羅佳迪 江力 孫承龍 杜垣峰 俞文華

【摘要】 目的 分析經(jīng)皮穿刺球囊壓迫（PBC）半月節(jié)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效。方法 回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院2010年1月—2020年1月采用PBC術(shù)式治療的2 089例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 術(shù)后即刻有效1 998例（95.6%），其中術(shù)后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌無(wú)力1 036例（49.6%），口周皰疹624例（29.9%），復(fù)視3例（0.1%），高齡患者的療效與非高齡患者相比無(wú)差別，未發(fā)生顱內(nèi)出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)349例（16.7%）。結(jié)論 PBC對(duì)于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是十分安全、有效的微創(chuàng)手段，特別適用于高齡、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)及顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)；三叉神經(jīng)痛

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）02-0200-04

Abstract： Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous balloon compression（PBC） of the Gasserian ganglion for primary trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 2 089 patients with primary trigeminal neuralgia treated with PBC in Hangzhou First People's Hospital from January 2010 to January 2020 were analyzed retrospectively， and the relevant literature was reviewed. Results 1 998 cases（95.6%） were effective immediately after operation， including 1 944（93.1%） of facial numbness， 1 036（49.6%） of masticatory muscle weakness， 624（29.9%） of perioral herpes， and 3（0.1%） of diplopia. There was no difference in efficacy between elderly patients and non-elderly patients. No serious complications such as intracranial hemorrhage and death occurred. During follow-up， 349 cases（16.7%） recurred. Conclusion PBC is a very safe and effective minimally invasive method for the treatment of primary trigeminal neuralgia， especially for elderly patients， who can not tolerate craniotomy and recurrence after MVD.

Key words： percutaneous balloon compression; trigeminal neuralgia

基金項(xiàng)目：杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（ZD20210055）

作者單位：310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（羅佳迪），浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院（江力，孫承龍，杜垣峰，俞文華）

