莊艷,鄭松柏

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年消化科,上海 200040

隨增齡,消化系統(tǒng)從形態(tài)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)到功能均會(huì)發(fā)生一系列的退化表現(xiàn),又稱(chēng)之為衰老。這些變化影響消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收和代謝等多種功能,不僅使老年人消化系統(tǒng)對(duì)疾病的易感性增加,而且也直接或間接地參與了老年人諸多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展。因此,了解消化系統(tǒng)衰老的特點(diǎn)和規(guī)律,對(duì)闡明老年人消化疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)并制訂相應(yīng)的診療措施,具有重要意義。

1 口咽部

口咽部的衰老主要有:(1)牙齒出現(xiàn)松動(dòng)和脫落,牙齦萎縮,顳下頜關(guān)節(jié)磨損,咀嚼肌萎縮,導(dǎo)致咬合力下降,這些變化導(dǎo)致食物的攝取和粉碎難度增加。(2)唾液腺腺體變小,腺泡萎縮減少,部分腺泡細(xì)胞發(fā)生空泡變性,周?chē)窘?rùn)增加,腺體導(dǎo)管周?chē)w維化,唾液腺基礎(chǔ)分泌量減少,唾液中鈣和黏蛋白含量下降,引起口干、味覺(jué)異常和口腔衛(wèi)生不良。(3)味覺(jué)和嗅覺(jué)鈍化,味蕾更新遲緩與老年人食欲減退甚至厭食有關(guān)。(4)舌肌萎縮,舌上舉力和舌驅(qū)動(dòng)力降低,吞咽反射刺激閾值升高,咽部傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),咽部收縮幅度降低,老年人這些口咽部的動(dòng)力改變,與臨床上老年人常見(jiàn)的咽部食物滯留和吞咽障礙關(guān)系密切。

2 食管

老年人的食管存在一系列的動(dòng)力障礙,稱(chēng)為老年性食管(presbyesophagus)。包含有:(1)食管上括約肌(upper esophageal sphincter, UES)收縮力下降,食管松弛延緩;(2)食管收縮幅度改變,存在多相替補(bǔ)收縮波,但多為無(wú)效蠕動(dòng);(3)食管管壁順應(yīng)性擴(kuò)張減退;(4)食管下括約肌(low esophageal sphincter, LES)張力下降,完全松弛困難。但隨著診斷技術(shù)的發(fā)展有些不同的結(jié)論, Besanko等[1]的最新研究只發(fā)現(xiàn)了與衰老相關(guān)的LES張力基礎(chǔ)壓力僅有下降趨勢(shì)以及在松弛時(shí)有細(xì)微變化,可能和食管內(nèi)在腸道神經(jīng)元的缺失有關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō),老年人的食管改變主要為生理性改變,但確實(shí)增加了吞咽困難、誤吸、食管內(nèi)固體食物嵌塞、藥丸性食管炎等情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),少數(shù)老年人還會(huì)出現(xiàn)胸痛、進(jìn)食哽噎感等吞咽困難的臨床表現(xiàn)。

3 胃

胃是對(duì)食物進(jìn)行暫時(shí)儲(chǔ)存和初步消化的器官。關(guān)于胃酸的最新觀念認(rèn)為大多數(shù)老年人擁有良好的胃液酸化能力,存在低胃酸癥的老年人僅為10%,主要是由嚴(yán)重的萎縮性胃炎(主要是自身免疫性胃炎)或幽門(mén)螺桿菌感染所致。胃酸主要由胃壁細(xì)胞分泌,人類(lèi)胃壁細(xì)胞的形態(tài)及質(zhì)子泵(H+-K+-ATP酶)的表達(dá),隨增齡不僅無(wú)顯著退化表現(xiàn),質(zhì)子泵的活性反而有所增加,這些研究結(jié)果[2-3]支持老年人胃酸分泌能力的新觀念,為老年人酸相關(guān)性疾病高發(fā)和首選抑酸劑治療提供了理論依據(jù)。高齡老人胃主細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶原顆粒的形態(tài)退化、數(shù)量明顯減少[4], 50歲之后胃蛋白酶的基礎(chǔ)和峰值分泌量開(kāi)始下降, 70歲后斷崖式下降[5],為老年人消化不良高發(fā)和補(bǔ)充蛋白酶治療提供了理論依據(jù)。老年人胃黏膜的防御-修復(fù)能力出現(xiàn)退化[6],例如黏液-碳酸氫鹽屏障減弱、緊密連接破壞、上皮細(xì)胞再生能力減退、因動(dòng)脈硬化引起胃黏膜血供減少等,是造成老年人慢性胃炎伴糜爛、胃潰瘍、以及NSAID等藥物相關(guān)性潰瘍高發(fā)的重要原因之一。胃腸ICC(即Cajal間質(zhì)細(xì)胞,為胃腸運(yùn)動(dòng)的起搏細(xì)胞)在衰老過(guò)程中數(shù)量下降,每十年約損失13%, ICC的缺失和/或損傷是胃輕癱和慢性不明原因惡心嘔吐的潛在基礎(chǔ)。老年人餐后胃排空延遲,存在胃內(nèi)食物分布異常,近端胃內(nèi)食物過(guò)快流向遠(yuǎn)端胃,可能是老年人消化不良(主要是餐后不適綜合征, postprandial distress syndrome, PDS)重要原因,為胃促動(dòng)力藥治療PDS 提供了理論依據(jù)。

