范佳,馬靚,從建華

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院浦東門診,上海 200040; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院體檢中心,上海 200040

老年呼吸系統(tǒng)疾病一般包括多種慢性和急性的呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respira tory distress syndrome, ARDS)、肺癌等[1-2]。它們多數(shù)發(fā)病于老年患者,對患者的肺功能和身心健康造成了巨大的影響。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation, PR)是指在全面整體評估呼吸系統(tǒng)疾病患者的局部和全身情況后,對患者進(jìn)行針對性的,旨在改善患者肺功能及其他器官功能的綜合性干預(yù)措施[3-4]。肺康復(fù)包括了中西醫(yī)等各種方式治療和康復(fù)技術(shù)[3]。近年來,以肺康復(fù)單獨(dú)應(yīng)用或者聯(lián)合藥物應(yīng)用等方式,進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病的治療、干預(yù)、護(hù)理,從而改善患者身心健康的臨床報道屢見不鮮,獲得了較好的應(yīng)用[5]。本文檢索并歸納了近十年內(nèi)的部分肺康復(fù)應(yīng)用于老年呼吸系統(tǒng)疾病患者的國內(nèi)外臨床報道,對肺康復(fù)技術(shù)在老年呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用進(jìn)展做一報道。

1 肺康復(fù)在COPD患者中的應(yīng)用

COPD是老年患者最常見的呼吸系統(tǒng)疾病,以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。COPD可以分為急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期。對于穩(wěn)定期中重度COPD老年患者,鄢具敏[6]采用了有氧、上肢抗阻、腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練方式結(jié)合的操作規(guī)范,提高了穩(wěn)定期中重度COPD老年患者肺功能,改善血?dú)庵笜?biāo),降低促炎性細(xì)胞因子水平。李秋虹[7]采用縮唇呼吸訓(xùn)練和有氧運(yùn)動的肺康復(fù)方案,對老年慢性穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)合心臟康復(fù)后,可明顯改善心肺功能指標(biāo)。戚勵等[8]的肺康復(fù)方案,則包括了呼吸機(jī)訓(xùn)練、胸腔松動訓(xùn)練等,降低了老年COPD患者的BODE指數(shù)(B: 體質(zhì)量指數(shù)、 O: 氣道阻塞程度、 D: 呼吸困難分級、 E:運(yùn)動耐量),促進(jìn)了肺功能康復(fù),提高了耐力。范卉等[9]采用六字訣聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練,提高了穩(wěn)定期COPD患者的肺功能,降低了COPD患者的自我評估測試量表評分。中醫(yī)運(yùn)用方面,中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合呼吸導(dǎo)引也是一種常用的方法[10],具體操作為噓、呵、呼、呬、吹、嘻呼吸六字訣,以及中醫(yī)呼吸導(dǎo)引訓(xùn)練,改善肺功能,提高老齡COPD患者的生活質(zhì)量。除心肺功能和生活質(zhì)量外,對于老年穩(wěn)定期COPD患者的心理狀況,以有氧運(yùn)動康復(fù)和呼吸康復(fù)訓(xùn)練為心肺康復(fù)方案的干預(yù)組,心理狀況恢復(fù)更好[11]。有研究基于電話指導(dǎo)[12],對COPD和慢性心衰的老年患者進(jìn)行了運(yùn)動與康復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練后,康復(fù)改善了患者的體力活動,減少了殘疾(Barther)量表,提高了生活質(zhì)量評分(Quality of life),降低了COPD疾病評估測試量表(CAT)得分。整體而言,肺康復(fù)在COPD穩(wěn)定期老年患者中的應(yīng)用較多,且往往能取得較好的療效,促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