通信作者：俞文華

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種慢性的神經(jīng)性疼痛，是臨床較常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾患，患病率約182/10萬(wàn)人，多發(fā)于中老年人群，表現(xiàn)為一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，可由觸摸面部、吃飯、刷牙、說(shuō)話(huà)等因素誘發(fā)，誘發(fā)點(diǎn)又稱(chēng)為“扳機(jī)點(diǎn)”［1］。經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）作為治療三叉神經(jīng)痛的一種微創(chuàng)手段，手術(shù)方式為全麻下經(jīng)皮穿刺建立進(jìn)入麥?zhǔn)夏胰斯ねǖ?，?dǎo)入球囊進(jìn)入麥?zhǔn)夏遥ㄟ^(guò)球囊的擴(kuò)張壓迫麥?zhǔn)夏覂?nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)。其主要治療機(jī)制為壓迫性損傷傳導(dǎo)痛觸覺(jué)的有髓神經(jīng)纖維，并通過(guò)球囊擴(kuò)張解除了三叉神經(jīng)半月節(jié)可能存在的神經(jīng)卡壓 ［2］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PBC的療效分析較少，本研究回顧了杭州市第一人民醫(yī)院2010年1月—2020年1月2 089例采用PBC治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，為PBC手術(shù)治療的有效性提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初步分析2 240例三叉神經(jīng)痛患者，其中MRI排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛114例，隨訪兩年內(nèi)患者死亡或者失訪37例，最終納入2 089例患者（納入流程見(jiàn)圖1）。納入患者中，男975例，女1 114例；年齡32～99歲，平均（73.1±9.8）歲；疼痛時(shí)間（6.4±8.9）年；左側(cè)835例，右側(cè)1 254例；最常見(jiàn)的疼痛累及部位為單純第Ⅲ支598例（28.63%），剩余依次為第Ⅱ、Ⅲ支581例（27.81%），單純第Ⅱ支559例（26.76%），第Ⅰ、Ⅱ支171例（8.19%），同時(shí)累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支81例（3.87%），單純Ⅰ支75例（3.59%），第Ⅰ、Ⅲ支24例（1.15%）；其中曾行顯微血管減壓術(shù)794例（38.01%），三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)441例（21.11%），伽瑪?shù)?87例（8.95%），無(wú)手術(shù)史667例（31.93%）。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，排除嚴(yán)重冠心病、腦梗死、高熱、未能控制的糖尿病及高血壓等手術(shù)禁忌癥，行MRI排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。納入研究的患者幾乎均服用過(guò)卡馬西平或加巴噴丁等藥物治療，大部分患者服用藥物難以控制病情，并且難以耐受藥物帶來(lái)的副作用。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前給予阿托品0.25 mg預(yù)防三叉神經(jīng)心臟反射，在全身麻醉下氣管插管后，取平臥位，以口角外側(cè)2～3 cm為穿刺點(diǎn)，另一側(cè)參考點(diǎn)分別為同側(cè)瞳孔下方1 cm及顴弓水平外耳道前3 cm，使用14號(hào)穿刺針穿刺，在C臂機(jī)正側(cè)位片X線透視下，證實(shí)穿刺針達(dá)卵圓孔，然后置入Fogarty球囊導(dǎo)管至麥?zhǔn)夏?，先注入碘帕?.15 mL預(yù)判球囊形狀及位置，明確球囊進(jìn)入麥?zhǔn)夏液笤倬徛⑷氲馀链贾?.35～0.55 mL，直至球囊充盈至滿(mǎn)意的梨形（圖2），壓迫時(shí)間為3 min左右。壓迫完成后抽出球囊，撤出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫5 min后覆蓋敷料結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后療效評(píng)估與隨訪 術(shù)后應(yīng)用巴羅神經(jīng)病學(xué)疼痛預(yù)后分級(jí)（BNI疼痛評(píng)分）進(jìn)行療效評(píng)估（表1），分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ ?級(jí)者定義為術(shù)后治療有效，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與緩解情況，出院后對(duì)患者隨訪至少兩年，分別統(tǒng)計(jì)高齡患者（70歲以上）與非高齡患者兩年內(nèi)術(shù)后治療有效率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效及并發(fā)癥 術(shù)后即刻有效（BNI評(píng)分Ⅰ、Ⅱ級(jí)）1 998例（95.6%），其中術(shù)后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌無(wú)力1 036例（49.6%），口周皰疹624例（29.9%），復(fù)視3例（0.1%），見(jiàn)表2。此外，曾行顯微血管減壓、射頻熱凝、伽瑪?shù)吨委煹幕颊吲c未曾行任何治療的患者相比，療效無(wú)明顯差異。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪過(guò)程中有379例（16.7%）復(fù)發(fā)，在接受二次PBC或開(kāi)顱微血管減壓后疼痛消失，術(shù)后發(fā)生的面部麻木的患者有1 846例（95.0%）均于3～12個(gè)月后緩解或耐受，1 036例咀嚼肌無(wú)力的患者均于2～4個(gè)月內(nèi)緩解或消失，624例患者皰疹均于1周內(nèi)消失，3例復(fù)視的患者也均于2個(gè)月左右自愈。高齡患者（70歲以上）術(shù)后1年有效率為92.54%，術(shù)后2年有效率為90.06%，非高齡患者術(shù)后1年有效率為92.82%，術(shù)后2年有效率為90.64%，兩者無(wú)明顯差別（表3）。

3 討 論

目前，三叉神經(jīng)痛的外科治療大致可分為四類(lèi)：顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）、立體定向伽瑪?shù)?、?jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)和射頻熱凝術(shù)［3］。MVD術(shù)后疼痛完全緩解率可達(dá)到90%以上，10年后完全緩解率維持在70%左右，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前最理想的手術(shù)方法。然而，該手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，不適合體弱、年老或有嚴(yán)重全身性疾病或不能耐受全麻下開(kāi)顱手術(shù)的患者［4-5］。立體定向伽瑪?shù)蹲鳛橐环N非侵入性治療方法于1953年首次應(yīng)用，雖然長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明對(duì)三叉神經(jīng)痛有一定療效，但大量文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期完全緩解率差異很大（21.8%～80%），10年后疼痛完全緩解率較低（45.3%），相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥（如面部感覺(jué)障礙和麻木）和疼痛復(fù)發(fā)率也較高［6］。射頻熱凝盡管目前技術(shù)已經(jīng)非常成熟，最近的研究報(bào)告顯示術(shù)后疼痛的緩解也可達(dá)到90%，但治療后的復(fù)發(fā)率較高［2］，由于術(shù)中的疼痛與恐懼、患者手術(shù)體驗(yàn)感差。

