章敏 胡敏 王丹

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西南昌 330006）

缺血性腦卒中（Ischemic Cerebral Stroke,ICS）是常見類型腦血管疾病，發(fā)病率占所有腦血管疾病的70%以上[1～2]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，隨著發(fā)病人群不斷年輕化，缺血性腦卒中給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[3]。70%～80%缺血性腦卒中患者會(huì)殘留不同程度的后遺癥，產(chǎn)生行為運(yùn)動(dòng)障礙，約40%的患者生活不能自理，但是對(duì)其進(jìn)行積極治療可逆轉(zhuǎn)行為障礙，恢復(fù)概率為50%～60%，可極大改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。腦卒中的發(fā)病率、致殘率、致死率都極高[4]，據(jù)調(diào)查顯示其已經(jīng)成為我國殘疾及死亡的首位原因，同時(shí)其也被世界公認(rèn)為第三大致死性疾病[5]。缺血性腦卒中的梗死區(qū)及周圍半暗帶殘存神經(jīng)元通常會(huì)受到致炎因子、毒性因子等影響，進(jìn)而導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，進(jìn)一步加重患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)等障礙[6]。因此遲發(fā)性神經(jīng)元損傷程度可直接決定缺血性腦卒中的預(yù)后，所以探尋一種有效的治療手段就顯得尤為重要。

低分子肝素鈣（Low Molecular Weight Heparin Calium,LMWH）是一種肝素類抗凝藥物，可抑制凝血因子，對(duì)抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ,ATⅢ）具有依賴性，廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死等血栓性疾病的預(yù)防和治療[7]。LMWH 通常采用皮下注射，但通過總結(jié)以往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)常規(guī)皮下注射后患者會(huì)發(fā)生疼痛、皮下血腫以及硬結(jié)、瘀斑等不良反應(yīng)，會(huì)給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的治療依從性及滿意度[8]。究其原因可能與皮下注射LMWH 濃度較高，且受到抑制凝血因子影響，提高出血的發(fā)生率有關(guān)。改良LMWH 注射流程從排氣方法、進(jìn)針方向、按壓方法等方面做了調(diào)整，能夠有效減緩皮下出血嚴(yán)重程度[9]。本研究分析改良LMWH 注射流程應(yīng)用于缺血性腦卒中患者中的效果，以及對(duì)患者不良反應(yīng)、疼痛、用藥依從性的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020 年7 月至2021 年6月收治的60 例缺血性腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30 例。觀察組男16 例，女14 例；年齡 41～82 歲，平均（62.5±6.6)歲；病程 1～5年，平均（1.50±0.42）年。對(duì)照組男 18 例，女 12 例；年齡 42～83 歲，平均（62.9±6.4）歲；病程 1～5 年，平均（1.52±0.40）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20213294）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用LMWH 治療者；無肝素過敏史；用藥前血常規(guī)、出凝血時(shí)間在正常范圍內(nèi)；腹部無明顯損傷，無明顯色素沉淀，無明顯疤痕和硬結(jié)；對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差者；服用阿司匹林等藥物者；合并出血性疾病者；合并凝血功能障礙者；伴有言語、認(rèn)知障礙或精神異常者。

1.3 治療方法 兩組均采用低分子量肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20063910）皮下注射治療，針內(nèi)設(shè)有0.07～0.08 ml 氣泡，氣泡在注射完畢后，會(huì)留在針梗處，每12 小時(shí)進(jìn)行1 次注射，連續(xù)注射5～7 d。注射部位均以患者臍部為中點(diǎn)（不包括臍周1 cm），選擇腹壁臍部為注射范圍（上下5 cm，左右10 cm），從左向右劃分腹部為4 個(gè)象限，順時(shí)針自上而下進(jìn)行注射操作，每48 小時(shí)對(duì)臍周象限注射1 次，在相同的象限內(nèi)注射，兩次注射點(diǎn)位要間隔2 cm，避開皮膚破損部位及斑、痣部位，以及臍部手術(shù)瘢痕進(jìn)行注射。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)流程進(jìn)行注射（皮下）操作。嚴(yán)格依據(jù)說明書操作，對(duì)患者注射部位皮膚常規(guī)消毒處理后，排出預(yù)灌劑注射器內(nèi)空氣，垂直進(jìn)針。注射操作者左手（拇指、食指）將患者腹壁皮膚捏起，右手持針刺入患者腹壁皮膚皺褶內(nèi)，回抽操作無回血后，注入藥物，推藥5～10 s 結(jié)束，注射完畢后，立刻將針拔出，并按壓3 min。

1.3.2 觀察組 采用改良注射流程進(jìn)行注射操作。不需要排氣，采取垂直皺褶法注射，即在注射時(shí)注射操作者左手拇、指食指捏起患者腹壁皮膚形成皺褶，針在皮膚褶皺最高點(diǎn)處進(jìn)行垂直穿刺，最好的深度是進(jìn)針0.5～1 cm（即1/2～1/3）。注射深度要根據(jù)患者體質(zhì)量而定，進(jìn)針后注射操作者右手拇指頂住針柄，回抽操作無回血后，推注藥物，推藥30 s 結(jié)束。推注完畢后，將針頭在皮下停留5～10 s，回抽活塞后，快速垂直拔針，拔針時(shí)注意避免藥液返流，使局部形成瘀斑。對(duì)于注射部位的皮膚，要用干棉簽按壓3～5 min，按壓深度為注射局部皮膚下凹1 cm。注射深度要達(dá)到脂肪層，將針頭固定好。在整個(gè)注射過程中，要始終使注射部位皮膚處于皺褶狀態(tài)。注射完畢后，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，叮囑減少腹部運(yùn)動(dòng)，不可揉擦、熱敷，防止血管擴(kuò)張出現(xiàn)大面積皮下出血。