對于急性期COPD患者,肺康復(fù)在急性加重期的作用仍然是有爭議的[13]。有研究認(rèn)為,以放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練為主要方式的早期肺康復(fù)干預(yù),應(yīng)用于急性COPD加重住院老年患者后,在身體耐受狀態(tài)下,肺康復(fù)干預(yù)可改善老年COPD急性加重期患者肺功能[14]。在另一項黃斐斐等[15]采取肺康復(fù)訓(xùn)練對老年COPD急性加重期患者的臨床研究中,以放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、超短波治療為主的肺康復(fù)技術(shù),降低了CAT評分和改良博格(Borg scale)評分,提高了肺功能和生活質(zhì)量。但同時,部分學(xué)者的研究持相反觀點(diǎn)。國外學(xué)者的研究中[16], COPD早期肺康復(fù)雖然看起來能加速運(yùn)動功能恢復(fù),但對死亡率和再入院率無任何作用。一項早期的回顧性研究顯示,對于老年COPD發(fā)作患者,肺康復(fù)計劃與未執(zhí)行肺康復(fù)計劃對死亡率的作用,在經(jīng)過校正性別、年齡和阻塞嚴(yán)重程度后,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。而何雪東等[18]在對8項肺康復(fù)應(yīng)用于急性加重期COPD中臨床實驗薈萃分析中得出結(jié)論,肺康復(fù)對急性加重期COPD患者的肺功能指標(biāo)FVC、 FEV1等改善無作用,但對呼吸困難、運(yùn)動耐力有改善效果。但該薈萃分析納入患者非僅限老年患者,因此其結(jié)論在老年COPD患者中的應(yīng)用受到一定局限。即使在前述黃斐斐學(xué)者的研究中,進(jìn)行早期肺康復(fù)與不進(jìn)行的對照組相比,住院時、 6個月后肺功能指標(biāo)FEV1、 FEV1%均無統(tǒng)計差異[15]。因此,肺康復(fù)對急性加重期COPD患者肺功能的效果,可能受限制于各種因素和老年臟器衰弱的特點(diǎn),其功效仍然值得商榷。

此外,需要更加關(guān)注老年COPD 患者合并骨折或者手術(shù)之后的肺功能,從而針對性地改良或者設(shè)計肺康復(fù)技術(shù),促進(jìn)患者健康。COPD患者本身存在呼吸道病變,骨折和手術(shù)更加損傷了患者呼吸功能水平,從而制約術(shù)后快速康復(fù)。楊昌鳳等[19]針對COPD患者合并骨折后開展改良性的肺康復(fù),通過健肢抬臀呼吸法訓(xùn)練結(jié)合腹式呼吸訓(xùn)練,相比單純使用藥物的對照組,其動脈血氧分壓(PaO2)水平更高,降低了動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平,術(shù)后平均住院日更短,取得了良好的療效。

2 肺康復(fù)在肺癌患者中的應(yīng)用

肺癌是惡性腫瘤的一種,好發(fā)于老年患者。在肺癌的圍術(shù)期、術(shù)后等幾個時期,均可以進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。馬小嬌[20]在肺癌術(shù)前的治療中,對老年肺癌患者進(jìn)行強(qiáng)化肺康復(fù)訓(xùn)練,以腹式呼吸、吹氣球、咳痰、胸部擴(kuò)張、有氧運(yùn)動等方式,促進(jìn)了觀察組術(shù)前肺功能用力吸氣時肺活量(FVC)、第 1 秒用力呼氣容積(FEV1)、 FEV1/FVC 水平的提高。余嬌等[21]采用了快速肺康復(fù),主要包括了縮唇呼吸、吹氣球等訓(xùn)練,提高了圍術(shù)期老年肺癌患者的肺功能。在老年肺癌術(shù)后患者的運(yùn)用中,劉燕等[22]以微信平臺上推行家庭肺康復(fù)的肌力訓(xùn)練,提高了肺癌術(shù)后患者的6 min 步行試驗(6MWT)距離、減少了了焦慮評分量表(SAS)、抑郁評分量表(SDS)、減少了圣喬治呼吸問卷(SGRQ),提高了健康調(diào)查量表 36(SF-36)評分。一項包含了 9 393例老年肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前康復(fù)可以減少老年肺癌患者術(shù)后的住院時間[23]。肺康復(fù)同樣可以應(yīng)用于肺癌化療患者。嚴(yán)文娟等[24]采用多學(xué)科的肺康復(fù)訓(xùn)練,在老年肺癌化療合并衰弱的患者中進(jìn)行干預(yù),能更為改善患者的衰弱狀態(tài)及肺功能,同時提升軀體功能水平。除了軀體衰弱外,肺康復(fù)還有利于改善老年肺癌非手術(shù)患者的抑郁狀態(tài),提高生活質(zhì)量[25]。主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練也是一種重要的肺康復(fù)訓(xùn)練。姜慶平[26]的研究中,采用了主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練治療術(shù)后的肺癌患者中文版運(yùn)動自我效能評分、 6MWT、呼氣峰流速高于對照組,取得了較好的呼吸功能恢復(fù)療效。周敏[27]也采取了類似的主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練,干預(yù)后,治療組肺功能FEV1%及FEV1/FVC水平較對照組高。因此,肺康復(fù)適合于手術(shù)患者,常見應(yīng)用于術(shù)前,也有術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉。同時,對部分采用化療等非手術(shù)療法的肺癌患者,也有較好的療效。

