李小梅 黃益清 黃源鵬，3▲

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）好發(fā)于40歲以上的中老年男性，臨床以尿頻、尿急、夜尿多、排尿困難為主要表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“精癃”的范疇。隨著人口老齡化的到來(lái)，BPH 呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以藥物治療和手術(shù)治療為主，但存在一定的藥物不良反應(yīng)或手術(shù)后遺癥，而中醫(yī)藥治療BPH具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。“象”是中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)中的重要概念，作為獨(dú)特的原創(chuàng)性思維模式，象思維滲透于中醫(yī)理論體系的建構(gòu)中，在臨床診療方面亦被廣泛應(yīng)用[2]。筆者課題組長(zhǎng)期從事BPH的理論與臨床研究，學(xué)術(shù)帶頭人黃源鵬教授基于中醫(yī)象思維[3]，自擬康泉方用于治療BPH 并積累了許多經(jīng)驗(yàn)和研究成果[4-8]。筆者結(jié)合象思維模式，探討B(tài)PH的發(fā)病機(jī)理，分析課題組應(yīng)用康泉方治療BPH的用方思路，以饗同道。

1 取象比類(lèi)，溯源中醫(yī)對(duì)前列腺的認(rèn)識(shí)

象思維是構(gòu)建中醫(yī)藏象理論的重要思維模式，藏象理論通過(guò)自然界的“象”，運(yùn)用取象比類(lèi)等方法闡釋人體生理與解剖結(jié)構(gòu)，使藏象學(xué)說(shuō)趨于完善[9]。取象比類(lèi)是將已知事物與未知事物類(lèi)比，通過(guò)兩者共同的象，產(chǎn)生對(duì)未知事物的新認(rèn)識(shí)[10]。以下就觀物取象、取象類(lèi)推的思維模式，試論前列腺的藏象內(nèi)涵。

前列腺是男性特有的泌尿生殖器官，位于膀胱下口，包繞近端尿道與精囊分出的射精管?！杜R證指南醫(yī)案》指出“溺與精同門(mén)異路”，基于解剖學(xué)上的“象”可知，前列腺是男性排尿和泄精的共同門(mén)戶(hù)，“水道”“精道”在此交匯。前列腺還是重要的性腺，其分泌的前列腺液是精液的主要成分，能夠使精液液化，促進(jìn)精子活化。前列腺液經(jīng)過(guò)前列腺管排入尿道，故前列腺本身也是精道的分支。解剖意義上的前列腺并無(wú)對(duì)應(yīng)的中醫(yī)命名，但根據(jù)前列腺的生理功能和解剖位置，可將其歸于中醫(yī)藏象理論的“精室”范疇[11]?！额?lèi)經(jīng)·移熱移寒》記載：“胞，子宮也，在男則為精室，在女則為血室?！薄鞍庇置影?，屬奇恒之腑，張景岳認(rèn)為男子應(yīng)有“精室”與之對(duì)應(yīng)。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》記載：“女子之胞，男子名為精室，乃血?dú)饨粫?huì)、化精成胎之所?！逼浣馄饰恢迷凇鞍螂字蟆⒋竽c之前”，形態(tài)特征為“一層扁薄夾膜”。根據(jù)人體解剖學(xué)理論，唐容川所指的精室應(yīng)是精囊，位于前列腺上方、膀胱底與直腸之間，與前列腺構(gòu)成男性?xún)?nèi)生殖器官?，F(xiàn)代中醫(yī)理論[12]認(rèn)為，精室在生理結(jié)構(gòu)上包括睪丸、附睪、精囊、前列腺等，具有化生和貯藏精子的功能，主司男性生殖。精室的生理特點(diǎn)是亦藏亦瀉，男子每逢腎氣足、天癸至，便有精滿則溢的現(xiàn)象。女子胞主胎孕、行月水，功能上亦藏瀉有度，不同于五臟之精氣藏而不瀉，反而呈現(xiàn)“腑以通為用”的特點(diǎn)。精室的位置、功能和藏象特點(diǎn)與女子胞類(lèi)似，相關(guān)研究[13]根據(jù)“一源三岐”理論，沖、任、督三脈皆起源胞中，類(lèi)比女子胞與三脈的關(guān)系，推理沖、任、督脈應(yīng)分別絡(luò)屬前列腺組織解剖上的中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、周?chē)鷧^(qū)，得出前列腺即“男子胞”的結(jié)論，為臨床從任、督之脈論治BPH 提供依據(jù)[14]。綜上所述，前列腺的藏象內(nèi)涵將前列腺歸于精室，通過(guò)取象比類(lèi)將精室并論于奇恒之腑，有一定的理論創(chuàng)新意義。

