距骨骨軟骨損傷的研究進展

溫紀林 李瑩

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of talus,OLT)是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨和骨的局部損傷,主要發(fā)生在距骨穹頂?shù)某兄貐^(qū)域,并波及軟骨下骨,是慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因。早診斷和早治療對改善和保留OLT患者踝關(guān)節(jié)功能有積極意義。對OLT的認知經(jīng)歷了漫長的過程,其間產(chǎn)生了許多學(xué)術(shù)觀點。在此對OLT相關(guān)知識進行系統(tǒng)梳理和總結(jié),以便于相關(guān)學(xué)術(shù)和經(jīng)驗交流,促進OLT的臨床診治。

一、命名

關(guān)于OLT的描述最早可追溯到1737年,Monro[1]從患者踝關(guān)節(jié)中取出被認為是創(chuàng)傷造成的骨軟骨游離體。之后多個術(shù)語被用以描述距骨骨軟骨損傷和異常,如剝脫性骨軟骨炎、關(guān)節(jié)鼠、經(jīng)軟骨骨折和骨軟骨損傷等。剝脫性骨軟骨炎這一概念是1959年Berndt和Harty[2]提出的,從解剖學(xué)和主要病因?qū)LT病變進行了描述。在整個20世紀,OLT的名稱同時使用多個同義詞。在2019年召開的踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)國際共識會議上,OLT成為此病變的命名[3]。

二、病因

關(guān)于OLT的病因一直存在爭議。創(chuàng)傷是報道最多的原因,OLT在踝關(guān)節(jié)骨折和慢性損傷患者中發(fā)生率超過70%[4]。Berndt和Harty[2]認為距骨穹頂外側(cè)骨軟骨損傷發(fā)生于踝關(guān)節(jié)背屈、距骨內(nèi)翻同時冠狀面外旋的情況下,此時距骨外側(cè)穹頂與外踝關(guān)節(jié)面發(fā)生撞擊引起損傷,并隨分期不同可能伴有外側(cè)副韌帶損傷。外側(cè)損傷常見部位為外側(cè)穹頂中1/3部或前半部,占43.7%;而當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈位,脛骨發(fā)生前移,同時距骨發(fā)生內(nèi)翻和內(nèi)旋時,脛骨遠端后唇與距骨穹頂內(nèi)側(cè)緣發(fā)生撞擊,引發(fā)距骨穹頂內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷,后期可伴三角韌帶損傷。內(nèi)側(cè)損傷常見部位為內(nèi)側(cè)穹頂后1/3部,占56.3%。另外,踝關(guān)節(jié)力線不正或不穩(wěn)引起的慢性負荷過載也可能引發(fā)OLT。特發(fā)性O(shè)LT也可能存在,如軟骨下骨的血管閉塞導(dǎo)致局部炎癥和軟骨下囊腫的進展結(jié)果。Pick[5]提出基因、代謝和內(nèi)分泌等因素也與OLT的發(fā)生有關(guān)。

三、損傷機制

踝關(guān)節(jié)為高度匹配關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)軟骨較薄,變形能力相對差。踝關(guān)節(jié)匹配度降低可導(dǎo)致接觸面積減小和單位面積承載壓力升高,距骨軟骨接觸應(yīng)力的緩沖方式和分布與損傷的發(fā)生密切相關(guān)。在急性損傷中,創(chuàng)傷應(yīng)力直接造成軟骨和(或)軟骨下骨骨折以及血循環(huán)破壞。在慢性損傷中,關(guān)節(jié)骨折、不匹配和足踝畸形引發(fā)力線不正導(dǎo)致的負荷不均在OLT的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。 Lloyd等[6]的研究結(jié)果表明,踝穴內(nèi)距骨移動1 mm,距骨與脛骨遠端關(guān)節(jié)面接觸面積即明顯減少且單位接觸面積應(yīng)力明顯增加。軟骨下骨板異常與關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的遠期效果有關(guān)。Koch等[7]指出,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的力主要作用區(qū)域在軟骨下骨板周圍。不規(guī)則軟骨下骨板與關(guān)節(jié)面質(zhì)量下降有關(guān),壓應(yīng)力對OLT的愈合有負面影響,可導(dǎo)致病情進展[8-9]。軟骨下囊腫的形成可能與受傷軟骨所形成的瓣膜樣功能有關(guān),且只在軟骨下骨板出現(xiàn)局部小直徑損傷的情況下才會發(fā)生囊腫。軟骨下囊腫形成和癥狀取決于損傷類型、關(guān)節(jié)匹配程度、力線、碰撞力和剪應(yīng)力。局部重復(fù)的高流體壓力和pH值降低可引發(fā)疼痛,在這種局部環(huán)境下,有豐富神經(jīng)支配的軟骨下骨變得敏感,使患者更易出現(xiàn)疼痛癥狀。

