倪升遠 錢中潤 張旺 鮑得俊

【摘要】 目的 探討神經(jīng)外科手術(shù)機器人輔助穿刺引流治療原發(fā)性丘腦出血的可行性和安全性。方法 本研究共納入53例確診為原發(fā)性丘腦出血的患者。分為神經(jīng)外科手術(shù)機器人（RS）組和腦室外引流（EVD）組。比較分析兩組患者的血腫清除率、術(shù)后第1天和第14天GCS評分、術(shù)后再出血發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、癲癇、腦梗死和住院時間。術(shù)后6個月對患者進行隨訪評估預后，行頭顱CT或MRI檢查，以確定是否有腦積水或其他相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 RS組（34例）患者在血腫清除率、術(shù)后第14天的GCS評分、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率均明顯優(yōu)于EVD組（19例）（P<0.05）。隨訪6個月后，RS組的死亡率和腦積水發(fā)生率較EVD組降低，預后明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)EVD相比，RS治療丘腦出血的血腫清除率更高，顱內(nèi)感染和腦積水患者更少，改善了臨床預后，因此具有較高的臨床應用價值。

【關(guān)鍵詞】 機器人輔助；丘腦出血；穿刺引流；腦室外引流

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0130-05

Abstract： Objective To explore the feasibility and safety of robot assisted puncture and drainage for primary thalamic hemorrhage in neurosurgery. Methods A total of 53 patients with primary thalamic hemorrhage were enrolled in this study. They were divided into robot-assisted minimally invasive surgery（RS） group and external ventricular drainage（EVD） group. The hematoma clearance rate， GCS score on the first day and the 14th day after operation， incidence of postoperative rebleeding， incidence of intracranial infection， epilepsy， cerebral infarction and hospital stay of the two groups were compared and analyzed. Six months after surgery， patients were followed up to assess their prognosis， and skull CT or MRI examinations were performed to determine whether there was hydrocephalus or other related complications. Results RS group（34 cases） was superior to EVD group（19 cases） in hematoma clearance rate， GCS score on the 14th day after operation， and incidence of postoperative intracranial infection（P<0.05）. After 6 months of follow-up， the mortality rate and incidence of hydrocephalus in the RS group were lower than those in the EVD group， and the prognosis was significantly better than that in the EVD group（P<0.05）. Conclusions Compared with traditional EVD， RS has a higher hematoma clearance rate， fewer patients with intracranial infection and hydrocephalus， and improves the clinical prognosis. Therefore， it is recommended to perform RS in clinical practice.

Key words： robot-assisted; thalamic hemorrhage; puncture and drainage; external ventricular drainage

基金項目：安徽省衛(wèi)生健康委科研項目重點項目（AHWJ2021a004）

作者單位：230001 合肥，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)外科

通信作者：鮑得俊

丘腦出血（thalamic hemorrhage，TH）占腦出血的10%～20%，并且出血常破入腦室［1］。丘腦出血發(fā)病急，病情進展快，死亡率和致殘率高，尤其是嚴重的丘腦出血合并腦室侵犯者［2］。丘腦出血臨床表現(xiàn)和預后各不相同，在眾多外科治療方法中，各有優(yōu)缺點，因此，臨床治療存在爭議。目前，嚴重TH的治療總體療效較差，腦室外引流（external ventricular drainage， EVD）是一種常見的治療方法，但療效不佳，并伴有許多并發(fā)癥［3］。因此，需要尋求提高臨床療效的更好治療方法。隨著近年來神經(jīng)外科手術(shù)機器人的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)機器人在丘腦出血治療中的價值越來越被重視［4］。立體定向微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，機器人立體定向輔助系統(tǒng)可進一步增加手術(shù)的精確性，可為每個患者制定個性化的手術(shù)計劃。與傳統(tǒng)立體定向手術(shù)相比，機器人輔助手術(shù)可避免對重要腦功能區(qū)的損傷，縮短手術(shù)時間，提高血腫清除率。結(jié)合CT血管造影，還可以減少血管損傷的發(fā)生率。這對于丘腦出血的手術(shù)治療尤為重要。然而，機器人輔助手術(shù)治療丘腦出血的療效報道仍然較少。本研究回顧分析2020年7月—2022年7月中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的53例丘腦出血患者，分為神經(jīng)外科手術(shù)機器人（robot-assisted minimally invasive surgery，RS）組和EVD組。比較兩組的臨床數(shù)據(jù)，探索神經(jīng)外科手術(shù)機器人治療丘腦出血的臨床療效，以期為丘腦出血治療提供了一種新的、安全可靠的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入53例確診為原發(fā)性丘腦出血的患者，其中RS組34例，EVD組19例。RS組中，男18例，女16例；年齡55～64歲，平均年齡（58.7±1.9）歲，術(shù)前GCS平均得分為（8.15±0.15），Graeb平均分（6.22±0.53）。EVD組中，男11例，女8例；年齡56～88歲，平均年齡（60.1±2.3）歲；術(shù)前GCS平均分為（8.25±0.12）；平均Graeb分（6.36±0.36）。所有患者或家屬均簽署知情同意書。納入標準：（1）丘腦出血量 15～40 mL、或（和）合并腦室血腫；（2）年齡＜75歲；（3）麻醉師可以在全麻下進行插管。排除標準：（1）深昏迷患者，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；（2）肝腎功能衰竭者；（3）腦動靜脈畸形、動脈瘤等原因?qū)е碌哪X出血；（4）腦腫瘤卒中；（5）血液病等所致腦出血。