3 肺康復(fù)在呼吸衰竭中的應(yīng)用

肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙就是呼吸衰竭,多見于各種器質(zhì)性疾病,特別是呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的后期。在120例患者的觀察中,長期家庭氧療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹式、縮唇呼吸等康復(fù)訓(xùn)練,能進(jìn)一步改善老年呼吸衰竭出院患者的血?dú)鉅顩r與肺功能,相比對照組患者,干預(yù)組患者運(yùn)動耐力FEV1, FEV1/FVC等指標(biāo)更高[28]。有觀點(diǎn)認(rèn)為,肺康復(fù)在老年急性呼吸衰竭中的干預(yù)應(yīng)當(dāng)較早[29]。但有研究發(fā)現(xiàn),早期康復(fù)對老年呼吸衰竭患者的肌肉力量并無益處[30]。這與肺康復(fù)在COPD急性加重期中研究存在一定程度的爭議較為類似,當(dāng)臟器出現(xiàn)衰竭時,肺康復(fù)的功效可能沒有想象中那么好,肺康復(fù)的在老年性臟器衰竭中可能作用很局限。

4 肺康復(fù)在間質(zhì)性肺炎中的應(yīng)用

間質(zhì)性肺炎是以肺泡壁為主累及周圍組織及附屬結(jié)構(gòu)病變的非感染性肺炎。周澤芝等[31]在治療老年性間質(zhì)性肺炎時,以常規(guī)藥物結(jié)合包括吸氧、被動訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練等組成的肺康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療,相比單純常規(guī)藥物組老年患者,結(jié)合治療的患者總有效率更高,最大呼氣流量(PEF)、 FEV1、 FEC1/FVC及6MWT指標(biāo)更優(yōu),改善了老年患者肺功能。鄧旭康等[32]也采用了常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(fù)(營養(yǎng)支持、氧療、肌力和耐力鍛煉、心理干預(yù))治療老年間質(zhì)性肺炎,采用常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(fù)治療呼吸困難表評分更低。王志強(qiáng)等[33]在類似方案的肺康復(fù)治療老年間質(zhì)性肺炎后,取得了包括體重指數(shù)在內(nèi)的改善效果。史秋香等[34]治療老年性間質(zhì)性肺炎的肺康復(fù)方案則包括了營養(yǎng)支持、低糖飲食、氧療、肌力耐力鍛煉、太極拳等,與前述肺康復(fù)方案大致一致。由此可見,藥物聯(lián)合各種肺康復(fù)訓(xùn)練,是治療老年性間質(zhì)性肺炎的有效方案。肺部康復(fù)治療與常規(guī)藥物相結(jié)合有助于改善老年間質(zhì)性肺炎患者的BODE指數(shù)[35]。上述報道證實,吸氧、被動訓(xùn)練、耐力鍛煉、肌力鍛煉等肺康復(fù)的應(yīng)用,促進(jìn)了老年性間質(zhì)性肺炎的恢復(fù)。

5 肺康復(fù)在支氣管擴(kuò)張中的應(yīng)用

支氣管擴(kuò)張是指支氣管和細(xì)支氣管的不可逆擴(kuò)張,多由反復(fù)感染或者病變后引起。趙敏娟等[36]采用肺康復(fù)訓(xùn)練治療支氣管肺泡灌洗后老年性支擴(kuò)患者,相比常規(guī)治療及支氣管肺泡灌洗治療的老年性支擴(kuò)患者,其痰量、改良版呼吸困難指數(shù)、圣喬治呼吸問卷指標(biāo)降低更為明顯。因此,肺康復(fù)有益于支氣管擴(kuò)張后的癥狀改善。

6 肺康復(fù)在塵肺病中的應(yīng)用

塵肺病是職業(yè)病的一種,多由吸入礦物質(zhì)粉塵而導(dǎo)致肺部出現(xiàn)彌漫性肺纖維化。劉毛杰等[37]采用了呼吸操、穴位按摩聯(lián)合常規(guī)護(hù)理的治療和護(hù)理措施干預(yù)老年性塵肺病患者41例,相比僅采用常規(guī)護(hù)理的老年性塵肺病42例患者, 6MWT、 FEV1指標(biāo)明顯更為升高。肺康復(fù)在塵肺病中的應(yīng)用,促進(jìn)了患者呼吸功能恢復(fù)。