1.4 觀察指標(biāo) （1）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組注射局部出現(xiàn)皮下出血的比例及程度（皮下出血的面積＜2 cm×2 cm 判斷為輕度出血，皮下出血面積＞2 cm×2 cm 判斷為重度出血[4]），記錄兩組出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑的比例。（2）疼痛程度：疼痛分級(jí)采用世界衛(wèi)生組織（WTO）疼痛程度劃分表[5]，分為 0 級(jí)（不痛）、Ⅰ級(jí)（輕度痛）、Ⅱ級(jí)（中度痛）、Ⅲ級(jí)（重度痛）、Ⅳ級(jí)（嚴(yán)重痛），分別統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)例數(shù)并計(jì)算比例。（3）用藥依從性：采用由多位專家聯(lián)合制定的依從性鑒定表，從以下四個(gè)維度進(jìn)行分析：是否愿意繼續(xù)治療、是否對(duì)治療有恐懼心理、是否覺得按計(jì)劃治療有困難、是否主動(dòng)接受治療。計(jì)分為百分制，95 分以上視為依從，85～95 分視為較依從，低于85 分則為不依從。用藥依從性=（依從例數(shù)+較依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）家屬及患者滿意度比較：采用由我院多名專家參與編制的問卷評(píng)估，問卷分為3 個(gè)層次，分別是非常滿意、滿意和不滿意。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組注射局部疼痛程度比較 觀察組局部疼痛程度顯著輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組注射局部疼痛程度比較[例（%）]

2.2 兩組用藥依從性比較 觀察組用藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組用藥依從性比較[例（%）]

2.3 兩組滿意度比較 觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見疾病，多發(fā)于40 歲以上人群，且男性發(fā)病率高于女性，臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙等，對(duì)人們生命健康造成嚴(yán)重威脅[10～11]。臨床常用低分子肝素治療缺血性腦卒中，療效顯著。低分子肝素是常規(guī)肝素的化學(xué)加工產(chǎn)物，因此藥理作用與肝素不完全相同，但由于物理性質(zhì)與化學(xué)成分的改變，其抗血栓的藥理作用更強(qiáng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低分子肝素屬于抗血凝藥物，臨床生物利用率較高且安全性較好，是目前臨床上防治血栓性疾病的一線制劑[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療過程中皮下出血、硬結(jié)、瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，局部疼痛程度顯著輕于對(duì)照組，說明LMWH 改良注射流程可顯著降低缺血性腦卒中患者不良反應(yīng)發(fā)生率，降低患者疼痛水平。低分子肝素在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮作用后，可以與患者載體蛋白結(jié)合并迅速進(jìn)行代謝反應(yīng)，形成具有大極性的物質(zhì)，從而有效地從循環(huán)系統(tǒng)經(jīng)肝腎快速排泄掉，對(duì)患者生命健康的威脅較小，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p失[13～14]。但是LMWH 注射后可以導(dǎo)致患者注射部位皮下出血，疼痛加劇，不僅影響患者后期治療，還給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。常規(guī)的皮下注射操作流程多為斜刺進(jìn)針，且對(duì)皮膚未進(jìn)行放松按摩處理，注射后按壓3～5 min 后，提高了患者皮下出血及注射部位疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[15]。LMWH 改良注射流程將皮膚褶皺捏起后垂直進(jìn)針，進(jìn)針后藥物在30 s 內(nèi)注射完成，留針幾秒后再拔針，這樣可以有效降低皮下出血發(fā)生率，緩解患者注射部位疼痛[16]。

目前缺血性腦卒中患者絕大部分治療效果較好，但在治療過程中由于不良反應(yīng)的發(fā)生及疼痛加劇，部分患者治療依從性較差。本研究結(jié)果顯示，LMWH 改良注射流程可提高患者的用藥依從性及滿意度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，注射LMWH 患者發(fā)生不良反應(yīng)與注射部位、注射時(shí)間、按壓時(shí)間、注射方式等因素有關(guān)[17～18]。常規(guī)的注射方式注射部位肌肉緊張，注射后直接拔針按壓，導(dǎo)致患者疼痛加劇、出血風(fēng)險(xiǎn)較高。而改良后LMWH 皮下注射，在給予患者注射藥物前，先進(jìn)行皮膚按摩，放松肌肉，并且給予患者一定的心理安慰及鼓勵(lì)，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，再加上注射后留針數(shù)秒，可加快藥物吸收，減少皮膚血腫，改善疼痛水平，提高患者的用藥依從性[19～20]。

綜上所述，缺血性腦卒中患者采用改良注射流程注射LMWH，可有效減少注射局部疼痛、皮下血腫、硬結(jié)、瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解患者疼痛，提高用藥依從性，提升護(hù)理滿意度。