卞紅 俞萍 劉海英 孫芹 何平

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）是以咳嗽、發(fā)熱、痰量增多等為主要表現(xiàn)的常見呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆的氣流受限為主，隨著肺泡和肺部毛細血管損傷程度加重、時間延長，可合并單個或多個器官衰竭。臨床首要治療方法為無創(chuàng)通氣治療，但首次使用無創(chuàng)呼吸機可能由于舒適度不夠，導(dǎo)致患者接受程度和治療依從性不高，增加了治療難度，嚴重影響無創(chuàng)正壓通氣效果[1]。美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出，在首次無創(chuàng)通氣過程中，患者有效呼吸可以改善其對呼吸機的抗拒[2]。廓清式呼吸通過使用呼吸技巧改變患者的自我意識，調(diào)動患者內(nèi)在積極性和潛力，有助于緩解AECOPD 患者的應(yīng)激狀態(tài)，目前在COPD、哮喘、肺纖維化等疾病的治療護理中取得了較好的效果，但在臨床實施過程中效果如何，主要取決于患者的依從性[3-5]。加入節(jié)拍可以促進患者意識集中，提高注意力水平，培養(yǎng)敏銳的感知覺能力，喚醒身體內(nèi)規(guī)律節(jié)拍的本能，進而提高患者的配合度[6-8]。本研究通過廓清式呼吸指導(dǎo)形成節(jié)拍，引導(dǎo)AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者有效呼吸，讓患者在短時間內(nèi)接受并掌握無創(chuàng)呼吸機使用技巧，改善通氣效果，現(xiàn)將報告闡述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省無錫市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科南院 區(qū)2020 年6 月至2021 年12 月收治的AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[9]；②查體發(fā)現(xiàn)有肺部濕啰音，或運動后氣促加重；③休息狀態(tài)下呼吸頻率每分鐘超過20 次；④患者和家屬詳細了解治療注意事項，患者首次使用無創(chuàng)呼吸機，家屬簽署知情同意書。排除標準：①智力低下，精神異常或有溝通障礙；②無力排痰、大咯血；③多器官功能發(fā)育不全或障礙；④伴有心率異常；⑤面部手術(shù)，或有創(chuàng)傷不適合佩戴無創(chuàng)呼吸機，或有其他原因未能有效配合指導(dǎo)鍛煉，隨時需要氣管插管者。把COPD 評估量表（COPD Assessment Test，CAT）得分作為結(jié)局指標，采用兩獨立樣本均數(shù)比較計算公式進行樣本量計算，根據(jù)馬小酈[10]的類似干預(yù)研究的結(jié)果，應(yīng)用PASS 軟件進行計算，N1=N2=40 例，考慮20%的流失率，每組至少需要納入48 例患者。把研究對象按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：2020-Y39。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均采取相同藥物治療方案。對照組采用常規(guī)無創(chuàng)呼吸機護理宣教方式：遵醫(yī)囑治療，每天晨間查房宣教，告知患者有效呼吸訓練（如腹式呼吸、廓清式呼吸等）的重要性并與患者保持溝通，了解患者情況，觀察其生命體征，對于患者及家屬的疑問給予解答并進行心理疏導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用廓清式節(jié)拍呼吸進行訓練，每天上午、下午各1 次。節(jié)拍的加入可以促使患者集中注意力，幫助其完成廓清式呼吸訓練[11]，具體實施方案如下。

1.2.1 廓清式呼吸

主要動作為深呼吸，目的為放松全身肌肉。可根據(jù)患者病情選取坐位、仰臥位，責任護士將手指放在離患者嘴30 cm 處，指導(dǎo)患者緩慢吸氣并將手指輕輕向腹部外圍向上環(huán)形安撫，隨后像吹蠟燭一樣呼氣并手指向腹部中心向下環(huán)形安撫[12]。

1.2.2 形成節(jié)拍

呼吸治療師通過節(jié)拍指引患者的呼吸節(jié)奏，責任護士從旁邊協(xié)助并觀察患者胸腹部起伏及生命體征情況。節(jié)拍為：①吸→二→三→四，呼→二→三→四；②吸→二→三，呼→二→三；③吸→二，呼→二；④吸→呼→吸→呼→吸→呼；⑤吸→二，呼→二；⑥吸→二→三，呼→二→三；⑦吸→二→三→四，呼→二→三→四。操作開始后，患者根據(jù)呼吸治療師的節(jié)拍指引完成相關(guān)動作，每操作一個循環(huán)后休息2～3 min[13]。

1.2.3 操作要領(lǐng)

