李希+陳向堅(jiān)+王晶晶

【摘要】 目的：探討甘油果糖及甘露醇治療小兒顱內(nèi)感染顱高壓的臨床效果和不良反應(yīng)。方法：選取2013年7月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的入院時(shí)有典型顱高壓癥狀的顱內(nèi)感染患兒76例，隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組38例，兩組患兒均對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，在此基礎(chǔ)上，治療組予甘油果糖聯(lián)合甘露醇交替應(yīng)用降顱內(nèi)壓，對(duì)照組單用甘露醇，觀察兩組的療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組降顱壓效果與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甘油果糖聯(lián)合甘露醇交替應(yīng)用治療小兒顱內(nèi)感染顱高壓臨床效果顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣借鑒。

【關(guān)鍵詞】 甘油果糖； 甘露醇； 顱內(nèi)感染； 顱高壓

中圖分類(lèi)號(hào) R725.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0027-03

顱腔內(nèi)容物，包括腦組織、腦膜、腦脊液、顱內(nèi)血管和血容量對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力即顱內(nèi)壓，與液體靜力壓和血管動(dòng)態(tài)壓兩因素有關(guān)[1]。由于顱腔內(nèi)容積相對(duì)固定，一般情況下顱內(nèi)壓比較穩(wěn)定，正常小兒平臥位時(shí)顱內(nèi)壓力為0.69～1.96 kPa（1 kPa

=7.5 mm Hg=100 mm H2O）。任何引起顱腔內(nèi)容物體積增加的因素均會(huì)導(dǎo)致顱高壓，常見(jiàn)原因有：顱內(nèi)占位性病變、腦組織水腫、腦血流灌注過(guò)多或腦脊液分泌過(guò)多、循環(huán)受阻、吸收障礙等，各種因素使顱內(nèi)壓持續(xù)維持在2.0 kPa以上時(shí)稱(chēng)為顱內(nèi)高壓[2-3]。顱高壓的病因總體可分為感染性和非感染性疾病，在兒童中以感染性疾病導(dǎo)致顱高壓多見(jiàn)，其中顱內(nèi)感染排在首位。顱高壓常見(jiàn)表現(xiàn)有：（1）頭痛，早期可為間歇性，后發(fā)展為持續(xù)頭痛，小嬰兒多表現(xiàn)為哭鬧不安、拒食、尖叫等；（2）嘔吐，多為噴射性，與進(jìn)食無(wú)關(guān)；（3）意識(shí)障礙，神志模糊、嗜睡、昏睡，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦疝，若未及時(shí)處置可短時(shí)間內(nèi)死亡。但小兒顱高壓癥狀常不典型，特別是小嬰兒和新生兒，目前兒童急性腦水腫顱高壓的臨床診斷采用文獻(xiàn)[4]的虞佩蘭標(biāo)準(zhǔn)：

（1）主要指標(biāo)：①前囟緊張、飽滿或隆起；②瞳孔擴(kuò)大或雙側(cè)不等大；③呼吸不規(guī)則；④視乳頭水腫；⑤收縮壓>（年齡×2+80）mm Hg，并排除其他原因所致。（2）次要指標(biāo)：①意識(shí)障礙，昏睡或昏迷；②頭痛；③嘔吐；④抽搐伴四肢肌張力增高；⑤給予應(yīng)用甘露醇等降顱壓藥物后短時(shí)間內(nèi)癥狀暫時(shí)改善。具備1項(xiàng)主要指標(biāo)和2項(xiàng)次要指標(biāo)者可臨床診斷顱高壓。在臨床診治中要充分詳盡的了解病史、系統(tǒng)的體格檢查，并可結(jié)合相關(guān)輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果，包括腰椎穿刺腦脊液檢測(cè)、頭顱影像學(xué)檢查、腦電圖等，盡早明確顱高壓的診斷，早期及時(shí)應(yīng)用降低顱內(nèi)壓力的藥物，緩解患兒的危急狀態(tài)，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，降低死亡率。臨床常用的降顱內(nèi)壓藥物有：甘露醇、速尿、激素、濃氯化鈉等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文旨在探討甘油果糖聯(lián)合甘露醇交替應(yīng)用在治療小兒顱內(nèi)感染顱高壓中的臨床效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年7月-2015年6月收治的入院時(shí)有典型顱高壓癥狀的顱內(nèi)感染患兒76例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，所有患兒顱高壓診斷均符合上訴虞佩蘭標(biāo)準(zhǔn)。治療組38例，男20例，女18例，年齡40 d～14歲，平均（6.7±1.5）歲，化膿性腦膜炎12例，病毒性腦膜腦炎26例。對(duì)照組患兒38例，男21例，女17例，年齡35 d～13歲，平均（6.3±1.6）歲，化膿性腦膜炎11例，病毒性腦膜腦炎27例。兩組患兒性別、年齡、原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒入院后皆行腰椎穿刺腦脊液檢查明確顱內(nèi)感染類(lèi)型，并給予針對(duì)性抗感染治療，所有患兒均行頭顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)腫物、出血等占位性病變，每例患兒定期行血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)檢查，監(jiān)測(cè)生命征。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒降顱內(nèi)壓選用20%甘露醇注射液（安徽威爾曼振星藥業(yè)有限公司，每支250 ml∶50 g），0.5 g/（kg·次），靜脈滴注30 min，入院第1～2天，每次間隔4 h，入院3～4 d，每次間隔時(shí)間改為6～8 h，5～7 d每次間隔時(shí)間改為8～12 h。治療組予甘露醇和甘油果糖注射液（阿拉兵度同領(lǐng)藥業(yè)有限公司，每瓶250 ml：甘油25 g，果糖12.5 g，氯化鈉2.25 g）聯(lián)合交替應(yīng)用，兩藥劑量均為0.5 g/（kg·次），靜脈滴注30 min，具體方法為今次應(yīng)用甘露醇，下次即用甘油果糖；兩藥間隔時(shí)間：入院第1～2天，間隔4 h，入院3～4 d，間隔6～8 h，5～7 d停用甘露醇，單用甘油果糖，每次間隔時(shí)間改為12 h。兩組患兒均以7 d為一療程，對(duì)比兩組患兒的降顱壓效果和不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以顱高壓癥狀緩解程度評(píng)定，顯效：治療24～48 h癥狀好轉(zhuǎn)，48～96 h癥狀消失，療程結(jié)束后不反彈；有效：治療48～96 h癥狀好轉(zhuǎn)，96～168 h癥狀消失，停藥后可能出現(xiàn)癥狀反復(fù)；無(wú)效：治療48～72 h癥狀無(wú)改善?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