2 運(yùn)用象模型，探討B(tài)PH的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從激素-內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡與基因調(diào)控、上皮-間質(zhì)細(xì)胞相互作用、炎癥等方面研究BPH[15]，但任何一種學(xué)說(shuō)都未能獨(dú)立解釋其具體的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)結(jié)合前列腺的解剖及生理功能，將前列腺和精囊統(tǒng)屬精室，由精室病變引起的癃閉，謂之“精癃”[16]。精癃多由于年老腎氣虛損，中氣不足，痰瘀互結(jié)，膀胱氣化不利，三焦決瀆失常而形成。運(yùn)用象模型可將自然界的河道類(lèi)比人體的尿道，由于各種因素導(dǎo)致河道淤積（BPH），下游河道（尿道前列腺部）呈現(xiàn)彎曲變窄，甚至閉塞（尿道梗阻），導(dǎo)致上游（膀胱、輸尿管、腎盂）河水上漲，釀生災(zāi)害（腎衰竭、尿毒癥等）。通過(guò)取象比類(lèi)可知，前列腺在男性排尿與泄精過(guò)程中發(fā)揮“通道”作用，以氣血津液通暢為本。BPH 則是在虛實(shí)因素的共同影響下，水液代謝失常形成病理產(chǎn)物，以瘀血內(nèi)阻為結(jié)局[17]，如張景岳所言：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”若癃閉失治，水道不暢，溺無(wú)出路，“上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘”[18]，最終向關(guān)格（慢性腎衰竭）轉(zhuǎn)歸，病情必致危殆。因此，診治BPH的關(guān)鍵在于辨明各階段的病因病機(jī)，進(jìn)而采取措施疏浚水道、分流固堤，及時(shí)疏通瘀阻的前列腺體。

2.1 腎氣不足，正虛為本《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦蛞号判闺m發(fā)生于膀胱，但有賴(lài)于腎的氣化和固攝調(diào)節(jié)作用。腎虛是精癃發(fā)生的基本條件[19]。腎為水火之宅，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，身體漸老伴隨腎氣衰退、陰陽(yáng)俱虛。BPH是一種以腎虛為本的前列腺老化性疾病，可借助象思維的陰陽(yáng)模型，闡釋其具體的發(fā)病機(jī)制。年齡和具有正常功能的睪丸是BPH 發(fā)生發(fā)展的2 個(gè)必要因素[20]。睪丸是雄激素的主要來(lái)源，前列腺中的雄激素（睪酮）在5α-還原酶催化下轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮，其活性和結(jié)合雄激素受體的親和力均強(qiáng)于睪酮，在抑制前列腺細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖中起重要作用[21]。從基因調(diào)控角度，相關(guān)研究[22]通過(guò)雄激素上調(diào)高遷移率族蛋白B-1（HMGB-1）表達(dá)，并介導(dǎo)細(xì)胞自噬導(dǎo)致大鼠BPH，可見(jiàn)雄激素是前列腺增生的必要物質(zhì)。此外，雌雄激素的平衡失調(diào)也是BPH發(fā)生的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，血清睪酮含量降低，睪酮/雌激素比例降低，導(dǎo)致雌激素活性增加，可促進(jìn)前列腺細(xì)胞的增殖[23]。因此，雌雄激素任何一方偏盛均可發(fā)生BPH，應(yīng)用陰陽(yáng)模型可推理，BPH的演進(jìn)是雌雄激素比例失調(diào)，類(lèi)似于陰陽(yáng)失衡的過(guò)程。腎的陰陽(yáng)失衡可直接或間接導(dǎo)致小便不利，如：下焦積熱，津液耗損，腎陰不足則陽(yáng)無(wú)以化，水府枯涸導(dǎo)致溺不得出；陽(yáng)虛也可致氣血瘀阻，年老脾腎陽(yáng)虛，中焦脾失健運(yùn)則水津失布，內(nèi)生痰濁，瘀滯精室；若腎陽(yáng)衰憊則命門(mén)火衰，膀胱氣化無(wú)權(quán)，開(kāi)闔不利，或下元虛寒，精室怯弱，排尿無(wú)力。