四、分期

對疾病進行分期的目地是便于對同質(zhì)患者進行比較研究,利于醫(yī)生與患者進行有效溝通,便于描述疾病的嚴重程度,同時可指導(dǎo)醫(yī)生選擇治療方案和判斷預(yù)后。OLT的分期方法包括普通X線分期、計算機體層攝影(CT)分期、磁共振成像(MRI)分期和關(guān)節(jié)鏡下分期,各分期方法互為基礎(chǔ),相互關(guān)聯(lián)。

Berndt和Harty分期方法是將OLT分為4期:Ⅰ期為小的壓縮骨折,Ⅱ期為不完全撕脫骨折,Ⅲ期為無移位的完全撕脫骨折,Ⅳ期為撕脫骨折塊在關(guān)節(jié)內(nèi)移位[2];Scranton等[10]提出Berndt和Harty分期的Ⅴ期,主要包括軟骨帽完整,損傷波及距骨穹頂內(nèi)軟骨下囊腫的損傷;Raikin[11]提出了Ⅵ期,主要包括損傷體積>3 000 mm3的損傷。Berndt和Harty分期方法以X線表現(xiàn)為依據(jù),是其他OLT分期方法的基礎(chǔ),優(yōu)點是簡單適用。然而,50%的OLT在X線下未被發(fā)現(xiàn)。此外,Berndt和Harty分期主要針對創(chuàng)傷起源病變,不能包含新發(fā)病變[12]。因此,隨著新成像技術(shù)的出現(xiàn),學(xué)者們提出了各種補充分期方法。Hepple等[13]在Berndt和Harty分期的基礎(chǔ)上,針對OLT的創(chuàng)傷性、囊腫性和特發(fā)性病因提出的MRI分期方法,目前應(yīng)用較廣。其中Ⅰ期為X線不可見,MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨增厚和關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)低信號改變的明顯病變;Ⅱ期為Berndt和HartyⅠ期,依據(jù)是否存在骨折塊周圍水腫帶分為Ⅱa和Ⅱb期,Ⅱa期為軟骨損傷伴軟骨下骨骨折,骨折塊周圍出現(xiàn)水腫帶,提示更接近急性損傷,預(yù)后好的可能性大,Ⅱb期無骨折塊周圍水腫帶,其他與Ⅱa期相同;Ⅲ期為骨折塊分離但無移位;Ⅳ期為骨折塊分離伴移位;Ⅴ期為形成軟骨下骨囊腫。輕度踝關(guān)節(jié)損傷的周圍水腫即可使MRI信號發(fā)生明顯改變,因此,依據(jù)MRI表現(xiàn)可能高估OLT的范圍。Ferkel等[14]依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下距骨軟骨表現(xiàn)將OLT分為6期:A期軟骨光滑完整,柔軟或有漂浮感;B期軟骨表面粗糙;C期存在軟骨纖維化并(或)有裂隙;D期存在軟骨塊或軟骨下骨外露;E期存在軟骨疏松,無移位碎骨塊;F期存在移位碎骨塊。關(guān)節(jié)鏡分期系統(tǒng)的缺點是僅關(guān)注軟骨損傷,而不考慮軟骨下骨的表現(xiàn)。Mintz等[15]認為MRI分期可對關(guān)節(jié)鏡分期進行糾正,在損傷定位中也有明顯優(yōu)勢。

