董為民,王剛石

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科,北京 100853

腸道缺血(intestinal ischemia)系由于多種疾病狀態(tài)導(dǎo)致腸系膜循環(huán)(包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈)血液供應(yīng)減少而產(chǎn)生的腸道組織缺血性損傷。在疾病早期,損傷僅累及腸黏膜,出現(xiàn)缺血、水腫,最后,可發(fā)展為腸道透壁壞死,出現(xiàn)腹膜炎。病變可以是血管閉塞性或非閉塞性,也可分為急性或慢性、動(dòng)脈或靜脈病變、小腸或結(jié)腸缺血。大約每1 000例入院患者中就有1例與腸道缺血有關(guān),其危險(xiǎn)因素包括老年、動(dòng)脈基礎(chǔ)疾病(如動(dòng)脈粥樣硬化、腹主動(dòng)脈瘤、血管炎等),栓子堵塞風(fēng)險(xiǎn)(如心律失常、心力衰竭、瓣膜性心臟病等)、低灌注狀態(tài)(如敗血癥、透析、心輸出量減少、血管收縮藥物等),或病理性血栓形成(如高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、炎癥)等。

在正常情況下,腸道血流量約占心輸出量10%,在餐后可能會(huì)增加到25%。腸道可以承受血流量減少75%長(zhǎng)達(dá)12h,當(dāng)血流量長(zhǎng)時(shí)間和嚴(yán)重減少則會(huì)導(dǎo)致廣泛的腸系膜血管收縮,產(chǎn)生不可逆性缺血缺氧;如果缺氧的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短,再灌注也會(huì)損傷腸道,這些損傷由氧自由基、一氧化氮合成減少和細(xì)胞炎癥反應(yīng)增強(qiáng)介導(dǎo)。

腸道缺血性病變的臨床表現(xiàn)、處理和結(jié)局受多種因素影響,包括受累血管、側(cè)支循環(huán)、病變腸段和范圍等。不同腸道缺血類型患者的臨床表現(xiàn)和結(jié)局差別極大,處理不當(dāng)?shù)募毙阅c系膜缺血患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,而一些輕型的結(jié)腸缺血患者常無(wú)癥狀而被忽略。老年群體多病共存,有著更多的風(fēng)險(xiǎn)因素,是腸道缺血的高發(fā)人群,準(zhǔn)確、及時(shí)識(shí)別并恰當(dāng)處理,對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本文結(jié)合多年臨床診治體會(huì)和近年臨床研究證據(jù),就老年人腸道缺血常見(jiàn)的三種類型(急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和結(jié)腸缺血)作一闡述,以期為老年人腸道缺血性損傷的臨床診治提供參考。

1 急性腸系膜缺血

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是一個(gè)醫(yī)療急癥,是一組以腸道不同部位的血液供應(yīng)中斷為特征的疾病,腸道發(fā)生缺血和繼發(fā)性炎癥變化,導(dǎo)致細(xì)胞損傷、腸道壞死。該病的發(fā)病率很低,估計(jì)占所有急診入院患者的0.09%～0.2%,但隨著患者年齡增長(zhǎng)而增加, 80歲人群的患病率高出60歲人群10倍。盡管該病是腹痛的罕見(jiàn)原因,但卻是緊急腸切除的常見(jiàn)原因,如果出現(xiàn)腸壞死,死亡率可超過(guò)70%。該病需要專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同治療,識(shí)別和管理延誤可導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。目前診斷和治療AMI的臨床實(shí)踐和路徑并未統(tǒng)一, AMI的類別包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞(約50%)或血栓形成(約25%)、非閉塞性腸系膜缺血(約20%)、腸系膜靜脈血栓形成(低于10%),其病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)因AMI的類型不同而異。

由于腸道缺血是從黏膜面開始逐步向漿膜層進(jìn)展,因此典型的AMI臨床特征是“癥-征不符”,也即表現(xiàn)為劇烈的局限性腹痛而腹部體征較輕,但有這種典型征象的病例日漸減少,更多見(jiàn)的是在慢性腹痛基礎(chǔ)上的急性腹痛加重,僅三分之一的患者出現(xiàn)三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、血便)。栓塞患者可表現(xiàn)為突然腹痛和排便,而腸系膜靜脈血栓形成的發(fā)病和病程則更為緩慢。在非閉塞性腸系膜缺血中,疼痛可能不明顯甚至沒(méi)有。如果發(fā)生消化道顯性出血,通常表明疾病不良進(jìn)展。如果出現(xiàn)了腸梗死,腹部表現(xiàn)可能會(huì)更加明顯,包括壓痛、腹脹和腹膜炎體征。早期診斷的關(guān)鍵是臨床過(guò)程中對(duì)該病的高度警惕,如果在腸道出現(xiàn)不可逆損傷之前做出診斷,可以極大改善患者結(jié)局。Covid-19患者在出現(xiàn)腹部癥狀時(shí)應(yīng)懷疑AMI的可能,因?yàn)槠涓吣偷凸嘧顟B(tài)導(dǎo)致血栓形成或栓塞。