1.2 方法

1.2.1 EVD組 Kocher點是腦室外引流穿刺點。根據(jù)腦室出血情況，選擇單側(cè)或雙側(cè)EVD。

1.2.2 RS組 手術(shù)當天貼體表MARK，掃描頭部CT，層厚0.625 mm，掃描完成后刻盤。手術(shù)機器人計算機規(guī)劃手術(shù)靶點和路徑后。頭部三釘頭架固定，機械臂連操作車、三釘頭架。患者注冊、機械臂注冊。點擊［手術(shù)定位］-［機械臂定位］，選擇“驗證靶點”路徑，依次點擊［鎖靶］-［靶點注冊］-［手術(shù)模擬］-［實施定位］，機械臂自動運動至驗證點位置，觀察定位精度為1 mm 以內(nèi)。頭部標記手術(shù)切口后，手術(shù)區(qū)域使用碘酊-酒精消毒，鋪無菌巾。機械臂套裝無菌袋，安裝無菌導向器及適配器。切開頭皮2 cm，顱骨鉆一孔，切開硬膜，機械臂自動運動到指定位置，將引流管沿通道緩慢置入血腫靶點位置（圖1）。

1.3 觀察指標與術(shù)后隨訪

1.3.1 觀察指標 （1）評估血腫清除程度和是否有再出血，血腫量計算方法為使用3D Slicer軟件重建血腫后計算體積：血腫清除率 = （術(shù)前血腫量-拔管前血腫量）/術(shù)前血腫量×100%；（2）術(shù)后第1天和第14天分別對患者GCS評分、是否發(fā)生顱內(nèi)感染、術(shù)后癲癇和腦梗死情況進行評估。

1.3.2 隨訪 術(shù)后隨訪6個月。通過頭顱CT檢查以評估是否發(fā)生腦積水，Barthel指數(shù)（BI）評估患者日常生活活動，BI≥90%表示預后良好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。計量資料在分析前，先進行K-S檢驗，判斷資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間年齡、性別、術(shù)前GCS平均評分及Graeb平均分比較分析發(fā)現(xiàn)，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后血腫清除和意識改善 術(shù)后24 h內(nèi)行頭部CT掃描，RS組的平均血腫清除率為（64.5±5.08）%，2例患者（5.88%）再次出血。EVD組血腫清除率為（24.6±1.05）%，1例患者（5.26%）再次出血。統(tǒng)計分析結(jié)果提示，RS組的血腫清除率顯著高于EVD組（P<0.05），再出血發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。見圖2。兩組患者術(shù)后意識評估均有所改善。RS組第1天的GCS評分為（8.56±0.21），第14天為（10.83±0.36）。EVD組術(shù)后第1天的GCS評分為（7.83±0.25），第14天為（8.51±0.32）。RS組的意識改善明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。見表1。

