曾瓊 金晶星 李錦汶 阮義峰 陸軍 章文斌

【摘要】 目的 研究環(huán)泊酚在帕金森患者行全麻腦深部刺激器植入術(shù)中的應(yīng)用。方法 納入2020年10月—2022年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院擇期行腦深部刺激器植入術(shù)（DBSI）的60例帕金森患者，隨機(jī)分為研究組（H組）和對(duì)照組（C組），每組30例。H組采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、環(huán)泊酚0.4 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，C組采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。兩組全麻維持泵注瑞芬太尼，右美托咪定，順苯磺酸阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值60左右。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插氣管導(dǎo)管后（T2）、 BIS值達(dá)60左右時(shí)（T3）、微電極測(cè)試時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS值。記錄BIS值達(dá)60左右的時(shí)間、微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。記錄惡心嘔吐，寒戰(zhàn)躁動(dòng)，嗆咳，術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。結(jié)果 與T0時(shí)比較，兩組T1～T5時(shí)MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HR明顯減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；BIS明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與C組比較，H組T1時(shí)MAP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2時(shí)MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；H組BIS值達(dá)60左右的時(shí)間長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 帕金森患者行全麻腦深部刺激器植入術(shù)，環(huán)泊酚誘導(dǎo)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)環(huán)泊酚與丙泊酚比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響微電極記錄神經(jīng)核團(tuán)放電信號(hào)的質(zhì)量和結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病；腦深部電刺激術(shù)；環(huán)泊酚；腦電雙頻指數(shù)

【中圖分類號(hào)】 R969;R651.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）01-0062-05

Abstract： Objective To study the application of ciprofol in deep brain stimulator implantation under general anesthesia in patients with Parkinson's disease（PD）. Methods Sixty patients with PD admitted to Department of Anesthesiology， the Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University from October 2020 to April 2022 were selected for elective deep brain stimulator implantation（DBSI）. They were randomly divided into study group（group H） and control group（group C）， with 30 cases in each group. Anesthesia induction group H received midazolam 0.04 mg/kg， sufentanil 0.25 μg/kg， ciprofol 0.4 mg/kg， atracurium cisphenylate 0.15 mg/kg， group C received midazolam 0.04 mg/kg， sufentanil 0.25 μg/kg， propofol 1.5 mg/kg， atracurium cisphenylate 0.15 mg/kg， anesthesia maintenance pump remifentanil， dexmedetomidine. Atracurium cisphenylate， maintain bispectral index（BIS） value at 60. The mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR） and BIS values were recorded. Before induction of anesthesia（T0）， after induction of anesthesia（T1）， after insertion of endotracheal tube（T2）， when BIS value reached about 60（T3）， when microelectrode test（T4）， at the end of surgery（T5）. The time when BIS ?reached about 60， microelectrode test time， and operation time were recorded. Nausea and vomiting， chills and agitation， bucking， intraoperative awareness and other adverse reactions were recorded. Results Compared with T0， MAP decreased significantly and HR decreased significantly and BIS decreased significantly at T1-T5 and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group C， the MAP of group H was significantly increased at T1 and decreased at T2 and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of BIS value reached about 60 in group H was longer than that in group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ciprofol induction can maintain the stability of hemodynamics， the microelectrode test time has no statistically significant difference between ciprofol and propofol， without affecting the quality and results of nucleus discharge signal recorded by microelectrode in PD patients.

Key words： Parkinson's disease; deep brain stimulation; ciprofol ; bispectral index

基金項(xiàng)目：江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃產(chǎn)業(yè)前瞻與關(guān)鍵技術(shù)項(xiàng)目（BE2022049）；江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃產(chǎn)業(yè)前瞻與關(guān)鍵技術(shù)項(xiàng)目課題（BE2022049-1）；南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項(xiàng)資金重點(diǎn)項(xiàng)目（ZKX20031）

作者單位：210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院麻醉科（曾瓊，金晶星，李錦汶，阮義峰，陸軍），南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科（章文斌）