一旦懷疑AMI,應(yīng)首選立即行計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影(CTA),因其靈敏度和特異性約為95%;而不推薦X線平片用于評(píng)估腸道缺血。雖然L-乳酸、白細(xì)胞和D-二聚體有助于診斷,尚無(wú)準(zhǔn)確有效的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。一旦確診AMI,應(yīng)立即補(bǔ)液以保證內(nèi)臟灌注,并應(yīng)用廣譜抗生素。有腹膜炎征象者,需要外科手術(shù)干預(yù),根據(jù)腸系膜缺血的類型和患者疾病嚴(yán)重程度,采取血栓切除術(shù)、壞死腸管切除術(shù)和血管搭橋術(shù)等,而持續(xù)的普通肝素灌注常有助于腸系膜靜脈血栓形成的治療。特別推薦專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和治療。對(duì)于動(dòng)脈堵塞的病例,血管內(nèi)介入治療是首選,一些研究表明,與傳統(tǒng)的手術(shù)相比,血管內(nèi)介入治療可以降低死亡率和腸切除率。術(shù)后護(hù)理和腸道康復(fù)能夠有效提高患者生存率和改善遠(yuǎn)期結(jié)局,提高患者生活質(zhì)量。

2 慢性腸系膜缺血

慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)是一種能夠?qū)е禄颊呤艿募膊?并且可進(jìn)展為AMI。老年人CMI幾乎都是由腸系膜血管的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病引起的,涉及三條主要腸系膜動(dòng)脈(腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)中的至少兩條,出現(xiàn)閉塞性腸系膜缺血或非閉塞性腸系膜缺血,女性更多見(jiàn)。閉塞性和非閉塞性缺血的患病率目前尚不清楚,但CMI可能并不像既往文獻(xiàn)中描述的那樣罕見(jiàn)。腸系膜動(dòng)脈狹窄是一種常見(jiàn)的臨床發(fā)現(xiàn),在80歲以上的人群中高達(dá) 67%。由于有著豐富的側(cè)支循環(huán),只有少數(shù)腸系膜動(dòng)脈狹窄患者會(huì)出現(xiàn)CMI。

CMI目前仍然是一個(gè)未被充分認(rèn)知、診斷和治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的疾病,主要原因與醫(yī)者對(duì)該疾病的認(rèn)知欠缺,并且未能足夠重視有關(guān)。腸系膜血管的血流量在餐后可以增加30%～150%,因此早期CMI患者經(jīng)常在餐后出現(xiàn)癥狀,典型表現(xiàn)是餐后上腹部或中腹部疼痛,進(jìn)食后30min內(nèi)開始,程度逐漸增加,并在1～3h內(nèi)逐漸消退。而CMI后期血管狹窄惡化,患者則出現(xiàn)永久性腹部癥狀,進(jìn)食后加重。已知或疑似CMI的患者突然出現(xiàn)劇烈疼痛,意味著可能出現(xiàn)了AMI。CMI的“經(jīng)典三聯(lián)征”包括餐后腹痛、體重減輕和腹部血管雜音,但僅在少數(shù)患者中出現(xiàn)。對(duì)于有廣泛血管病變基礎(chǔ)的患者,腸系膜上動(dòng)脈出現(xiàn)50% 狹窄需要考慮與其癥狀相關(guān)。雖然CMI的標(biāo)志性癥狀是餐后腹痛、畏食和體重減輕,現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)經(jīng)常能夠在患者出現(xiàn)體重下降之前就做出診斷。

CMI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是血運(yùn)重建后癥狀緩解。其診斷仍是一個(gè)挑戰(zhàn),因需作出詳盡的鑒別診斷,包括慢性胰腺炎、乳糜瀉、十二指腸潰瘍、腹部惡性腫瘤和腸易激綜合征等。對(duì)于疑似CMI的患者,建議由多學(xué)科專家小組(至少由1名胃腸病學(xué)家、(介入)放射科醫(yī)生和血管外科醫(yī)生組成)進(jìn)行討論和評(píng)估。目前診斷方法包括:CTA和磁共振血管造影 (CE-MRA),已取代傳統(tǒng)血管造影,后者僅用于治療目的。由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員進(jìn)行多普勒超聲檢查,可以篩查腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈近端的狹窄。如超聲結(jié)果陽(yáng)性,需要CTA或CE-MRA確認(rèn)。CMI的生物標(biāo)志物目前尚不可用,正常的血清乳酸、乳酸脫氫酶和/或白細(xì)胞水平不能排除CMI。