2.2 因虛致實(shí)，痰瘀互結(jié)年老腎虛，陰陽(yáng)俱衰，可致痰濁瘀血內(nèi)停，或精血失養(yǎng)，脈絡(luò)澀滯致瘀。有形之邪阻滯使BPH 呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的屬性。BPH 的主要病理在于前列腺間質(zhì)細(xì)胞增生，上皮-間質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化是其重要環(huán)節(jié)[24]，前列腺細(xì)胞上的雄激素受體可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的間質(zhì)細(xì)胞增殖[25]。同時(shí)慢性炎癥浸潤(rùn)也在BPH中起關(guān)鍵作用[26]，前列腺發(fā)生急、慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞積聚，炎癥過(guò)程激活增殖程序，致使前列腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)[27]。前列腺中的間質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥過(guò)程類(lèi)似中醫(yī)痰瘀阻滯、化生內(nèi)熱的表現(xiàn)，朱丹溪在《格致余論·養(yǎng)老論》云：“人生至六十七十以后，精血俱耗，平居無(wú)事，已有熱證?！蹦I虛精血耗損則相火妄動(dòng)，煎熬真陰，煉液為痰，致痰瘀互結(jié)?！吨貞c堂隨筆》言：“下焦多濕，始因陰虛火盛而濕漸化熱，繼則濕熱阻夫氣化，反耗精液。”陰虛濕熱可致血槁精敗，日久凝結(jié)成形，阻塞水道，影響膀胱氣化，遂成癃閉。

2.3 久病入絡(luò)，瘀阻成癥清代葉天士研究歷代的經(jīng)絡(luò)理論后首倡久病入絡(luò)說(shuō)，認(rèn)為“初病邪氣在經(jīng)”，表現(xiàn)為脹痛無(wú)形，“其久入絡(luò)入血”，邪氣由氣及血，損傷血絡(luò)，葉氏謂之“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”。BPH 符合絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的證候特點(diǎn)[3]，其早期癥狀隱匿，以尿頻為主，隨著病程遷延，出現(xiàn)尿急、尿痛、血尿甚至尿潴留等癥狀，纏綿難愈。BPH的病理改變具有絡(luò)病特征[28]，因絡(luò)體細(xì)小曲折，分布廣泛，邪客絡(luò)脈易致絡(luò)中氣血津液淤滯，形成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。《圣濟(jì)總錄·積聚統(tǒng)論》曰：“癥者為隱見(jiàn)腹內(nèi)，按之形證可驗(yàn)也?！鼻傲邢倬植棵}絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致腺體增生肥大，通過(guò)直腸指檢可觸及，故BPH 也符合“癥”的病機(jī)特點(diǎn)。相關(guān)研究[29]提示，久病入絡(luò)、癥瘕積聚的原理可能與微血管周細(xì)胞相關(guān)，因長(zhǎng)期損傷形成了炎癥微環(huán)境，一方面造成局部缺血缺氧，另一方面使微血管周細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致增生性疾病。

3 康泉方在BPH中的應(yīng)用

康泉方為黃源鵬教授致力于BPH 的臨床診療和實(shí)驗(yàn)研究20余年過(guò)程中創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，全方由地龍、土鱉蟲(chóng)、巴戟天、大黃、絡(luò)石藤、桂枝六味藥組成，藥精力專(zhuān)、療效確切。《說(shuō)文解字》載：“泉，水原也，象水流出成川形?！薄叭敝复靼l(fā)端的意象，在人體可喻作尿液之排泄，如古代名方縮泉丸命名之理。前列腺增生多由久病遷延而成，困擾中老年男性的泌尿健康，本方命名“康泉”可謂貼切。

3.1 組方思路男子年逾四十，腎氣始衰，三焦氣化失司，膀胱開(kāi)闔不利，故見(jiàn)小便難。腎氣虧虛久則累及肺脾，氣血津液輸布不暢，痰濕積聚，繼而成瘀，久則入絡(luò)。中老年男性腎虛是導(dǎo)致BPH的根本原因，痰瘀互結(jié)、久病入絡(luò)是因虛致實(shí)的重要表現(xiàn)，也是BPH發(fā)病之標(biāo)，故此病當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本同治?？等揭园完鞛榫?，巴戟天味甘、辛，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，能補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，《本草經(jīng)集注》載其“下氣，補(bǔ)五勞，益精，利男子”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂其“下氣則火降，火降則水升，陰陽(yáng)互宅，精神內(nèi)守，故主腎氣滋長(zhǎng)”，應(yīng)用巴戟天直補(bǔ)腎虛，實(shí)能切中病本。臣藥大黃苦寒，能瀉下攻積、清熱瀉火，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主下瘀血……破癥瘕積聚”，兼有逐瘀通經(jīng)之效，契合BPH瘀阻成癥之病機(jī)；地龍活血通絡(luò)、息風(fēng)利尿；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀，與地龍皆咸寒，亦能軟堅(jiān)散結(jié)。三味臣藥雖屬攻伐之品，但注意配伍劑量，與君藥合用則攻補(bǔ)兼施，可緩其藥弊。絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，為本方佐藥，《本草匯言》載“凡服此，能使血脈流通，經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)，筋骨強(qiáng)利”，契合BPH 濕熱瘀滯、血絡(luò)痹阻之病機(jī)。桂枝性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，既能溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，又能通調(diào)心肺、引諸藥達(dá)膀胱病所，為佐使之用。全方緊扣BPH之病機(jī)，通、補(bǔ)、利兼施，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)腎活血、通絡(luò)散結(jié)、清利水道之功效。