通信作者：章文斌

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是老年人常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病，病因與多巴胺能神經(jīng)元的退行性變和路易小體形成所導(dǎo)致的多巴胺遞質(zhì)減少有關(guān)。臨床主要特征表現(xiàn)為靜止性震顫，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)遲緩，肌肉僵直和姿勢(shì)步態(tài)異常，平衡障礙，有些患者還同時(shí)伴有睡眠障礙，認(rèn)知障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)，抑郁，便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀［1］。近年來，腦深部刺激器植入術(shù)（deep brain stimulator implantation，DBSI）是通過植入大腦中的電極發(fā)放電脈沖至控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，調(diào)控異常的神經(jīng)電活動(dòng)，從而達(dá)到治療疾病的目的?？梢悦黠@改善帕金森病患者癥狀，也可以減少應(yīng)用的藥物劑量，同時(shí)減少藥物的副作用［2-3］，目前DBSI已成為帕金森患者首選的外科治療方法。經(jīng)典的腦深部刺激器植入術(shù)在電極植入過程中，通常使用局部麻醉，患者在清醒狀態(tài)下，疼痛刺激、對(duì)手術(shù)的恐懼以及體位長(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)引起患者的緊張焦慮，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增加；許多合并有如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，幽閉恐懼癥，嚴(yán)重的高血壓的患者無法很好地配合測(cè)試，將影響手術(shù)效果［4］。即使順利完成手術(shù)的患者，也會(huì)經(jīng)歷局麻手術(shù)的不良體驗(yàn)。全身麻醉可以規(guī)避以上的多種缺點(diǎn)，明顯提高患者的舒適度，更有利于術(shù)中連續(xù)的麻醉管理。有研究表明，全身麻醉下行腦深部刺激器植入術(shù)與局部麻醉比較，都能準(zhǔn)確植入電極位置和改善臨床癥狀［5］，全身麻醉還可以避免患者由于抖動(dòng)造成的電極植入后的位置偏移，降低呼吸抑制帶來的風(fēng)險(xiǎn)，有利于麻醉管理且不干擾手術(shù)進(jìn)程［6］。環(huán)泊酚作為一種新型的全身麻醉藥物，在腦深部刺激器植入術(shù)中的應(yīng)用尚未見臨床報(bào)道。本研究旨在分析2020年10月—2022年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院行環(huán)泊酚全身麻醉下腦深部刺激器植入術(shù)患者的臨床資料，從而為環(huán)泊酚的臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取行擇期DBSI的PD患者60例，其中男33例，女27例；年齡35～78歲，平均年齡（64.3±4.6）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)24例；由隨機(jī)數(shù)字表法分為環(huán)泊酚組（H組）和丙泊酚組（C組），每組30例。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-ky121-01），所有患者或家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 行全麻腦深部刺激器植入術(shù)的患者入手術(shù)室后，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），開放靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。全麻誘導(dǎo)：H組采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、環(huán)泊酚0.4 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，C組采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，維持PETCO2 35～40 mmHg。丙泊酚和環(huán)泊酚誘導(dǎo)劑量均參照說明書。全麻維持：瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，右美托咪定0.3 μg/kg/h，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg/h。術(shù)中調(diào)整瑞芬太尼，右美托咪定的微量泵注劑量維持BIS值60左右。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，患者清醒狀態(tài)下CT掃描并安裝立體定向頭架，與磁共振成像融合計(jì)算出立體定向靶點(diǎn)坐標(biāo)?；颊哐雠P位抬高頭部將頭架固定，定制靶點(diǎn)坐標(biāo)及角度；額部頭皮直切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜。在微推進(jìn)器引導(dǎo)下，以中心針道穿刺微電極，逐級(jí)測(cè)試細(xì)胞電位。微電極測(cè)試記錄到典型的神經(jīng)核團(tuán)細(xì)胞放電信號(hào)后置入電極。將多余電極埋藏至皮下，逐層縫合頭皮切口。將刺激脈沖發(fā)生器埋藏在鎖骨下的皮下組織內(nèi)，導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道與刺激電極連接。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插氣管導(dǎo)管后（T2）、 BIS值達(dá)60左右時(shí)（T3）、微電極測(cè)試時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、BIS值。記錄BIS值達(dá)60左右的時(shí)間、微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)（開始測(cè)試微電極到記錄出現(xiàn)典型細(xì)胞放電信號(hào)）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束）。記錄惡心嘔吐，寒戰(zhàn)，躁動(dòng)，嗆咳，術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比例、體質(zhì)量、PD病程長(zhǎng)短差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS值比較與T0時(shí)比較，兩組T1～T5時(shí)MAP明顯降低，HR明顯減慢，BIS 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與C組比較，H組T1時(shí)MAP明顯升高，T2時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、圖1。