2.3 住院時間和顱內(nèi)感染發(fā)生率 RS組和EVD組患者術(shù)后平均住院時間（不包括康復住院時間）分別為（17.42±1.53）d和（23.86±2.86）d；RS組和EVD組分別有6例（17.64%）和10例（52.63%）術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染；統(tǒng)計分析兩組患者在住院時間和顱內(nèi)感染發(fā)生率結(jié)果均提示差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 術(shù)后6個月臨床隨訪 RS組中，23例患者（67.64%）預后良好，2例患者（5.88%）死亡，腦積水患者4例（11.76%），癲癇患者1例（2.94%），腦梗死患者2例（5.88%）。EVD組中，7例患者（36.84%）預后良好，5例患者（26.31%）死亡，腦積水12例（63.16%），癲癇1例（5.26%），腦梗死1例（5.26%）。隨訪結(jié)果顯示，RS組的死亡率和腦積水發(fā)生率較EVD組降低，預后明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。RS組和EVD組患者在腦梗死和癲癇發(fā)病率方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討 論

TH的特征是急性發(fā)作、丘腦功能受損、嚴重臨床癥狀，出血進入腦室、腦脊液循環(huán)受阻、腦積水形成［5-6］。丘腦、穹窿、基底神經(jīng)節(jié)、腦干和其他重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于腦室周圍，急性腦室內(nèi)出血容易引起周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷和擠壓效應，導致繼發(fā)性損傷［7］。大多數(shù)患者合并有意識障礙，嚴重者可出現(xiàn)瞳孔散大和呼吸循環(huán)衰竭。丘腦位置很深，周圍的結(jié)構(gòu)重要。若不及時清除丘腦和腦室的積血，緩解腦室系統(tǒng)梗阻，并及時恢復腦脊液循環(huán)，將會降低患者臨床療效、增加致殘率和死亡率［8-9］。Neisewander等的研究表明，嚴重TH的死亡率可高達60%～75%［6］，因此，選擇有效的外科治療方法及時清除丘腦和腦室積血，恢復腦脊液循環(huán)，對改善患者的預后具有重要意義。

TH臨床治療的關(guān)鍵是盡快清除丘腦和腦室的積血，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)，恢復腦脊液循環(huán)，減少重要周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷［10-11］。Ullman等［7］總結(jié)了500例丘腦出血破入腦室患者的臨床研究，認為早期有效清除血腫和暢通腦脊液循環(huán)對恢復神經(jīng)功能非常重要。傳統(tǒng)的手術(shù)治療通常是EVD，這種手術(shù)程序快速簡單，已被大多數(shù)醫(yī)療單位掌握和采用，已成為治療嚴重丘腦出血的常用方法［10］。雖然持續(xù)引流血性腦脊液和中晚期腰大池引流對治療丘腦出血破入腦室有一定的療效［12］；然而有研究表明，對于合并嚴重腦室內(nèi)出血的患者預后仍較差［13］。這可能是由于腦室系統(tǒng)的梗阻和血腫壓迫未能盡快緩解所致；而且，腦室引流管的保留時間過長，將會增加顱內(nèi)感染發(fā)生的可能性［14］。Johnson等［15］分析了39例Graeb評分超過6分的腦室內(nèi)出血患者發(fā)現(xiàn)，EVD很難在短時間內(nèi)有效清除腦室內(nèi)及丘腦血腫，需要晚期分流手術(shù)的腦積水發(fā)生率顯著增加。Shimizu 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，快速清除腦室內(nèi)及丘腦的血腫，需要晚期行分流手術(shù)的腦積水發(fā)生概率顯著降低。以上研究結(jié)果進一步提示，尋求新的、精準的外科治療方法具有重要的臨床必要性。因此，機器人輔助神經(jīng)外科手術(shù)在丘腦出血的治療中具有重要臨床價值。