CMI的治療目標(biāo)包括緩解癥狀、防止進(jìn)展為AMI和提高整體生活質(zhì)量。血運(yùn)重建方法包括開放外科手術(shù)或腸系膜動(dòng)脈的血管內(nèi)手術(shù)治療。目前指南推薦血管腔內(nèi)手術(shù)治療作為首選,但并不推薦單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張,而是需要支架植入,更傾向于使用覆膜支架。腸系膜血管旁路術(shù)僅用于不適合血管內(nèi)血運(yùn)重建的患者。

3 結(jié)腸缺血

結(jié)腸缺血(colon ischemia, CI)系由于結(jié)腸血流減少,使結(jié)腸細(xì)胞功能障礙、完整性破壞而引起的結(jié)腸缺血性損傷。系膜微血管低灌注引起的非閉塞性缺血是結(jié)腸缺血的主要發(fā)病機(jī)制,結(jié)腸微血管的缺血-再灌注也參與其損傷,損傷程度包括可逆的結(jié)腸病變(黏膜下和黏膜內(nèi)的出血和水腫)、一過(guò)性結(jié)腸炎(以結(jié)腸潰瘍?yōu)橹?、慢性結(jié)腸炎乃至結(jié)腸狹窄、壞疽和全結(jié)腸炎等。由于臨床上部分患者在疾病過(guò)程中并無(wú)炎癥期證據(jù),國(guó)內(nèi)外最新的臨床實(shí)踐指南中將該疾病狀態(tài)定義為結(jié)腸缺血,而非缺血性結(jié)腸炎。

CI是腸道缺血性損傷中最常見(jiàn)的一種類型。研究數(shù)據(jù)顯示, CI的發(fā)病率已升高至22.9/10萬(wàn)人一年, 80歲以上人群高達(dá)107/10萬(wàn)人一年,我國(guó)90%以上CI為60歲以上人群。由于結(jié)腸血管分布的特點(diǎn),結(jié)腸脾曲及直腸乙狀結(jié)腸交界處是結(jié)腸缺血的好發(fā)部位,右半結(jié)腸動(dòng)脈比左半結(jié)腸血管更細(xì)且直、小血管密度稀疏,故在全身血流低灌注狀態(tài)下,右半結(jié)腸也易發(fā)生缺血。

CI的常見(jiàn)臨床癥狀是腹痛、血便、腹瀉,其癥狀和程度也取決于缺血程度和受累范圍,重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征,高齡患者很可能腹部癥狀和體征均不典型。國(guó)際上根據(jù)缺血程度將結(jié)腸缺血分輕、中、重度,有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。與急性腸系膜缺血相似,血液的炎性指標(biāo)、乳酸和乳酸脫氫酶、血漿D二聚體等檢查有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度與預(yù)后, 但缺乏早期診斷CI的特異性指標(biāo)。腹盆腔CT掃描可以顯示結(jié)腸缺血所致的腸壁損傷和范圍,應(yīng)作為臨床懷疑老年人CI的首選檢查。腹部CTA檢查有助于排除血管閉塞導(dǎo)致的結(jié)腸缺血,應(yīng)重視造影劑對(duì)老年個(gè)體腎功能的影響。結(jié)腸鏡是診斷CI的重要方法,能直接觀察結(jié)腸黏膜狀態(tài)并可獲取組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查。如無(wú)檢查禁忌,應(yīng)在48h內(nèi)盡早完成結(jié)腸鏡檢查。

多數(shù)可逆型CI經(jīng)內(nèi)科治療預(yù)后良好,可采用的內(nèi)科治療手段包括吸氧、去除病因、減輕腸道負(fù)荷、改善腸道低灌注,胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療等。血管擴(kuò)張藥如罌粟堿、前列地爾或丹參可提高微血管灌注以改善腸道血供,視具體病情預(yù)防應(yīng)用抗生素。中度CI患者應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診,出現(xiàn)腸壞疽或全結(jié)腸缺血合并腹膜炎等則需外科急診干預(yù)。CI患者大多預(yù)后良好,但可復(fù)發(fā),應(yīng)重視不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的管理。