2.3 兩組BIS值達(dá)60左右的時(shí)間、微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的比較 H組BIS值達(dá)60左右的時(shí)間較C組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、圖2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 H組患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐1例，寒戰(zhàn)2例，C組患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐2 例，躁動(dòng)1例，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嗆咳及術(shù)中知曉，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。

3 討 論

DBSI與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比，具有選擇性好，靶點(diǎn)明確、無損傷、可定量調(diào)節(jié)刺激，安全性高，并發(fā)癥少，雙側(cè)可同期手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。通過抑制腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)，改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，減輕左旋多巴藥物的副作用，提高患者的生活能力，并長(zhǎng)期維持療效。此外，DBSI還可用于治療特發(fā)性震顫、肌張力障礙等全身結(jié)構(gòu)性或運(yùn)動(dòng)性疾病。傳統(tǒng)的DBSI手術(shù)通常使用局部麻醉。但是有些患者運(yùn)動(dòng)癥狀特別嚴(yán)重或精神過度緊張，難以承受清醒狀態(tài)下完成手術(shù)，而全麻狀態(tài)下手術(shù)的舒適度和可控性都更高［7-8］。但是在全麻狀態(tài)下，術(shù)者無法像局麻狀態(tài)下那樣，可以通過術(shù)中患者對(duì)電極刺激測(cè)試的效果來驗(yàn)證電極植入位置的精準(zhǔn)性，因此，全麻腦深部電刺激術(shù)手術(shù)的開展對(duì)于手術(shù)和麻醉來說存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)。在本研究中，術(shù)中微電極記錄技術(shù)彌補(bǔ)了患者不能在清醒狀態(tài)下配合驗(yàn)證電極植入位置的不足。一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，與局麻下DBSI比較，全麻下DBSI術(shù)后不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥并沒有增加，患者術(shù)后認(rèn)知功能還得到了一定程度上的改善［9］。Ko等［10］的研究顯示，局麻下行DBSI手術(shù)導(dǎo)致了更嚴(yán)重的皮質(zhì)腦移位，這可能會(huì)影響電極放置的準(zhǔn)確性。PD患者圍手術(shù)期管理的難點(diǎn)在于患者有神經(jīng)功能障礙，且常合并高血壓，心律失常，心肌缺血等心血管疾病，術(shù)中應(yīng)盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全麻常用鎮(zhèn)靜藥物包括苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物及中樞α2受體激動(dòng)劑。由于大腦皮層下組織對(duì)GABA受體介導(dǎo)的藥物較為敏感，可能會(huì)使震顫消除，因此麻醉藥物可能會(huì)對(duì)術(shù)中微電極記錄造成一些影響，因此應(yīng)該重視麻醉藥物的選擇和給藥方案。

丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，作用于γ-氨基丁酸（Gamma-amino butyric acid，GABA）受體，起效快、消除快，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng)，而且術(shù)后惡心嘔吐較少見，可安全用于麻醉誘導(dǎo)和維持［11］。大多數(shù)小于55歲的成人誘導(dǎo)劑量按體質(zhì)量計(jì)為1.5～2.5 mg/kg；超過55歲的成人，需要量一般都會(huì)減少，帕金森患者多數(shù)年齡超過55歲，因此本研究丙泊酚的誘導(dǎo)劑量為1.5 mg/kg。環(huán)泊酚是靜脈麻醉新藥，屬于短效GABAA受體激動(dòng)劑，在丙泊酚的基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基，從而增加了與GABAA受體的親和力，通過增強(qiáng)GABA功能進(jìn)而調(diào)節(jié)氯離子的內(nèi)流，增加電流的傳導(dǎo)，引起神經(jīng)元的超極化。這種超極化引起了神經(jīng)信號(hào)傳遞一致，降低了動(dòng)作電位產(chǎn)生的成功率，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)靜作用。環(huán)泊酚是一種具有起效快、恢復(fù)快、效價(jià)高、注射痛少等特點(diǎn)的新型靜脈麻醉藥物。新近用于多種侵入性檢查、外科手術(shù)的全身麻醉以及重癥監(jiān)護(hù)室的麻醉管理，環(huán)泊酚的效價(jià)是丙泊酚的4～5倍，誘導(dǎo)劑量為0.4 mg/kg，環(huán)泊酚注射痛的發(fā)生率顯著低于丙泊酚，清醒時(shí)間與丙泊酚相似或略長(zhǎng)［12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，環(huán)泊酚可通過改善神經(jīng)細(xì)胞和線粒體功能、增加TH表達(dá)以及抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活對(duì)帕金森病發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［13］。全身麻醉后神經(jīng)核團(tuán)放電特征發(fā)生改變，主要原因?yàn)槁樽硭幬飳?duì)受體的抑制作用，從而影響術(shù)中微電極測(cè)試的參數(shù)［14］。有研究表明，丙泊酚用于DBSI不影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)，也不增加并發(fā)癥的發(fā)生［15］。為了減少對(duì)術(shù)中微電極的記錄的影響，本研究麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚或環(huán)泊酚，結(jié)果顯示環(huán)泊酚給藥后MAP更平穩(wěn)，BIS恢復(fù)至60左右的時(shí)間稍長(zhǎng)于丙泊酚。腦電圖反映大腦神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)，監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及變化可用于評(píng)價(jià)麻醉深度［16］。BIS是唯一通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以較好地監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)及其變化，對(duì)預(yù)測(cè)出現(xiàn)體動(dòng)、發(fā)生術(shù)中知曉以及判斷意識(shí)的消失和恢復(fù)具有較好的靈敏度，是目前判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法［17-18］。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α２腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)喚醒-睡眠-焦慮調(diào)節(jié)機(jī)制的藍(lán)斑核α2受體，產(chǎn)生類似于正常睡眠的效果，是一種具有劑量依賴性，起效快，不抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。持續(xù)輸注右美托咪定已成功用于局麻下腦深部刺激器植入術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜，具有不影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，無呼吸抑制作用等特點(diǎn)。有研究顯示，右美托咪定用于腦功能區(qū)手術(shù)患者，能提高喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量［19］。因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)γ-氨基丁酸系統(tǒng)沒有影響，不會(huì)影響神經(jīng)核團(tuán)的放電頻率，因此普遍用于腦功能區(qū)需要做術(shù)中喚醒的麻醉［20］。腦深部刺激器植入術(shù)中如果麻醉鎮(zhèn)靜過深，神經(jīng)核團(tuán)電活動(dòng)將受到明顯抑制，這會(huì)嚴(yán)重影響微電極的記錄質(zhì)量。因此為了保證患者在微電極測(cè)試過程中保持無感知的淺麻醉狀態(tài)，本研究只在麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚或環(huán)泊酚，使用BIS監(jiān)測(cè)并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)控制麻醉深度。麻醉維持采用瑞芬太尼，右美托咪定持續(xù)泵注使患者BIS值逐漸恢復(fù)，并在進(jìn)行微電極測(cè)試時(shí)將BIS值保持在60上下。術(shù)中微電極測(cè)試由專業(yè)人員根據(jù)神經(jīng)核團(tuán)的典型電信號(hào)參數(shù)來判斷放電信號(hào)的質(zhì)量，從而判斷電極置入是否準(zhǔn)確。兩組患者微電極測(cè)試時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均準(zhǔn)確置入電極且未發(fā)生嗆咳和術(shù)中知曉事件。

綜上所述，帕金森患者行全麻腦深部刺激器植入術(shù)，丙泊酚和環(huán)泊酚都可以用于全麻誘導(dǎo)，環(huán)泊酚誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，微電極測(cè)試時(shí)長(zhǎng)環(huán)泊酚與丙泊酚比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響微電極記錄神經(jīng)核團(tuán)放電信號(hào)的質(zhì)量和結(jié)果。環(huán)泊酚作為一種比較新的靜脈麻醉藥品，還有許多需要關(guān)注和探究的方面，在以后的臨床工作中，本研究將繼續(xù)探討環(huán)泊酚的神經(jīng)保護(hù)作用以及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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（收稿2022-09-19 修回2022-10-22）