五、臨床表現(xiàn)和診斷

在臨床上OLT越來越常見,患者年齡為20～30歲,男性占70%,雙側(cè)損傷占10%[16]。OLT的主要表現(xiàn)是負重期間或負重之后踝關(guān)節(jié)深部疼痛,其他表現(xiàn)包括踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史、腫脹、僵硬、無力和不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)交鎖等。急性期OLT因外側(cè)韌帶損傷引起腫脹和疼痛而易被漏診。在第4～6周,如果韌帶損傷癥狀消失但腫脹、活動受限和負重疼痛沒有緩解,應(yīng)懷疑OLT。進行體格檢查時應(yīng)關(guān)注觸診壓痛、力線評估、穩(wěn)定性評估(如前抽屜試驗和距骨傾角的測量)、腫脹情況和踝關(guān)節(jié)活動范圍等,最常見表現(xiàn)包括踝關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)周圍1個或多個區(qū)域局部壓痛,包括前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線。慢性病變通常表現(xiàn)為活動期間或活動后持續(xù)性或間斷性踝關(guān)節(jié)深部疼痛[17]。

X線是OLT診斷的初篩手段,包括標準踝關(guān)節(jié)負重位、非負重位、正側(cè)穴位和足跟抬高位像。足跟抬高位X線使距骨后部損傷更易被發(fā)現(xiàn),診斷價值更高[18];Canale位(足踝最大限度跖屈,足旋前15°,X線與臺面呈75°)像也有助于評估距骨軟骨下骨表面;負重位像對踝關(guān)節(jié)軟骨損傷僅有中等敏感度,但仍被作為評估疑似OLT的首選影像學(xué)檢查,同時可排除骨折[19]。X線檢查可能漏診50%的OLT,且無法評估軟骨的狀態(tài)。CT分辯率較高,應(yīng)用CT檢查所需時間少,成本低,可獲得骨損傷大小、形狀和位移等信息,但輻射暴露多且無法評估相關(guān)軟骨和軟組織損傷。采用踝關(guān)節(jié)完全跖屈位CT可以評估關(guān)節(jié)鏡難以到達的病變部位,同時對距骨后半部和活動受限踝關(guān)節(jié)病變的術(shù)前計劃有重要意義[20]。MRI可以顯示軟骨損傷和伴隨軟組織病變,在骨挫傷、軟骨損傷和其他軟組織損傷的診斷中有明顯優(yōu)勢,并且與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果密切相關(guān)[15]。T2加權(quán)MRI對軟骨變化更敏感,同時可識別膠原纖維帶狀排列的方向,有助于明確軟骨損傷的深度,但是,骨髓水腫可能導(dǎo)致其誤判軟骨損傷大小,同時采集時間長和成本高也是其缺點[21]。因此,在臨床懷疑踝關(guān)節(jié)軟骨損傷時,CT或MRI為進一步檢查手段,但應(yīng)該注意MRI可能會高估骨損傷的嚴重程度。關(guān)節(jié)造影、99m锝骨掃描、超聲和單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)等先進檢查手段也是很好的選擇[22]。

六、治療

有癥狀OLT的治療充滿挑戰(zhàn)。保守治療、手術(shù)治療、生物制劑治療及其聯(lián)合方法為臨床實踐中常用的OLT治療措施,后期康復(fù)治療也必不可少。選擇治療方法需考慮患者年齡、癥狀及持續(xù)時間、損傷的部位和大小以及是原發(fā)性還是繼發(fā)性O(shè)LT等因素。

(一)保守治療

對OLT患者在采取侵入性治療之前,通常進行一段時間保守治療。保守治療的主要適應(yīng)證為無癥狀、輕微癥狀或偶發(fā)損傷的OLT患者以及骨骼發(fā)育不成熟和(或)Berndt和Harty分級較低患者,預(yù)后與MRI顯示的損傷深度、軟骨下囊腫形成和骨髓水腫程度相關(guān)[23-24]。對急性期OLT也優(yōu)先選擇保守治療,方法包括休息、石膏固定、冰敷和臨時減負重治療,對肢體無力患者可采用保護性支具和物理治療等,觀察時間為6個月。Zengerink等[25]采用的保守治療方法是休息和(或)限制體育活動,同時使用或不使用非甾體抗炎藥,成功率為45%。Tol等[26]采用的保守治療方法是休息或限制體育活動,石膏固定制動3～4周,成功率為59%,而單純石膏制動3～4周的患者療效優(yōu)良率達41%。Easley和Scranton Jr等[27]對慢性囊變性O(shè)LT患者進行保守治療,僅54%患者獲得優(yōu)良結(jié)果。Shearer等[28]通過復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn),對OLT患者行保守治療失敗率相對較高,且損傷減小不一定與癥狀改善相關(guān),如果患者癥狀持續(xù),手術(shù)治療是必要的,年齡<20歲、內(nèi)側(cè)損傷和影像學(xué)提示損傷進展與保守治療預(yù)后差相關(guān)。哪些OLT患者可以通過保守治療獲得成功結(jié)果是需要進一步研究的問題。