4 小腸

小腸主要功能是對(duì)食物進(jìn)行消化吸收。老齡鼠小腸黏膜層萎縮,小腸絨毛高度、寬度和密度均降低。對(duì)衰老加速小鼠的研究[7]發(fā)現(xiàn)參與腸上皮細(xì)胞分化和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的基因的mRNA表達(dá)水平顯著降低。人類(lèi)小腸形態(tài)學(xué)研究很少,可能會(huì)發(fā)生一些形態(tài)學(xué)變化,但由于小腸長(zhǎng)度有4～6米,黏膜面積大,儲(chǔ)備功能強(qiáng),通常不會(huì)嚴(yán)重到引起吸收不良。礦物質(zhì)鈣的吸收主要位于小腸,隨增齡小腸黏膜上皮細(xì)胞胞漿中1, 25-二羥維生素D(1, 25-(OH)2Vit D)受體密度下降[8],導(dǎo)致鈣的吸收減少,故適量補(bǔ)充活性維生素D、增加食源性鈣或補(bǔ)充鈣劑有助于防治老年人骨質(zhì)疏松。目前認(rèn)為年齡對(duì)小腸動(dòng)力的影響并不顯著,老年人的小腸運(yùn)動(dòng)較慢更常見(jiàn)于藥物的不良反應(yīng)以及伴隨疾病(如長(zhǎng)期糖尿病引起的自主神經(jīng)病變)。

5 結(jié)腸

結(jié)腸在消化過(guò)程中主要吸收食物殘?jiān)械乃?形成糞便,同時(shí)分泌一定量的黏液,潤(rùn)滑腸道促進(jìn)糞便排出。衰老腸道杯狀細(xì)胞減少,黏蛋白含量下降,導(dǎo)致黏液分泌減少。這可能是引起老年人便秘原因之一。衰老會(huì)影響腸上皮干細(xì)胞功能,引起過(guò)度增殖同時(shí)細(xì)胞凋亡增加,這也許與老年人結(jié)腸腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。老年大鼠[9]結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)密度和神經(jīng)元數(shù)量減少,興奮型神經(jīng)元較抑制型神經(jīng)元下降更為顯著。這些神經(jīng)元改變導(dǎo)致結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng),是老年人慢傳輸型便秘的重要原因。老年人結(jié)腸腸壁膠原增加、張力減退,易患便秘以及憩室病。老年人存在腸黏膜屏障老化,主要表現(xiàn)為腸壁黏膜厚度變薄,上皮細(xì)胞間緊密連接受到破壞,阻止微生物與上皮接觸能力下降,同時(shí)腸道微生物多樣性下降,腸道內(nèi)具有抗炎作用的菌株(厚壁菌屬及雙歧桿菌屬)比例下降,而某些促炎菌株(如腸桿菌屬)豐度增加,抗炎因子與促炎因子分泌比例倒置,進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜上皮的通透性增加,削弱了腸黏膜屏障的保護(hù)功能。腸黏膜屏障老化引起免疫反應(yīng)的年齡差異,這與老年人慢性低度炎癥關(guān)系密切。