3.2 藥物法象“法象”理論是中醫(yī)學(xué)借助象思維探索中藥作用機(jī)制的一種理論模式，該模式將藥物的性能功效與形色質(zhì)地、寒熱屬性、入藥部位、生長(zhǎng)習(xí)性等要素聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為“物從其類(lèi)、同形相趨、同氣相求”，并在此類(lèi)規(guī)律指導(dǎo)下應(yīng)用藥物[30]?？等皆趧?chuàng)制過(guò)程中借鑒了藥物法象理論，根據(jù)BPH 的病證特點(diǎn)，主要從補(bǔ)腎、通絡(luò)、清利入手，斟酌合適的組方藥物?！恶T氏錦囊秘錄》言巴戟天“稟土得真陽(yáng)之精氣，兼得天之陽(yáng)和”，故能補(bǔ)腎助陽(yáng)，為溫補(bǔ)腎臟虛寒之要藥。《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》稱(chēng)大黃“奪土郁而通壅滯，定禍亂而致太平，因名之曰將軍”，其性善通行、走而不守，有祛除濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物之功，此外還能通利水谷，開(kāi)后竅以啟前竅[31]，分流體內(nèi)部分水液，改善尿潴留癥狀。地龍、土鱉蟲(chóng)為血肉有情之品，具有蠕動(dòng)、走竄等蟲(chóng)類(lèi)之性，能深入隧絡(luò)，搜剔瘀血，旋動(dòng)陽(yáng)氣?！侗静荼阕x》曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！惫湃烁鶕?jù)藤類(lèi)植物形如經(jīng)絡(luò)，遂認(rèn)為藤類(lèi)藥能通絡(luò)散結(jié)[32]，本方應(yīng)用絡(luò)石藤即取其藤類(lèi)通絡(luò)之理?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“桂稟天地之陽(yáng)，而兼得乎土金之氣，故其味甘辛，其氣大熱，亦有小毒，木之純陽(yáng)者也。”肉桂樹(shù)喜溫暖氣候，主要生長(zhǎng)在熱帶及亞熱帶地區(qū)，稟離火之性，桂枝取自肉桂樹(shù)，其色赤、性溫、味甘辛，能溫通經(jīng)脈、散風(fēng)寒濕邪，助氣血津液宣通。

3.3 現(xiàn)代研究筆者團(tuán)隊(duì)前期已開(kāi)展康泉方治療BPH 的相關(guān)研究。臨床研究[4]顯示，康泉方能較快緩解BPH患者排尿困難的癥狀，長(zhǎng)期服用有助于縮小前列腺體積、改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在細(xì)胞凋亡方面，bax/bcl-2 比例失衡，前列腺細(xì)胞大量堆積，導(dǎo)致BPH[33]，康泉方對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠前列腺組織凋亡調(diào)控基因bax和bcl-2有調(diào)控作用[5]，通過(guò)上調(diào)bax及下調(diào)bcl-2 的mRNA 表達(dá)，平衡bax/bcl-2 的比例，促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡，達(dá)到縮小前列腺體積的目的[5]。在生長(zhǎng)因子方面，康泉方能降低前列腺組織堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF表達(dá)，抑制新生血管增生[6]。在去勢(shì)后經(jīng)丙酸睪酮誘導(dǎo)的BPH模型中，康泉方通過(guò)上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白和激活素膜結(jié)合抑制劑（BAMBI）的表達(dá)[7]，干預(yù)TGF-β/Smad信號(hào)通路的傳導(dǎo)[8]，逆轉(zhuǎn)大鼠前列腺組織的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，抑制BPH進(jìn)展。

4 小結(jié)

本文通過(guò)中醫(yī)象思維分析前列腺的藏象特點(diǎn)、生理功能以及BPH 的病因病機(jī)，運(yùn)用取象比類(lèi)的模式，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代病理機(jī)制相聯(lián)系，對(duì)進(jìn)一步揭示BPH 的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制提供了參考思路。結(jié)合法象藥理的理論知識(shí)探討康泉方，對(duì)于研制治療BPH的中藥新藥具有重要意義。