PBC最先由Mullan等于1983年報(bào)道［2］，技術(shù)發(fā)展至今已非常成熟，已成為三叉神經(jīng)痛外科治療的熱門(mén)手段之一。文獻(xiàn)報(bào)道PBC術(shù)后疼痛緩解率為88.9%～97.3%，PBC對(duì)MVD術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛也有良好的療效，術(shù)后3年完全緩解率達(dá)82.7% ［7］。Chen等［8］前瞻性地比較了110例三叉神經(jīng)痛患者行PBC術(shù)和MVD術(shù)后的療效，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)MVD術(shù)后的疼痛緩解率高于PBC，并且MVD組術(shù)后并發(fā)癥少。Zheng等［9］對(duì)采用PBC的664例患者與采用射頻熱凝術(shù)的786例患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后即刻療效相當(dāng)，但5年有效率PBC組優(yōu)于射頻組，術(shù)后面部麻木兩者相當(dāng)，咬肌無(wú)力PBC組高于射頻組，射頻組術(shù)后眼部的并發(fā)癥高于PBC組。本研究中術(shù)后疼痛的有效緩解率為95.6%，與先前報(bào)道的接近［10］，與MVD的治療效果相當(dāng)。值得一提的是，本研究70歲及以上高齡患者達(dá)1 448例，在后續(xù)兩年內(nèi)的隨訪中，術(shù)后疼痛的有效緩解率也達(dá)90%以上，與70歲以下患者相比，術(shù)后中長(zhǎng)期的療效無(wú)明顯差異。之前有研究報(bào)道了138例80歲以上高齡患者術(shù)后的療效［11］，結(jié)果表明術(shù)后第1、2、3、4、5年疼痛緩解率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%，與本研究結(jié)果相當(dāng)。PBC具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，穿刺針插入患者口旁，僅針孔大??；（2）手術(shù)時(shí)間短，整個(gè)手術(shù)過(guò)程多在20 min內(nèi)完成；（3）住院時(shí)間短，術(shù)后1～2 d內(nèi)出院；（4）患者耐受性良好，即便是高齡患者，在全身麻醉下也能耐受整個(gè)手術(shù)；（5）因選擇性保留了傳導(dǎo)角膜感覺(jué)的無(wú)髓鞘纖維，與射頻熱凝術(shù)相比，術(shù)后眼部并發(fā)癥如角膜炎、角膜潰瘍發(fā)生率大大下降，尤其適合累及第Ⅰ支的三叉神經(jīng)痛患者。除此之外，PBC術(shù)式適用于各種外科治療后療效不佳或復(fù)發(fā)的患者，本研究也表明，PBC對(duì)于這些行其他外科手段治療后復(fù)發(fā)的患者的療效無(wú)明顯差異。