(二)手術(shù)治療

OLT的手術(shù)治療主要適用于保守治療失敗、繼發(fā)性O(shè)LT和癥狀一直未解除的患者。手術(shù)治療遵循以下基本原則:(1)清創(chuàng)和骨髓刺激術(shù)(bone marrow stimulation,BMS);(2)病損固定;(3)促進透明軟骨的形成或以軟骨移植物取代透明軟骨,對初次治療失敗或損傷較大患者可考慮行距骨表面置換術(shù),終末期治療方法包括踝關(guān)節(jié)融合或踝關(guān)節(jié)置換[29]。

1.清創(chuàng)和BMS:關(guān)節(jié)鏡下BMS是治療OLT最常用的方法。使用小直徑錐子破壞缺損底部的軟骨下骨板,使骨髓成分進入,形成纖維蛋白凝塊,隨后形成纖維軟骨。這一方法由Steadman等[30]首次應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),之后在踝關(guān)節(jié)得到廣泛應(yīng)用。踝關(guān)節(jié)鏡下BMS可通過前側(cè)雙入路和(或)后側(cè)雙入路進行,必要時可增加輔助入路。入路建立后,先依據(jù)術(shù)前檢查定位進行有重點的檢查和清理,進一步明確病情后行清創(chuàng)、病灶刮除和BMS。關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨脂肪滴的溢出為手術(shù)操作成功的標志。van Bergen等[31]經(jīng)過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),接受BMS治療的患者中78%功能結(jié)果優(yōu)良。Zengerink等[25]報道BMS臨床成功率為85%,認為BMS可作為保守治療失敗的全層軟骨或骨軟骨損傷患者的首選手術(shù)治療方法。BMS對手術(shù)技術(shù)要求不高,成本效益高,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥和術(shù)后疼痛發(fā)生率低,康復(fù)期短,在2017年踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)國際共識會議(the 2017 International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle)上被認為是OLT的首選治療方法[32]。但是,對重復(fù)BMS應(yīng)慎重選用。

OLT損傷大小為手術(shù)的主要指征之一。通常認為對OLT損傷直經(jīng)>15 mm的患者行BMS結(jié)果較差[33]。Hunt等[34]利用人尸體踝關(guān)節(jié)標本評估OLT缺損大小對集中應(yīng)力、邊緣應(yīng)力和峰值應(yīng)力位置的影響,確定當(dāng)距骨損傷直徑≥10 mm時峰值應(yīng)力的位置接近缺損邊緣。Ramponi等[35]發(fā)現(xiàn),當(dāng)損傷直徑為(10.2±3.2)mm時,其大小與治療結(jié)果存在明顯相關(guān)性,BMS的適用損傷面積為(107.4±10.4)mm2以下。Choi等[36]也發(fā)現(xiàn),最低臨床治療失敗率與OLT損傷面積<100 mm2相關(guān)。Cuttica等[37]發(fā)現(xiàn),OLT損傷面積>1.5 cm2與不良治療結(jié)果相關(guān)。目前認為,損傷直徑<10 mm、面積<100 mm2和深度<5 mm的OLT更適合BMS治療[32]。

重復(fù)清創(chuàng)、刮除和(或)BMS,在一期手術(shù)清創(chuàng)不完全和(或)因技術(shù)不當(dāng)引發(fā)癥狀的患者以及不愿接受更具侵入性手術(shù)的患者可以考慮應(yīng)用。然而,在推薦再次清創(chuàng)和BMS手術(shù)時必須謹慎。Yoon等[38]對行自體骨軟骨移植(autologous osteochondral transplantation,AOT)與重復(fù)清創(chuàng)和BMS的病例進行了比較,發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后6個月結(jié)果相近,但術(shù)后50個月隨訪評分提示重復(fù)BMS組患者病情明顯加重。