治療組總有效率為92.1%，對(duì)照組的總有效率為94.7%，兩組患兒的總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率5.3%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率23.7%，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

人體遭受病原體侵襲，免疫系統(tǒng)受到損害最終導(dǎo)致機(jī)體局部或全身組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)即為感染[5]。小兒顱內(nèi)感染的病原體有細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)及立克次體等，可表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。顱內(nèi)感染是小兒顱高壓的最常見(jiàn)原因，主要機(jī)制如下：正常情況下，顱內(nèi)壓維持在正常范圍，因?yàn)槊荛]的顱腔內(nèi)容物包括腦實(shí)質(zhì)、腦血流量及腦脊液相對(duì)恒定，當(dāng)存在病理因素致上訴任一顱腔內(nèi)容物體積增大時(shí)，其余內(nèi)容物的體積則需相應(yīng)地減少或縮小以緩沖增高的顱內(nèi)壓，當(dāng)代償功能超過(guò)其能力極限時(shí)即出現(xiàn)顱高壓[6]。發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)，在多種炎癥因子的作用下，主要在表層腦組織及腦膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血管廣泛性充血、纖維蛋白滲出及大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫和彌漫性血管源性腦水腫，顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重顱高壓可迫使部分腦組織嵌入孔隙，導(dǎo)致腦疝，生命中樞受壓迫，出現(xiàn)呼吸衰竭，心跳、呼吸驟停而危及生命。因此，對(duì)于顱高壓應(yīng)盡早診斷、早期治療。

甘露醇是單糖，為大分子物質(zhì)，在體內(nèi)起兩大作用，（1）組織脫水作用：甘露醇不會(huì)透過(guò)血腦屏障，在血管內(nèi)利用其高滲透壓，使腦組織內(nèi)水分回流入血管，起到脫水作用，研究表明，應(yīng)用甘露醇后血滲透壓比腦脊液滲透壓高16～35 mmol/L，由于血滲透壓大于腦脊液滲透壓及細(xì)胞內(nèi)滲透壓，可使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血液，從而降低顱內(nèi)壓、縮小腦體積[7]。同時(shí)，甘露醇使血容量暫時(shí)性的升高，腦血流量增加，并稀釋血液及降低血黏度，提高紅細(xì)胞的變形能力，促進(jìn)氧的運(yùn)輸，使腦血管反射性的收縮，最終使顱腔內(nèi)容物容積減小、顱內(nèi)壓下降。（2）滲透利尿作用：在體內(nèi)甘露醇不被分解代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小管內(nèi)重吸收極少，多以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到滲透性利尿利用。甘露醇降顱內(nèi)壓的作用機(jī)制，不在于利尿作用的本身，主要是由于血高滲透壓所致。甘露醇的主要副作用有：水和電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎、溶血、皮疹、過(guò)敏性休克、心力衰竭等，最常見(jiàn)為水電解質(zhì)紊亂，可表現(xiàn)為低鈉、高鉀等；腎損害亦不少見(jiàn)，其機(jī)制為：（1）大量甘露醇短時(shí)間積聚在體內(nèi)，引起血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎臟缺血。（2）滲透性利尿，近曲小管對(duì)水、電解質(zhì)的吸收減少，遠(yuǎn)曲小管的水、電解質(zhì)增多，經(jīng)腎小球反饋，入球小動(dòng)脈收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。（3）與溶血相關(guān)[8]。

甘油果糖注射液的具體成分為10%甘油、5%果糖、0.9%氯化鈉，其滲透壓是正常人體血漿的7倍，進(jìn)入靜脈后除與甘露醇產(chǎn)生一樣的滲透性脫水作用外，還可使腦脊液的產(chǎn)生減少，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫[9]。甘油果糖進(jìn)入血液后2～3 h達(dá)到分布平衡，清除較慢，降顱壓效果維持時(shí)間長(zhǎng)，平均（5.5±1.7）h，不出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，且進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)代謝產(chǎn)生水和二氧化碳，不增加腎臟負(fù)擔(dān)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。本文資料顯示選用甘露醇聯(lián)合甘油果糖交替應(yīng)用治療小兒顱內(nèi)感染顱高壓的治療方案與單用甘露醇降顱壓的療效相當(dāng)（P>0.05），但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯占優(yōu)（P<0.05），值得在臨床推廣應(yīng)用。

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