徐海軍 胡家朗 熊文 陳明 勘武生

隨著全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)技術(shù)和器械不斷進步,患者的假體生存率和功能得到明顯提升[1-3]。然而,髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后雙下肢不等長(leg length discrepancy,LLD)仍是常見情況。LLD導(dǎo)致的患者滿意度降低和功能受損仍是較突出問題,也是很多患者進行髖關(guān)節(jié)翻修的主要原因之一。翻修術(shù)后殘留的LLD會增加患者的不滿意以及功能受損。LLD可以引起患者步態(tài)異常、下腰疼痛等,也可能影響關(guān)節(jié)假體的應(yīng)力和遠期壽命。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中處理股骨側(cè)的骨缺損,通常需要使用翻修型假體。常用的股骨翻修假體包括組配型股骨假體和一體型股骨假體以及水泥型股骨假體[4-6]。組配型股骨假體可以根據(jù)骨缺損的情況,選擇不同的遠近端假體尺寸,調(diào)節(jié)假體的旋轉(zhuǎn)、偏距、長度等。然而,其通常更貴,手術(shù)技術(shù)要求更高。因此,一體型股骨假體仍是臨床中最常用的選擇之一,可以適用于大部分病例,并獲得良好的初始穩(wěn)定性和遠期療效[7-8]。然而,在獲得良好的穩(wěn)定性的同時,一體型股骨假體是否能平衡肢體長度也很重要。股骨假體的選擇是影響髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后LLD的重要因素[9-10]。隨著患者對肢體長度差異等功能要求越來越高,在不同骨缺損使用同一股骨假體時,希望獲得穩(wěn)定的同時擁有良好的肢體長度平衡。本項研究旨在分析不同分型的股骨骨缺損患者肢體長度的差異及Wagner SL用于不同分型股骨骨缺損翻修術(shù)后殘留LLD的情況。

資料與方法

一、資料

2009年1月至2016年1月于湖北省武漢市第四醫(yī)院骨科使用一體型Wagner SL股骨柄行髖關(guān)節(jié)翻修獲得5年及以上隨訪的患者58例(58髖);其中男15例,女43例;年齡29～91(68.3±8.9)歲。入選條件為:髖關(guān)節(jié)翻修的原因為非感染性機械松動,單側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修;翻修術(shù)中股骨側(cè)進行了翻修并使用一體型Wagner SL股骨柄;術(shù)后進行了5年及以上隨訪。

二、方法

1.手術(shù):均使用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。常規(guī)翻修中如果髖臼或股骨假體位置良好且固定牢固,則保留假體。如股骨假體位置不良但固定牢固取出困難,則進行大粗隆延長截骨取出假體。本組病例均進行了股骨側(cè)翻修。股骨及髖臼骨缺損的分型使用Paprosky分型[11]。根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的情況確定骨缺損的分型。根據(jù)股骨側(cè)缺損情況將病例分為3組,分別為Paprosky Ⅰ型(Ⅰ組)、Paprosky Ⅱ型(Ⅱ組)、Paprosky ⅢA型(Ⅲ組)。翻修中使用Wagner SL的指征為,股骨假體松動或股骨假體位置不良,伴隨Paprosky股骨缺損分型Ⅱ型、ⅢA型和部分Ⅰ型病例。Wagner SL的選擇為長度190、225、265 mm 3個規(guī)格;尺寸為14#～20#。術(shù)中裝完假體試模后常規(guī)透視,確認假體大小、位置及肢體長度。

2.隨訪:患者術(shù)后1.5、3、6個月及每年進行復(fù)查隨訪。包括臨床功能評分和影像學(xué)檢查。功能評分使用Harris評分。影像學(xué)評價使用雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。通過與患者術(shù)后影像學(xué)資料對比,評估假體的固定情況。假體下沉的評估使用文獻[12]的方法。股骨假體的垂直下沉的測量為股骨假體肩部的頂點與大粗隆頂點之間距離的變化。對于進行了大粗隆截骨或大粗隆溶解吸收的病例參考小粗隆尖部。末次隨訪與術(shù)后即刻X線的差異大于5 mm為存在假體下沉。在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片上測量雙下肢肢體長度LLD。連接雙側(cè)髖關(guān)節(jié)淚滴下緣作為水平線,測量小粗隆尖到水平線的垂直距離,雙側(cè)的差值即為肢體長度的差異LLD。