2.AOT:AOT是治療OLT的常用方法,可用宿主固有透明軟骨和軟骨下骨栓替代損傷的距骨軟骨,與同種異體骨軟骨移植相比,移植物具有來自宿主新鮮活性軟骨的優(yōu)勢。Latt等[39]通過人尸體生物力學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn),平齊的移植物可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常接觸力學(xué),移植物高度的微小增加可導(dǎo)致接觸壓力峰值顯著增加。此外,Fansa等[40]發(fā)現(xiàn),在最合適位置植入骨軟骨移植物可以將距骨內(nèi)側(cè)區(qū)域的壓力、平均壓力和壓力峰值恢復(fù)到正常水平。AOT在OLT的臨床治療中已取得了良好結(jié)果。Shimozono等[41]發(fā)現(xiàn),接受AOT治療的OLT患者中期隨訪結(jié)果優(yōu)良率為87%,放射學(xué)檢查見關(guān)節(jié)表面恢復(fù)正常,骨關(guān)節(jié)炎證據(jù)極少,供區(qū)并發(fā)癥發(fā)病率低于4%,且隨著時間的推移而降低。

目前認為,較大的初發(fā)損傷和翻修手術(shù)是采用AOT治療OLT的常用參考指征。Ramponi等[35]發(fā)現(xiàn),面積>107 mm2的損傷與較差預(yù)后相關(guān),建議參照這一域值選用AOT。Haleem等[42]對接受單個骨軟骨移植物和2個嵌套式骨軟骨移植物的OLT患者進行了比較,發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果沒有顯著差異;Paul等[43]發(fā)現(xiàn)在接受AOT的OLT患者,移植物數(shù)量的增加對供區(qū)并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能沒有影響。Ross等[44]發(fā)現(xiàn)在損傷特征和大小相近的OLT患者中,行初次AOT的功能結(jié)果較BMS失敗后的AOT更好。

內(nèi)側(cè)OLT常見于穹頂中央或后方,手術(shù)可通過內(nèi)踝截骨術(shù)顯露;外側(cè)OLT常見于穹頂前外側(cè),術(shù)中可通過單獨關(guān)節(jié)切開術(shù)或脛骨遠端外側(cè)梯形截骨術(shù)進入[45]。當(dāng)外側(cè)損傷位于距骨穹頂中央或后部時,術(shù)中可能需要脛骨外側(cè)截骨,在極少數(shù)情況下需要腓骨截骨。

在手術(shù)設(shè)計中,骨軟骨供體移植物的曲率和軟骨厚度盡可能接近距骨穹頂,且位于低應(yīng)力區(qū)域。股骨外側(cè)髁是常用供區(qū),因為其上部承受機械壓力較小,相對容易進入,且表面變化與距骨穹頂匹配度高。該區(qū)域允許采集3個以上移植物而不損傷髕股關(guān)節(jié),供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%,且未發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝和脛骨外側(cè)截骨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[45]。Fraser等[46]報道,行供區(qū)回填后供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率為5%,與無回填結(jié)果相似。雖然因術(shù)中截骨顯露而存在骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,但Lamb等[47]報道94%患者在楔形內(nèi)踝截骨術(shù)部位無癥狀,X線示中位愈合時間為6周。Savage-Elliott等[48]對AOT術(shù)后患者的MRI表現(xiàn)進行了評估,在15個月隨訪中發(fā)現(xiàn)高達65%的患者出現(xiàn)囊腫。雖然短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)囊腫對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響,但隨著患者年齡的增長,囊腫更多見,老年患者更可能出現(xiàn)軟骨下骨受累。

3.同種異體骨軟骨移植:同種異體骨軟骨移植是一種全組織移植方法,術(shù)中切除損傷距骨并用取自供體的圓柱形或大塊移植物替換,主要用于因損傷大小或位置因素而無法接受其他治療和無法采集自體移植組織的OLT患者[49]。該手術(shù)在復(fù)雜翻修和挽救肢體病例中取得了良好的結(jié)果。術(shù)中需考慮損傷的類型、損傷大小的測量、移植物的類型和儲存參數(shù)、移植物的固定以及生物制劑的增強作用等多方面因素。