術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥有面部麻木、咀嚼肌無(wú)力、口周皰疹。其他相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥有聽(tīng)力嗅覺(jué)障礙、顱神經(jīng)Ⅲ、IV、VI麻痹、海綿竇動(dòng)靜脈瘺、角膜炎及顱內(nèi)出血［12-14］。面部麻木和咀嚼肌無(wú)力的發(fā)生主要是由于球囊有效壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)及損傷三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所致，通常無(wú)可避免，必須在面部麻木及咀嚼肌無(wú)力和疼痛緩解之間取得平衡。此外，若球囊導(dǎo)管靠近海綿竇或球囊過(guò)深，可壓迫損傷外展神經(jīng)導(dǎo)致復(fù)視。皰疹的爆發(fā)在PBC手術(shù)后是比較常見(jiàn)的，可能是潛伏在神經(jīng)內(nèi)的單純皰疹病毒在穿刺過(guò)程中被激活感染所致，通常不需要抗病毒治療，可自行痊愈［15］。頸內(nèi)動(dòng)脈出血雖不常見(jiàn)，但往往致命，需引起重視，在穿刺方向過(guò)于偏向下內(nèi)側(cè)的情況下容易發(fā)生［16］，因此在術(shù)中穿刺時(shí)應(yīng)避免超過(guò)瞳孔矢狀面方向。本研究術(shù)后發(fā)生的面部麻木（95.0%）于3～12個(gè)月后緩解或耐受，咀嚼肌無(wú)力均于2～4個(gè)月內(nèi)緩解或消失，皰疹均于1周內(nèi)自愈，3例復(fù)視的患者也于2個(gè)月左右自愈。本組未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如角膜潰瘍、顱內(nèi)出血、死亡等。

術(shù)中球囊的形態(tài)是PBC成功的關(guān)鍵，術(shù)中可出現(xiàn)梨形、類(lèi)梨形、近似圓形、啞鈴形、黃瓜形等，普遍認(rèn)為“梨形”的球囊治療效果最佳，這與麥?zhǔn)夏业慕馄式Y(jié)構(gòu)有關(guān)，只有球囊進(jìn)入麥?zhǔn)夏页溆笤赬線側(cè)位片上才能出現(xiàn)與麥?zhǔn)夏倚螤钕嗥ヅ涞摹袄嫘巍?，在正確的位置上才能對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)產(chǎn)生有效壓迫，從而達(dá)到良好的治療效果［17］。其次球囊的壓力也是影響療效的重要因素，壓力越高，面部麻木及感覺(jué)減退、咀嚼肌無(wú)力的嚴(yán)重程度和發(fā)生率越高。麥?zhǔn)夏业拇笮≡诨颊咧g存在顯著差異，故麥?zhǔn)夏覂?nèi)的球囊相對(duì)大小也影響著手術(shù)療效，在麥?zhǔn)夏逸^大的患者中，即使最大的球囊也可能無(wú)法產(chǎn)生足夠的壓力以達(dá)到治療效果［18］。閆先俠等［19］研究出當(dāng)球囊壓力在（125.4±10.4）kPa時(shí)，術(shù)后早期療效最好。本研究未對(duì)球囊測(cè)定具體壓力值，采用的球囊充盈體積為0.35～0.55 mL，在球囊形狀為“梨形”的條件下，達(dá)到了一個(gè)良好的療效。壓迫時(shí)間也是影響療效的一個(gè)變量，1983年Mullan等提出的壓迫時(shí)間為3～10 min，術(shù)后盡管大部分患者疼痛消失，但部分患者無(wú)法忍受術(shù)后嚴(yán)重的面部麻木，最終他們發(fā)現(xiàn)將壓迫時(shí)間改為1 min后，療效與先前相似，但面部麻木的嚴(yán)重程度與發(fā)生率明顯下降［2］。本研究更傾向于3 min左右的壓迫時(shí)間，過(guò)短的壓迫時(shí)間會(huì)導(dǎo)致無(wú)痛維持時(shí)間短，易復(fù)發(fā)，而過(guò)長(zhǎng)的壓迫時(shí)間會(huì)導(dǎo)致面部麻木嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量。

PBC在臨床應(yīng)用近40年，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)無(wú)痛，與MVD相比，有相似的有效率及復(fù)發(fā)率，但面部麻木多見(jiàn)；與射頻熱凝術(shù)相比，臨床有效率更高，術(shù)式更為舒適，且復(fù)發(fā)率較低。綜上所述，PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種十分安全、有效的微創(chuàng)手段，特別適用于高齡、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)及MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

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（收稿2022-09-13 修回2022-11-02）