結(jié) 果

共58例患者(58髖)符合入選標準并獲得完整隨訪。隨訪時間為5～10(7.6±1.6)年?；颊咝g(shù)前Harris評分為(44.5±14.0)分;術(shù)后Harris評分為(86.6±6.2)分(P<0.05) 。髖臼骨缺損Paprosky分型包括Ⅰ型20例、ⅡA 型14例、ⅡB型6例、ⅡC型2例、ⅢA型6例、ⅢB型2例。8例患者髖臼側(cè)未翻修。術(shù)中2例行大粗隆延長截骨取出假體;2例行股骨假體遠端開窗取出假體?；颊咝g(shù)中使用假體包括14#9例、15#16例、16#15例、17#6例、18#10例、19#1例、20#1例;Wagner SL假體長度包括190 mm 21例、225 mm 29例、265 mm 8例;股骨頭大小包括22 mm 2例、28 mm 10例、32 mm 46例;股骨頸長度包括-2 mm 1例、-3.5 mm 29例、0 mm 17例、3.5 mm 9例、7 mm 2例。股骨假體下沉大于5 mm 1例。2例患者術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折,均為 ⅠB型,行保守治療后治愈。至末次隨訪,無患者行再次翻修手術(shù)。

3組之間年齡、BMI、術(shù)前Harris評分、術(shù)后Harris評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;3組術(shù)前LLD分別為Ⅰ組(1.38±0.78)cm,Ⅱ組為(1.84±0.81)cm,Ⅲ組為(2.68±1.19)cm 。3組術(shù)后LLD及兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單獨分析術(shù)后0.5≤LLD﹤1 cm和≥1 cm的例數(shù),3組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05)(表1)。

表1 不同股骨骨缺損分型組間的差異情況

討 論

本研究顯示,Paprosky不同股骨缺損分型的患者LLD并不相同,Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型的LLD逐漸增加。使用Wagner SL用于不同股骨骨缺損分型,術(shù)后LLD都可以得到較好調(diào)整。

Paprosky 股骨骨缺損分型是臨床最常用的分型之一。雖然僅僅是股骨側(cè)骨缺損,然而,股骨骨缺損越大,翻修術(shù)前股骨假體的下沉帶來的LLD也越大。 Zang等[13]報道了38例PaproskyII型和III型股骨骨缺損使用Wagner SL進行翻修的病例,平均隨訪15.7年,假體生存率96.6%。然而他的研究沒有關(guān)注肢體長度的變化。Otero 等[14]報道了80余例PaproskyⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型的病例,使用組配型股骨柄獲得良好的療效,也沒有關(guān)注術(shù)后LLD的情況。所以,翻修術(shù)中在處理骨缺損的同時需要重視相應(yīng)的LLD,術(shù)前設(shè)計中需要考慮如何恢復(fù)下肢肢體長度。尤其是選擇股骨假體時,需要重建股骨側(cè)的肢體長度和偏距,以期恢復(fù)肢體長度。

以Wagner SL為代表的一體型股骨柄是臨床翻修中常用的假體之一[13-15]。本研究顯示,在獲得可靠初始穩(wěn)定的同時,Wagner SL可以調(diào)整術(shù)后LLD。Wagner SL假體錐度為2°,通過忽略股骨近端的缺損。在假體遠端獲得固定的同時,通?？梢曰謴?fù)較好的肢體長度。它提供了不同長度的假體選擇,但190 mm與225 mm之間間隔35 mm;225 mm與265 mm之間間隔40 mm。前期的研究顯示,它存在一定的不足,通過髖臼假體的調(diào)整可以得到較好彌補[9]。另有研究也證實,Wagner SL與組配型股骨假體可以同樣的良好效果,與全涂層假體相比,可以避免應(yīng)力遮擋等[16-17]?？梢园l(fā)現(xiàn)其他一體型股骨假體提供更多的長度選擇,縮短假體長度的梯度,可以給術(shù)中假體調(diào)整提供更多支持[18]。

本研究存在一些不足。一方面,本研究中不同組的病例量有限,如果病例數(shù)更多,可以更好的論證研究結(jié)論。另一方面,髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后殘留的LLD與多種因素相關(guān),與手術(shù)方案選擇有關(guān)[19-20]。在本研究病例手術(shù)方案的選擇中,獲得較好的假體的初始穩(wěn)定性和遠期療效是首要考慮因素,因此可能肢體長度進行了部分妥協(xié),部分患者術(shù)后殘留LLD。

綜上所述,隨著Paprosky股骨骨缺損的逐級增加,肢體長度差異也逐漸增加。Wagner SL用于處理Paprosky Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型可以獲得良好的中期效果,肢體長度也得到較好平衡。