移植物應(yīng)來自新鮮距骨,儲存時間<28 d。股骨軟骨和距骨軟骨的細胞形態(tài)、細胞密度和代謝均存在差異[50]。股骨軟骨的厚度約為距骨軟骨的2倍,且比關(guān)節(jié)面附近的距骨軟骨更軟,其最小剪切模量不足距骨的1/4,股骨軟骨對能量的緩沖性能強于距骨,股骨軟骨移植物可能導(dǎo)致其周圍距骨自身組織的應(yīng)力分布增加[51]。因此,將距骨用作供區(qū)是合理的。Williams等[52]發(fā)現(xiàn)軟骨細胞活力在儲存7 d時下降1.7%,在儲存28 d時下降28.5%。Schmidt等[53]將平均儲存6.3 d和20.0 d的新鮮骨軟骨移植物分別用于兩組OLT患者,兩組手術(shù)失敗率和臨床結(jié)果沒有顯著差異。

術(shù)前應(yīng)參照CT結(jié)果確定距骨的三維(長度、寬度和高度)數(shù)據(jù),以便獲取大小匹配的同種異體骨進行移植[54]。術(shù)中骨軟骨損傷的切除和移植物的固定至關(guān)重要。應(yīng)將損傷部分完全切除直至形成健康的出血骨床,這有利于愈合和移植物固定;移植物固定應(yīng)采用無頭加壓螺釘。Johnson等[55]的一項回顧性研究中,使用金屬螺釘固定的患者占59.7%,使用生物可吸收物固定的患者占16.2%,使用聯(lián)合固定的患者占24.1%。

大塊同種異體骨軟骨移植術(shù)對OLT患者可顯著緩解疼痛并改善踝關(guān)節(jié)功能,但許多患者在術(shù)后仍存在疼痛癥狀。Haene等[56]采用大塊同種異體骨移植治療OLT患者,其中62.5%的患者盡管獲得了優(yōu)良結(jié)果,踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評分(Ankle Osteoarthritis Scale Score,AOS)以及美國骨外科學(xué)會足踝評分(American Academy of Orthopaedic Surgeons Foot and Ankle Module Score,AAOS)均較術(shù)前有所改善,但簡表-36評分(Short Form-36 score.SF-36)沒有改善。Adams Jr等[57]采用大塊同種異體骨軟骨移植治療距骨軟骨肩部損傷患者,長期隨訪平均美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝關(guān)節(jié)-后足評分為84分,術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)從術(shù)前平均6分提高到1分。Fraser等[58]采用大塊同種異體骨軟骨移植治療OLT患者,并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后24個月為12.5%,末次隨訪下降至5%。

4.支架療法:支架療法為組織工程學(xué)方法,通過恢復(fù)、維持和增強組織和器官功能來改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量,目標是構(gòu)建組織和器官的功能替代品,徹底修復(fù)受損器官或組織而不依賴自體或同種異體骨軟骨移植等補充療法。細胞和支架是組織工程的兩個主要組成部分。支架模擬體內(nèi)微環(huán)境,通過提供化學(xué)和物理環(huán)境來調(diào)節(jié)細胞功能,以促進細胞的粘附和增殖、細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生以及細胞的發(fā)生和分化,使采集的活體細胞在受控條件下的仿生支架中生長,完成自我再生、重塑和適應(yīng),然后通過手術(shù)被植入人體目標部位。支架療法的前景不容質(zhì)疑,但存在許多尚待解決的問題,包括適應(yīng)證(如對初次手術(shù)與翻修的選擇以及對損傷的大小和位置的選擇)、理想的細胞來源、最佳支架組成以及各種技術(shù)的效能比較等等。

