過建春

肝衰竭就是短時(shí)間內(nèi)肝功能的迅速減退，快速進(jìn)展的黃疸和凝血功能異常是其突出表現(xiàn)，所以中醫(yī)學(xué)上多以急黃或瘟黃稱之，如隋代大醫(yī)家巢元方《諸病源候論·黃疸諸侯·急黃候》中就曾記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”；急黃在發(fā)病過程中還可出現(xiàn)“血”“鼓脹”及“肝厥”等變證。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“急黃”病機(jī)多屬“正虛邪實(shí)”，多發(fā)于“黃”“脅痛”、“積”“鼓脹”等病史基礎(chǔ)上，基本病機(jī)集中在“毒、熱、濕、虛、瘀”等幾方面，其病勢暴急兇險(xiǎn)，面目、皮膚、小便驟然發(fā)黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴高熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)。參與國家科技部“十一五”以來，傳染病專項(xiàng)攻關(guān)對慢加急性肝衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治認(rèn)識有了很大提高，多中心研究顯示總體以濕熱瘀黃證候居多，這對制定中醫(yī)藥治療方案有指導(dǎo)意義。我們治療肝衰竭中醫(yī)方案的確定就是基于上述原因，生大黃能清熱瀉火解毒，攻下通便作用為大家所熟知，生大黃為主的組方是肝衰竭中醫(yī)治療非常重要的一個(gè)選擇。

文獻(xiàn)顯示，約80%肝衰竭中醫(yī)藥治療方案中含生大黃，辨病辨證口服方藥中，生大黃和赤芍（主要起涼血活血作用）是使用頻率最高的兩味藥；如果是單味中藥口服治療，近100%選擇不同劑量的生大黃；結(jié)腸途徑治療（即生理鹽水結(jié)腸透析后中藥煎液保留灌腸）以生大黃單藥、含大黃的清熱解毒瀉下方藥和生大黃加烏梅（取酸化腸道和收斂止瀉作用）為主流。所以很多中藥處方都離不開生大黃。

大黃為蓼科植物掌葉大黃等的干燥根莖；具有瀉下攻積，清熱解毒、瀉火的功效，可蕩滌熱毒，減少腸道有物質(zhì)的吸收，使?jié)駸嶂皬亩惴窒?，防止熱毒?nèi)陷。在肝衰竭時(shí)，生大黃至少在如下幾個(gè)方面可起到作用：疏肝利膽、佐治黃疸，中醫(yī)講“治黃需解毒，毒解黃易除”，大黃具有清熱解毒、涼血、化瘀、退黃等功效，被認(rèn)為是該癥治療之首選；改善凝血功能、防治上消化道出血，為現(xiàn)代藥理研究所證實(shí)；通腑開竅、輔助治療肝性腦病，大黃通下祛邪、降濁氣、升清氣，故有通腑醒腦之功效，大黃保留灌腸，屬中醫(yī)八法中之“下法”，能通腑實(shí)祛毒邪，使毒性物質(zhì)從腸道排除，抑制腸菌過度增殖，另外，在灌腸時(shí)常與烏梅聯(lián)用，一收一瀉，瀉收結(jié)合，更好地達(dá)祛邪而不傷正的目的。但需要強(qiáng)調(diào)的是，肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，原則上要早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥，大黃作為常用中藥選擇起重要作用，但光靠大黃遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

以乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭這個(gè)常見的肝衰竭類型為例，中華中醫(yī)藥學(xué)會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會近年組織專家分別發(fā)布了《慢加急性肝衰竭中醫(yī)臨床診療指南》和《HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療推薦意見》。中西醫(yī)結(jié)合治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭“十二五”聯(lián)合攻關(guān)的臨床研究結(jié)果非常明確，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善內(nèi)毒素血癥，降低8周病死率。從中獲得并寫進(jìn)指南的主要經(jīng)驗(yàn)有：解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則；截?cái)嗄嫱焓菗尵雀嗡ソ叱晒Φ年P(guān)鍵手段；顧護(hù)脾胃是提高肝衰竭療效的基本方法；3條原則可以簡單概括為“解毒涼血重通腑，健脾化濕顧中焦”。

具體而言，清熱解毒是截?cái)嗟年P(guān)鍵，通腑是截?cái)嗟霓D(zhuǎn)機(jī)，涼血化瘀是截?cái)嗟囊c(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)是在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，配合瀉火解毒涼血中藥（以大劑量生大黃為主）濃煎保留灌腸實(shí)現(xiàn)急黃的截?cái)嗯まD(zhuǎn)，患者胃口極差中藥服用困難時(shí)灌腸還可作為主要的中藥干預(yù)手段。事實(shí)證明，這些措施組合使用對改善患者內(nèi)毒素血癥、減少肝性腦病并發(fā)癥幫助很大，并能一定程度降低患者死亡率。