7 肺康復(fù)在急性呼吸窘迫綜合征((acute respiratory distress syndrome, ARDS)中的應(yīng)用

ARDS多見于其他呼吸系統(tǒng)疾病后,以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。趙俊紅等[38]在俯臥位通氣的基礎(chǔ)上,采用基于氧合指數(shù)指導(dǎo)下的進(jìn)階式肺康復(fù)訓(xùn)練來干預(yù)重癥老人ARDS,其康復(fù)計劃包括了肌肉按摩、電刺激、體育訓(xùn)練、深呼吸、吹氣球等。在干預(yù)后,相比僅有俯臥位通氣的對照組, 64例干預(yù)組的FEV1、 FEV1/FVC、氧合指數(shù)等指標(biāo)、血氧飽和度(SAO2)、 PaO2水平高于對照組, PaCO2和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

相比中年人和年輕人,老年人是呼吸系統(tǒng)疾病的更好發(fā)群體,隨著年齡的逐漸增長,特別是城市地區(qū)的老齡化程度加深,老年患者臟器衰竭、人體老化過程本身的生理學(xué)改變,特別是合并其他臟器疾病后出現(xiàn)全身各種臟器的功能下降等因素[39],使得老年患者的肺康復(fù)訓(xùn)練也比中年或者青年群體需要更多的耐心和細(xì)心,甚至需要針對患者個人情況進(jìn)行專門設(shè)計和優(yōu)化[40]。長期肺組織的各種疾病,在老年群體往往會造成肌群與膈肌纖維的形態(tài)、功能改變,造成肌少癥等并發(fā)疾病。近年來,也有老年COPD患者肺康復(fù)的文獻(xiàn)綜述,但有的文獻(xiàn)偏向運(yùn)動訓(xùn)練[41],而較多文獻(xiàn)綜述則專注COPD患者的肺康復(fù)技術(shù)綜述[42-43]。本研究相比前期文獻(xiàn)綜述,納入的病種和肺康復(fù)技術(shù)更為全面,按照病種進(jìn)行分類闡述了各種中西醫(yī)的肺康復(fù)技術(shù),對近十年的肺康復(fù)技術(shù)做了全面總結(jié)。

目前而言,老年性呼吸系統(tǒng)疾病的肺康復(fù)技術(shù)通常包括了西醫(yī)的呼吸操、耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、被動訓(xùn)練、腹式呼吸等,中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)通常包括了導(dǎo)引、推拿、穴位敷貼等操作,觀測指標(biāo)多以FEV、 FVC1、 6MWT等肺功能指標(biāo)為主。綜合而言,本綜述發(fā)現(xiàn),肺康復(fù)在老年性的呼吸系統(tǒng)慢性疾病,或者是疾病的穩(wěn)定期,如COPD的穩(wěn)定期等,均可以產(chǎn)生一定的促進(jìn)呼吸功能恢復(fù),改善癥狀,減少意外,減少死亡率等作用。但在伴隨呼吸系統(tǒng)或者是其他臟器衰竭的老年患者中,肺康復(fù)的作用存在著一定程度的爭議,往往可能沒有那么好的療效。因此,在面對老年患者,特別是部分有基礎(chǔ)疾病、臟器功能嚴(yán)重減弱甚至衰竭的老年,肺康復(fù)不一定是很好的選擇。今后的研究中,應(yīng)當(dāng)注意在這一傳統(tǒng)難點(diǎn)中,開發(fā)新的適合急性發(fā)作期、臟器功能衰竭等的肺康復(fù)方法。同時,目前的許多肺康復(fù)方法均為多種方法的結(jié)合,比如抗阻訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練與中醫(yī)導(dǎo)引的結(jié)合,老年醫(yī)師和老年從業(yè)者們,更應(yīng)當(dāng)深層次的深入對肺康復(fù)的各種細(xì)分方法進(jìn)行單獨(dú)的作用探討,以明確最有效的療法。

綜上,近十年來,國內(nèi)外針對COPD老年患者的肺康復(fù)治療、干預(yù)、護(hù)理等都有了較好的發(fā)展,各種中西醫(yī)技術(shù)均有一定的創(chuàng)新和運(yùn)用,期待在將來獲得更好的發(fā)展。