本研究中，34例嚴重丘腦出血患者通過機器人輔助穿刺引流丘腦血腫和腦室外引流治療，術(shù)后24 h內(nèi)血腫清除率達64.5%。接受EVD治療的19例患者，術(shù)后24 h的清除率為24.6%。統(tǒng)計分析結(jié)果提示，在血腫清除率方面RS組患者較EVD組患者更獲益（P<0.05）。及時清除丘腦和腦室中的積血，不僅可以緩解血腫對周圍腦組織的壓迫作用，而且能促進腦脊液循環(huán)的早期建立，減少繼發(fā)性損傷［17］。RS組丘腦和腦室中的血被清除后，腦脊液循環(huán)比EVD組恢復得更好，術(shù)后保留腦室引流管時間縮短，腦積水和顱內(nèi)感染的發(fā)生率顯著降低。根據(jù)該組數(shù)據(jù)，術(shù)后腦積水和術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率分別為11.7%和17.6%。EVD組保留引流管的時間較長，血腫難以在短時間內(nèi)清除，一些患者需要尿激酶灌洗，導致術(shù)后腦積水和顱內(nèi)感染的發(fā)生率升高，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為52.6%，術(shù)后有63.1%的患者出現(xiàn)腦積水，兩組之間存在顯著差異。

RS手術(shù)組死亡2例，1例死于再出血，1例死于肺炎。EVD手術(shù)組5例死于心功能衰竭和肺炎。統(tǒng)計分析兩組患者死亡率，結(jié)果提示無顯著差異。顱內(nèi)血腫引流手術(shù)已被多項臨床指南推薦為腦血腫引流手術(shù)的常規(guī)手術(shù)，但對于丘腦血腫，目前尚無明確的指南；本研究的病例數(shù)據(jù)可以為神經(jīng)外科醫(yī)生提供信息，作為臨床實踐的指導。無手術(shù)或穿刺路徑相關(guān)出血，這表明機器人輔助丘腦血腫引流手術(shù)安全可靠。

機器人輔助穿刺，可以針對患者進行個體化的穿刺路徑規(guī)劃，可以避免對重要功能區(qū)域和可見血管的損傷。清除血腫可緩解其局部占位效應，改善局部血流，減少腦組織損傷后血腫分解產(chǎn)物和血管活性物質(zhì)釋放，防止腦水腫的發(fā)展。所有這些作用都為神經(jīng)功能的恢復提供了有利條件［18-20］。此外，手術(shù)組中患者的運動和語言恢復較好；這可能與血腫（延伸到內(nèi)囊）的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。當內(nèi)囊被壓縮或損傷時，運動傳導通路中斷，導致對側(cè)肢體運動功能障礙。當血腫壓迫語言區(qū)或破壞丘腦腹側(cè)核、前運動區(qū)和Broca區(qū)之間的連接時，很容易導致失語。

目前，關(guān)于小體積丘腦出血手術(shù)時機的選擇目前尚無統(tǒng)一觀點，許多前瞻性研究顯示手術(shù)時機在出血后4～96 h。一般認為，血腫越早清除，功能恢復越好［21-22］。然而，超早（小于6 h）手術(shù)雖然可保護患者的神經(jīng)功能，但術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)再出血的概率較高。本研究中心建議，在出血發(fā)生72 h后進行血腫穿刺引流。因為在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者從外院轉(zhuǎn)入本中心后選擇神經(jīng)外科手術(shù)機器人輔助丘腦出血穿刺引流手術(shù)，這部分患者發(fā)病至手術(shù)時間16～270 h，平均（88.0±55.1）h，術(shù)后再出血率低、術(shù)后恢復滿意。這可能是由于丘腦血腫已基本完全液化，更便于安全引流。但小體積丘腦出血的最佳手術(shù)時間，仍需隨機對照試驗結(jié)果以提供更有力的臨床證據(jù)［23］。

作為一項回顧性研究，本研究存在診斷時間、病例數(shù)量等客觀因素，限制了研究的開展。對于丘腦出血，還需要在血腫體積、手術(shù)時機、手術(shù)方法等方面進行多中心前瞻性隨機對照試驗，以獲得更高水平的臨床證據(jù)，指導丘腦出血的臨床手術(shù)治療。

本研究中，隨著術(shù)后GCS評分和6個月隨訪，RS組術(shù)后GCS和預后評分的改善明顯優(yōu)于EVD組，且RS組住院時間縮短。因此，神經(jīng)外科機器人治療丘腦出血患者，可以明顯改善其預后和生活質(zhì)量，降低死亡率和并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿2022-11-17 修回2022-12-30）