根據(jù)Giannini等[59]提出的OLT損傷深度分類系統(tǒng),深度>5 mm的損傷對應(yīng)軟骨下骨損傷,應(yīng)采用AOT治療。對損傷較大和先前手術(shù)失敗的OLT患者,自體軟骨細胞移植(autologous chondrocyte implantation.ACI)獲得了較好的短期結(jié)果,盡管少數(shù)患者在ACI術(shù)后軟骨下囊腫愈合不完全,但這并不影響臨床結(jié)果[60]。在早期研究中,用于治療OLT的ACI或基質(zhì)相關(guān)自體軟骨細胞移植(matrix associated autologous chondrocyte implantation,MACI)的軟骨細胞采自同側(cè)膝關(guān)節(jié)非承重區(qū)域。但是,不同關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)、分子組成、對創(chuàng)傷的反應(yīng)、對骨關(guān)節(jié)炎的易感性以及對治療的反應(yīng)等方面均存在差異,不應(yīng)將膝關(guān)節(jié)的研究結(jié)果推論至踝關(guān)節(jié)[61]。Kreulen等[62]發(fā)現(xiàn),從受損關(guān)節(jié)表面獲取的軟骨細胞平均細胞活力為92%。因此有學(xué)者提出距骨可作為適合的細胞源[63]。常見的用于OLT治療的支架有骨膜、透明質(zhì)酸基膜(如Hyaff和Hyalograft)、膠原蛋白粉、Ⅰ型膠原蛋白膜、Ⅲ型膠原蛋白膜(如Chondrol-Gide)、膠原蛋白凝膠和纖維蛋白凝膠等。膠原蛋白膜是一種膠原基質(zhì)支架,可促進自體干細胞如來自外周血的濃縮物或骨髓間充質(zhì)干細胞的軟骨分化,也可以作為直接植入ACI的支架。 Zengerink等[25]將ACI用于踝關(guān)節(jié)手術(shù),獲得76%的成功率;Baums等[64]在ACI術(shù)后早期和中期隨訪見新組織形成,患者關(guān)節(jié)疼痛和功能改善。骨膜移植物肥大的缺陷以及為種子軟骨細胞提供更具軟骨誘導(dǎo)性的仿生微環(huán)境的目標,促進了MACI的發(fā)展[65]。單獨使用骨移植會產(chǎn)生纖維血管瘢痕而非透明組織,因此應(yīng)同時進行軟骨修復(fù)和自體骨移植[66]。ACI效能的評價有待長期研究。目前對多數(shù)OLT患者,不建議將ACI作為一期治療選擇。

5.距骨表面置換及其他療法:對于初次治療失敗的損傷較大OLT患者,距骨表面置換也可作為一種治療選擇,即以金屬表面假體(如HemiCAP)替代軟骨和軟骨下骨。Vuurberg等[67]發(fā)現(xiàn),盡管一期治療失敗的OLT病例再手術(shù)率較高,但應(yīng)用距骨表面置換可獲得較低的失敗率和良好的臨床結(jié)果。因此,選擇適當(dāng)?shù)腛LT患者并進行術(shù)前咨詢是必要的。當(dāng)然,踝關(guān)節(jié)融合或人工踝關(guān)節(jié)置換是終末期OLT患者治療的必然選擇。

(三)生物制劑治療

在OLT的治療中,生物制劑方興未艾。富含血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)、透明質(zhì)酸、濃縮骨髓抽吸物(concentrated bone marrow aspirate,CBMA)和間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells,MSC)等幾種生物制劑可用于OLT的保守治療,也可用于手術(shù)的輔助治療。

PRP是自體血液制品,是含有至少為正常參考值2倍濃度血小板的全血。血小板含有參與組織愈合的生長因子和細胞因子,可將MSC吸引到目標部位[68]。Smyth等[69]報道,PRP可增加軟骨細胞和MSC的增殖以及蛋白多糖和Ⅱ型膠原的沉積,同時有抑制局部細胞因子分解代謝的作用。Mei-Dan等[70]的研究結(jié)果顯示,與輔助性透明質(zhì)酸注射相比,在微骨折后接受PRP治療的OLT患者術(shù)后28周結(jié)果更好,AOFAS踝關(guān)節(jié)-后足評分上升、VAS評分和關(guān)節(jié)僵硬度均降低,踝關(guān)節(jié)功能改善,且患者主觀功能評分得到提高。Guney等[71]對接受單獨BMS治療與BMS和PRP注射治療的OLT患者進行了比較,發(fā)現(xiàn)后者踝關(guān)節(jié)功能得到了更大改善。G?rmeli等[72]進行了一項前瞻性隨機對照試驗,在平均15.3個月的隨訪中,與透明質(zhì)酸或生理鹽水注射相比,在BMS治療后接受PRP注射的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者獲得了更好的臨床結(jié)果。CBMA是采集骨髓(通常取自髂嵴)后對抽吸物進行離心處理,形成濃縮產(chǎn)物,從而獲得MSCs、生長因子和細胞因子的儲庫。CBMA改善軟骨修復(fù)質(zhì)量的潛能已在臨床研究中得到證實。Hannon等[73]報道,與單獨使用BMS相比,輔以CBMA治療的關(guān)節(jié)鏡下BMS中期功能結(jié)果評分接近,但CBMA使修復(fù)組織及其成分間的關(guān)系得以改善,MRI見組織間裂隙和纖維化表現(xiàn)減少。脂肪干細胞引起越來越多人的興趣,其干細胞的濃度高于骨髓,占脂肪有核細胞的5%,有分化為軟骨細胞的潛力,并可迅速擴張和增殖,因此成為一種有吸引力的生物制劑。Kim等[74]對關(guān)節(jié)鏡下BMS術(shù)后使用和不使用脂肪干細胞治療的患者臨床結(jié)果進行了比較,發(fā)現(xiàn)輔以脂肪干細胞治療的患者AOFAS、VAS和Tegner評分較單純行BMS患者均有顯著改善。盡管臨床研究結(jié)果已經(jīng)證明生物制劑具有對BMS效果的潛在提升作用,最佳輔助物及其使用劑量、釋放方式和釋放時間仍需隨機臨床試驗結(jié)果來確定。