廓清式節(jié)拍呼吸練習頻率為每日2 次，每次15～20 min，共5～7 d。體位及強度梯度管理：低強度鍛煉，包括床上鍛煉、離床站立、踏步到踏板運動等鍛煉。呼吸肌鍛煉以廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉為主。心理支持及宣教：告知無創(chuàng)呼吸機和廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉的重要性，給予患者心理支持，幫助患者樹立治療的信心。每次鍛煉必須按照醫(yī)護人員擬定的廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉步驟實施，具體時間和強度根據(jù)患者病情實時調(diào)整安排。

1.2.4 暫停標準

患者出現(xiàn)以下情況需要暫停：血氧飽和度＜88%或出現(xiàn)主訴胸痛、出汗、眩暈、呼吸困難不適；呼吸頻率＜5 次/分或＞40 次/分；心率＜40 次/分或＞130 次/分。

1.3 調(diào)查工具及評價指標

在患者入院后，采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表調(diào)查兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scori ng System，APACHEⅡ)評分等。

評價指標包括血氣、肺功能、住院天數(shù)、由無創(chuàng)轉(zhuǎn)為氣管插管者、mMRC 評分、CAT 評分及無創(chuàng)呼吸機使用依從性。①動脈血氣指標：pH為判斷身體是否存在酸堿失衡及缺氧程度的可靠指標；氧合指數(shù)=氧分壓/氧濃度（PaO2/FiO2）。②肺功能：FEV1/FVC 占預(yù)計值百分比（用力呼氣容積占用力肺活指標量的比值），其中FEV1/FVC≥80%為輕度、50%～80%為中度、＜30% 或50%伴心力衰竭為急性加重期。③住院天數(shù)和由無創(chuàng)轉(zhuǎn)為氣管插管者的人數(shù)。④改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）由Fletcher[14]于1960 年編寫，主要用于評價COPD 患者呼吸困難程度，臨床操作相對簡單，其信度、效度良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.9，采用5 級評分法，0級為“只有在劇烈活動時感到呼吸困難”，計0 分，4 級為“我因出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現(xiàn)氣促”，計4 分，級別越高表示患者呼吸困難癥狀越嚴重。⑤CAT 由Jones 教授2009 年設(shè)計，我國學者柴晶晶等[15]于2011 年進行中文版量表的評估測試，其信度、效度良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.805，主要評價COPD 患者生活自理、活動能力、精力、睡眠、胸悶、活動量、咳嗽、咳痰8 個方面的生活質(zhì)量，每項為5 分，總平均分越低說明患者生活質(zhì)量越高。⑥治療依從性主要評價患者遵醫(yī)行為，采用本科室自制的問卷評價，包括患者對廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉的目的、疾病認識及堅持鍛煉情況。采用百分制評分法，其中≥80 分為完全依從，患者自覺完成各項治療；60～79 分為部分依從，患者需要在護士的監(jiān)督下完成治療；＜60 分為不依從，患者未能配合醫(yī)生接受治療[16]。

1.4 資料收集方法

研究資料評價采用盲法，mMRC 評分、CAT 評分及治療依從性由研究小組以外的2 名本院重癥?？谱o士從患者入院后開始，每日09：00、16：00 各評價1 次，血氣分析、肺功能、無創(chuàng)轉(zhuǎn)為插管者的人數(shù)、住院天數(shù)通過醫(yī)囑系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)取。

1.5 統(tǒng)計學方法

本項目資料由工作人員雙人核對錄入，采用SPSS 19.0 軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布特點，兩組差異比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，兩組差異比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

本研究共納入AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者100 例，對照組脫落1 例，最終納入99 例。兩組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、疾病合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者治療依從性的比較（表2）

2.3 兩組患者不同時間段血氣分析指標結(jié)果的比較（表3）

2.4 兩組患者平均住院天數(shù)、插管率、mMRC、CAT 評分的比較（表4）

注：插管患者的情況如下。對照組患者因不耐受無創(chuàng)通氣，被迫改為有創(chuàng)通氣患者11 例，突發(fā)病情變化需要緊急氣管插的管者有1 例；觀察組因突發(fā)病情變化而建立人工氣道的患者有1 例，因不耐受無創(chuàng)通氣被迫氣管插管的患者有2 例。