6 直腸和肛管

隨年齡增加,直腸壁彈性下降,產(chǎn)生便意的壓力閾值和感覺(jué)閾值增高,腸腔內(nèi)最大靜息壓和排擠壓下降,糞便通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)。隨增齡,肛管內(nèi)括約肌逐漸增厚,其環(huán)肌層的各神經(jīng)元亞型隨增齡表達(dá)不一致,進(jìn)一步引起肛管部分最大收縮壓降低,同時(shí)對(duì)直腸容量擴(kuò)張敏感性下降,還常伴有骨底肌肉組織和排便反射之間的低效協(xié)調(diào)。這些變化可能是老年人便秘、排便困難或大便失禁的重要原因之一。

7 肝臟

肝臟在增齡過(guò)程中出現(xiàn)重量體積下降,肝血流量減少,伴有脂褐素沉積,表現(xiàn)為為“褐色萎縮”。60歲平均肝臟重量為1 040 g, 90歲時(shí)可降至700 g[10]。老年人肝藥酶的活性降低,藥物轉(zhuǎn)出減少、代謝率降低,大大增加了藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。衰老的肝細(xì)胞排列疏松紊亂,體積增大變圓,數(shù)量減少,邊界模糊甚至消失;肝實(shí)質(zhì)/間質(zhì)比降低,其肝細(xì)胞內(nèi)線粒體體積增大、數(shù)量減少,線粒體以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)面積分?jǐn)?shù)均減少,脂褐素沉積增加,肝竇內(nèi)皮細(xì)胞增厚,篩孔減少[11]。從上述可見(jiàn),老年人肝臟的質(zhì)與量都發(fā)生了不利改變,但肝臟儲(chǔ)備功能和代償功能強(qiáng)大,完全能滿(mǎn)足健康老人日常生活需要。有研究指出[12], 90歲以上的長(zhǎng)壽老人肝臟儲(chǔ)備功能仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝硬化受試者。然而,老化的肝臟在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激時(shí)或者外來(lái)毒物藥物等代謝物質(zhì)時(shí),其超量耐受能力降低,特別是高齡老人在遭受急性創(chuàng)傷、休克、罹患危重癥時(shí),易合并肝臟損害甚至肝功能衰竭,故應(yīng)重視老年人肝臟功能的及時(shí)監(jiān)測(cè)和保護(hù)。

8 胰腺

胰腺隨著年齡的增長(zhǎng)變化明顯,胰腺質(zhì)量從40歲開(kāi)始有顯著的降低趨勢(shì),其體積在30～39歲達(dá)到峰值后逐漸下降, 60歲以后萎縮加劇[13]。組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)研究[14-15]顯示:老年胰腺腺泡萎縮、間質(zhì)增生、纖維化伴脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),腺泡細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒形態(tài)退化,密度降低。這些隨增齡而引起的組織學(xué)變化均會(huì)導(dǎo)致胰腺儲(chǔ)備功能和外分泌能力減退。25月齡大鼠胰島數(shù)量以及胰島β細(xì)胞內(nèi)胰島素原較12月齡大鼠數(shù)量明顯減少,提示老年胰腺分泌胰島素的胰島β細(xì)胞數(shù)量減少[15], 這可能是老年人糖尿病高發(fā)的潛在基礎(chǔ)之一。

綜上所述,消化系統(tǒng)在增齡過(guò)程中出現(xiàn)的一系列復(fù)雜變化仍屬于生理性的,但會(huì)引起其儲(chǔ)備功能顯著降低,對(duì)疾病的易感性增高,對(duì)應(yīng)激和疾病耐受性減低。這些變化對(duì)宏觀和微觀營(yíng)養(yǎng)元素的攝取、消化及吸收盡管有一定負(fù)面影響,但由于健康老年人消化系統(tǒng)儲(chǔ)備功能強(qiáng)大,完全能夠充分代償,在保證攝入充足的情況下幾乎不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)元素缺乏。但是當(dāng)老年人患有全身性系統(tǒng)性疾病或消化系統(tǒng)本身疾病時(shí),與青年人相比更易發(fā)生消化功能紊亂,增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。隨著老齡化的加劇,對(duì)消化系統(tǒng)老化規(guī)律和特點(diǎn)的深入研究顯得尤為重要,這不僅可以解釋眾多老年人消化系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)及高發(fā)的原因,還能揭示老化的規(guī)律及其內(nèi)在機(jī)制,對(duì)推進(jìn)老年人消化系統(tǒng)疾病診治水平的提高以及延緩衰老、促進(jìn)健康老齡化具有重要意義。