(hào)硬膜外套管穿刺，直至達(dá)到腰大池，蛛網(wǎng)膜下腔，之后在腰大池內(nèi)置入硬膜外麻醉管3～6cm，連接硅膠管尾端與無菌引流袋時(shí)可以利用三通輸液裝置，將引流管固定在其背上。通常情況下，患者頭高15°～20°臥在床上，在腋中線下的5～10cm處引流，借助引流袋與三通裝置閥門進(jìn)行調(diào)整，對(duì)引流量進(jìn)行控制。一般來說，24h內(nèi)的引流量大約為250～400mL，鞘內(nèi)注射抗生素時(shí)可以借助三通裝置。注藥結(jié)束完畢后可以關(guān)閉引流管4～6h，但必須注意注藥前進(jìn)行CSF送檢。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

觀察并評(píng)估患者的治療效果，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：治愈：患者接受體征、病原學(xué)、癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果顯示病情明顯好轉(zhuǎn)，有1項(xiàng)還未達(dá)到正常水平。無效：治療72h后患者病情明顯惡化且進(jìn)步不明顯[5]。

2.1 對(duì)比兩組治療效果

本組40例患者治愈共38例，治愈率95.00%。其中死亡1例，主要與患者為重癥頑固性顱內(nèi)感染合并肺部感染與出血有關(guān)。

2.2 分類結(jié)果

本組患者一共有12例為顱內(nèi)感染，癥狀較輕，經(jīng)過單純靜脈給藥后得以治愈，控制感染的最短與最長時(shí)間分別為8d、18d，平均治療時(shí)間（14.74±3.42）d。17例患者接受了靜脈給藥鞘內(nèi)注射后得以治愈，但是治療期間單純靜脈給藥時(shí)間明顯縮短，時(shí)間最短為5d，最長為14d，平均治療時(shí)間為（12.45±2.98）d。雖然患者已經(jīng)達(dá)到了臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)，但是受到原發(fā)病與其他并發(fā)癥等因素影響，無法取得理想的預(yù)后效果[6]。其中，11例患者接受腰大池置管引流+鞘內(nèi)注射結(jié)合，5例患者為CSF漏接受術(shù)前保守治療，7d內(nèi)控制感染，最長時(shí)間不超過17d，平均治療時(shí)間（13.47±3.56）d；6例CSF漏有5例1次修補(bǔ)成功，且1例患者2次修補(bǔ)后因顱內(nèi)出血死亡，其他患者均可以治愈。

顱內(nèi)感染的病因較多，其由多種因素所致，比較常見的有顱腦損傷、開顱術(shù)、外引流術(shù)、CSF耳鼻漏等，還可能與一部分患者重型顱腦損傷開顱術(shù)后昏迷患者早期免疫缺陷較多有關(guān)。目前，顱內(nèi)感染發(fā)生因素較多，常見的高危因素有手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、消毒方法、麻醉方式等[7]。該疾病的發(fā)病機(jī)制與破壞血腦屏障之類的自然防御結(jié)構(gòu)有關(guān)，加之還有患者個(gè)體差異與醫(yī)源性因素有關(guān)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各類致病菌的侵入。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)本身免疫功能不強(qiáng)，加上免疫活性白蛋白與免疫球蛋白的整體含量偏低，而CSF培養(yǎng)基優(yōu)良，細(xì)菌傾入后被快速繁殖，顱內(nèi)感染發(fā)生率較高。此外，患者術(shù)后或生病后自身抵抗能力不強(qiáng)，加上應(yīng)用糖皮激素，不合理或侵入操作，誘發(fā)了顱內(nèi)感染發(fā)生或?qū)е嘛B內(nèi)感染加重[8]。通常情況下，顱內(nèi)感染發(fā)病率較高為術(shù)后3～7d，一旦患者發(fā)生CSF漏，就會(huì)增加顱內(nèi)感染發(fā)生率。

近年來，臨床上廣泛應(yīng)用了頭孢菌素，相應(yīng)地增加了耐β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，其中比較常見的問題就是逐年提高了細(xì)菌對(duì)抗生素或頭孢菌素藥物的耐藥性，降低了防治術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，由此可知必須科學(xué)合理選擇抗生素。是顱內(nèi)感染的主要的一種病菌，抗生素耐藥性較強(qiáng)，治療難度較大，很有必要科學(xué)選擇具有可以透過血腦屏障的維生素。雖然臨床上對(duì)于合理使用抗生素持有一定的爭(zhēng)議，但是對(duì)第三代頭孢霉菌素持肯定意見，很有必要借助血腦屏障，其在CSF殺菌效果好，且羅氏芬半衰期長，可以維持的血藥濃度較長，在治療顱內(nèi)感染藥物的效果較好。近年來，臨床上廣泛使用了穩(wěn)可信，臨床上已經(jīng)正視該藥物的治療效果，其與頭孢三代藥物對(duì)比治療效果好、療程短，但是價(jià)格高，抗菌譜較窄，適用范圍不廣，因而推廣力度不大。

靜脈用藥是比較常用的治療方法，治療期間需要結(jié)合患者顱內(nèi)感染的程度，立足患者實(shí)際情況科學(xué)選擇給藥方法。其中，治療效果較為理想的方式有鞘內(nèi)注射抗生素，與腰穿同時(shí)治療，操作簡單。藥物直接進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，CSF具有較高的藥物濃度，效果理想，用藥顯效快且直接[9]。選擇鞘內(nèi)用藥的過程中盡量使用不會(huì)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，避免造成不良影響，如癲癇發(fā)作或過敏反應(yīng)。頭孢曲松鈉是頭孢三代的首選治療藥物，很大程度上刺激了其神經(jīng)，用藥濃度很小，通?？刂圃?.2%以內(nèi)。靜脈用藥治療期間本研究提出了4種方法，需要結(jié)合患者病情決定。通常來說，切口CSF漏需急診清創(chuàng)縫合，若為除此耳鼻漏，應(yīng)在其病情允許的前提下給患者保守治療3～4周，漏口未閉時(shí)通過手術(shù)修補(bǔ)；針對(duì)第二次出現(xiàn)CSF漏則應(yīng)給其手術(shù)修補(bǔ)。但是，無論選擇哪一種給藥方法，必須對(duì)治療期間藥物濃度、適應(yīng)癥、注藥間隔時(shí)間等進(jìn)行控制，這是確保治療效果的關(guān)鍵。

綜上，顱內(nèi)感染值得我們提高重視，且重點(diǎn)以預(yù)防為主，其效果大于治療。因?yàn)镃SF營養(yǎng)相當(dāng)豐富，若出現(xiàn)顱內(nèi)感染的情況，其病情快速發(fā)展，且控制難度大，必須采取有效的方法降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，提高治療效果。

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