3 討論

3.1 廓清式節(jié)拍呼吸可提高AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者的依從性

目前保證AECOPD 患者接受無創(chuàng)通氣治療的最佳方法是鼓勵患者早期進行有效的呼吸配合，本研究主要方式是指導(dǎo)患者在廓清式呼吸過程中通過醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)形成節(jié)拍，引導(dǎo)患者有效呼吸。廓清式呼吸是一種新型的呼吸技術(shù)，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下形成節(jié)拍的呼吸訓練方式對患者呼吸功能控制有重要作用[17-18]。廓清式節(jié)拍呼吸主要是利用呼吸方面的技巧，將患者的注意力集中在對呼吸的控制上，形成自然呼吸節(jié)拍[19]，降低因情緒變化（如緊張）而產(chǎn)生的體能消耗，從而減少因心理因素造成的各種身體不適，保證治療的順利進行。在進行廓清式節(jié)拍呼吸時，上機前醫(yī)護人員需要評估患者依從性現(xiàn)存的和潛在的影響因素，在呼吸治療師的專業(yè)指導(dǎo)下制定呼吸鍛煉方案[20]，醫(yī)護人員全程陪伴，及時去除阻礙患者依從的因素，保障患者的安全，促進醫(yī)患有效溝通。本研究結(jié)果表2顯示，廓清式節(jié)拍呼吸指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組有不耐受的患者3人，對照組11 人，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明廓清式節(jié)拍呼吸可以通過提高患者的依從性，改善通氣效果。

3.2 廓清式節(jié)拍呼吸可改善患者的氧合情況和肺功能

通過研究，比較兩組患者上機后3 個時間點的pH 值和氧合指數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者的各項指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉有效。觀察組患者的FEV1/FVC 占預(yù)計值的百分比為（66.35±6.07）%，比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），醫(yī)護人員陪伴在患者床旁通過廓清式節(jié)拍呼吸指導(dǎo)AECOPD 首次使用無創(chuàng)呼吸機患者，減少了患者對無創(chuàng)呼吸機使用的陌生感，促進了患者配合呼吸機主動呼吸，保證了有效通氣，保障了肺部血流灌注，改善了血流分布，有效緩解了呼吸困難，從而達到了治療效果的最大化。研究顯示，AECOPD 患者病情穩(wěn)定得益于體力活動維持和肺康復(fù)訓練，在患者首次無創(chuàng)通氣過程中，有效的肺部呼吸鍛煉則是肺康復(fù)的核心內(nèi)容[21-23]。廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉作為肺康復(fù)治療的方法之一，是醫(yī)療體育的一種形式。廓清式呼吸鍛煉能促進肺部血液回流，是由于胸腔在吸氣時會產(chǎn)生負壓和心臟舒張期產(chǎn)生的負壓虹吸作用，使周圍靜脈壓力高于心房壓力，二者之間形成一定的壓力差，從而促使肺部血液向心回流[24]。廓清式呼吸和節(jié)拍同步進行時具有協(xié)同作用。通過廓清式節(jié)拍頻率可調(diào)動患者的積極性及全身免疫系統(tǒng)活力，增加鍛煉的趣味性，增強患者體質(zhì)，提高抗病能力，減少支氣管、肺部反復(fù)感染和炎癥急性發(fā)作，從而使患者受損的肺功能盡可能得以恢復(fù)并阻止肺功能的進一步下降，實現(xiàn)改善缺氧癥狀的目的。

3.3 廓清式節(jié)拍呼吸有效緩解AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者呼吸困難，改善預(yù)后

觀察組患者的mMRC 為（2.18±0.24）分，對照組為（3.07±0.13）分，觀察組得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的CAT 評分為（22.12±3.83）分，對照組為（31.02±5.01）分，觀察組得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在插管率、平均住院天數(shù)方面比較，觀察組情況更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。廓清式節(jié)拍呼吸指導(dǎo)是精煉語言的一種特殊表現(xiàn)形式[25]，幫助護士與患者加強溝通。通過將廓清式呼吸鍛煉總結(jié)為呼吸節(jié)拍，反復(fù)指導(dǎo)患者練習，可有效減少患者對無創(chuàng)呼吸機的排斥和因首次使用無創(chuàng)呼吸機通氣操作不當導(dǎo)致呼吸困難而引起的不適，達到患者主動配合通氣輔助治療的目的，此外，還能提升肺部功能通氣量，增加全身臟器和組織的供血、供氧，癥狀的逐漸好轉(zhuǎn)還可有效促進患者主動配合、提高治療的依從性水平。張克標等[26]的研究與本文AECOPD 患者通過廓清式節(jié)拍呼吸在首次無創(chuàng)通氣提高治療的依從性的結(jié)果基本一致。綜上所述，廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉可改善AECOPD 患者首次通氣患者呼吸困難感，降低插管率，縮短住院時間。

4 小結(jié)

廓清式節(jié)拍呼吸可以提高AECOPD 首次使用無創(chuàng)呼吸機患者的鍛煉呼吸功能，提高治療依從性，改善肺功能，避免患者有創(chuàng)機械通氣帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，縮短住院時間，同時減少了醫(yī)護人員的工作量，該方法簡單、快捷，便于患者接受，促進護患關(guān)系和諧，更易在臨床中推廣應(yīng)用。