總之,對小型損傷OLT患者,采用清創(chuàng)術(shù)、BMS可獲得良好的短中期效果;對中型損傷OLT患者可考慮采用AOT、同種異體骨軟骨移植和幼體同種異體移植物移植,同時輔以生物制劑(如PRP和CBMA)治療;對大型損傷OLT患者,同種異體骨軟骨移植或大塊自體骨軟骨移植可作為一期手術(shù)治療方法,也可作為一期手術(shù)失敗后的補救措施;對于一期治療失敗的大型損傷OLT患者,距骨表面置換也可作為一種治療選擇。

(四)康復(fù)治療

康復(fù)治療對于OLT患者具有重要意義,其目標是使患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至傷前水平,這對于運動員患者尤為重要。2017年踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)國際共識會議建議依據(jù)軟骨愈合的生物學(xué)進程對OLT患者進行康復(fù)治療[75]。一般來說,術(shù)后3個月內(nèi)的康復(fù)治療應(yīng)限制剪切力。術(shù)后3～6個月考慮進行專項運動訓(xùn)練,并根據(jù)手術(shù)類型進行個性化訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)后恢復(fù)競技比賽應(yīng)在術(shù)后6個月后才能考慮。術(shù)后早期活動是必要的。有研究結(jié)果表明,持續(xù)被動運動訓(xùn)練可提高患者軟骨愈合速度、軟骨厚度和蛋白聚糖濃度[76]。Lee等[77]認為,關(guān)節(jié)鏡BMS術(shù)后患者早期負重不會對結(jié)果造成不良影響,較大損傷或繼發(fā)OLT患者的康復(fù)過程取決于治療所采用的具體手術(shù)技術(shù),但通常需要較長時間的部分負重訓(xùn)練。對涉及固定或踝截骨術(shù)的患者,通常建議術(shù)后6周內(nèi)不負重[78]。生物制劑治療可促進損傷軟骨的愈合,但沒有證據(jù)表明在OLT的治療中加入生物制劑會加速軟骨損傷的愈合。對于年齡較小、體重指數(shù)低且損傷較小的OLT患者,早期活動關(guān)節(jié)并使用雙膦酸鹽和脈沖電磁場治療可縮短康復(fù)時間。

綜上所述,OLT的最常見原因是創(chuàng)傷,足踝畸形導(dǎo)致力線異常進而引起的應(yīng)力分布異常在OLT發(fā)生和進展中起重要作用。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,內(nèi)分泌和代謝因素也需引起重視。X線為OLT的基本篩查手段,但有較高的漏診率;MRI敏感度高,但存在對病情過度評估的可能性;CT是較客觀準確的診斷方法。OLT的保守治療效果有限;關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、刮除和BMS是目前應(yīng)用最多的手術(shù)治療方式;對AOT、同種異體骨軟骨移植和ACI需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證;在表面置換中,采用依患者距骨解剖定制的假體可能降低手術(shù)難度,避免假體不匹配的缺點并改善功能結(jié)果;多種生物制劑輔助治療方法正處于積極探索中;康復(fù)治療為治療中的重要環(huán)節(jié)。相信在不久的將來,隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,對OLT的治療將取得更大的進展。