于良春 劉慧敏

[摘 要：醫(yī)院競爭是醫(yī)療體制改革的大趨勢，現(xiàn)階段醫(yī)療供需矛盾日益突出，醫(yī)院競爭對患者福利的影響不容忽視。本文構(gòu)建了醫(yī)院決策和患者就診的動態(tài)博弈模型，研究了提高醫(yī)院競爭程度對患者福利的影響及微觀作用機(jī)制，并分析不同的競爭性醫(yī)療需求對醫(yī)院競爭與患者福利關(guān)系的作用。通過雙重差分方法，利用第二批公立醫(yī)院改革的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)對醫(yī)院競爭影響患者福利的效果進(jìn)行驗(yàn)證，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院競爭對患者的福利水平具有顯著的促進(jìn)作用。機(jī)制分析表明，在公立醫(yī)院改革的過程中，醫(yī)院競爭在沒有明顯提高醫(yī)療價格的情況下主要通過改善醫(yī)療質(zhì)量、降低交通費(fèi)用影響患者福利。調(diào)節(jié)效應(yīng)分析顯示，在競爭性醫(yī)療需求越高的醫(yī)療市場中，醫(yī)院競爭對患者福利的提升效果越大。本文為醫(yī)療體制改革背景下中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)競爭政策如何滿足患者的醫(yī)療需求、提升福利水平提供了理論支持。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院競爭；患者福利效應(yīng)；公立醫(yī)院改革；準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)

中圖分類號：F123.9；R197文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000?176X（2023）04?0115?15 ]

一、引 言

引入競爭是近年來全球醫(yī)療改革的大趨勢之一。醫(yī)院競爭在各個國家的表現(xiàn)形式不一，英國在醫(yī)療改革中引入了私人資本，賦予了醫(yī)院自主經(jīng)營的法人身份，將其變成醫(yī)院托拉斯，患者的就診選擇更加自由，醫(yī)院之間的競爭也隨之加強(qiáng)。美國通過醫(yī)院選擇性加入健康計劃和患者選擇性簽約的管理式醫(yī)療推動醫(yī)院競爭。在德國和新加坡等國家的醫(yī)療市場上興起了不同形式和性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動了醫(yī)療供給側(cè)的競爭。中國在醫(yī)療體制改革的過程中也提出了一系列的醫(yī)院競爭政策，如新醫(yī)改將鼓勵市場機(jī)制和有序競爭定為改革的基本原則之一，提倡社會資本參與興辦醫(yī)院；“十四五”規(guī)劃提出了進(jìn)一步推動社會辦醫(yī)、支持開辦私人診所等支持醫(yī)院競爭的措施。

醫(yī)療供給側(cè)引入競爭的改革方興未艾，其是否能夠給患者帶來更多福利并滿足不斷上漲的多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求？這是醫(yī)療領(lǐng)域和經(jīng)濟(jì)學(xué)界的一大辯題，但至今尚未得出一致的結(jié)論。Croes等［1］認(rèn)為，在醫(yī)療市場中引入競爭能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療效率。另有學(xué)者研究認(rèn)為，醫(yī)療市場不同于一般的產(chǎn)品市場，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院競爭會導(dǎo)致患者福利的下降。歐陽耀福［2］指出，在競爭的壓力下，患者對醫(yī)療價格的低敏感度可能導(dǎo)致醫(yī)院進(jìn)行“過度醫(yī)療”，為患者提供價格高昂但收效甚微的醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)、加劇“看病貴”的問題。Pekola等［3］認(rèn)為，醫(yī)院競爭過程中嚴(yán)重的信息不對稱問題也會推高醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致患者的福利受損。這兩種對立的觀點(diǎn)有截然相反的政策含義，影響未來醫(yī)療產(chǎn)業(yè)競爭政策的走向。本文分析了一個相對外生的沖擊——公立醫(yī)院改革，利用改革過程中產(chǎn)生的醫(yī)院競爭程度變化來研究其對患者福利的影響。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的選擇既不取決于未觀測到的患者個體特征，也不受未觀測到的醫(yī)院特征影響?；谶@一識別的假設(shè)，本文利用雙重差分方法進(jìn)行分析，補(bǔ)充對當(dāng)前中國醫(yī)院競爭患者福利效應(yīng)的研究。

相比已有研究，本文可能的創(chuàng)新之處有以下三點(diǎn)：其一，本文研究了中國醫(yī)療市場中醫(yī)院競爭與患者福利的關(guān)系，從實(shí)證分析的角度檢驗(yàn)當(dāng)前醫(yī)療改革中醫(yī)院競爭的福利效應(yīng)，為未來中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)競爭政策的走向提供了相應(yīng)的理論支持。其二，本文擴(kuò)展了醫(yī)院競爭影響患者福利的微觀機(jī)制分析。多數(shù)文獻(xiàn)局限于單一的競爭衡量方式，未能充分分析醫(yī)院競爭對患者福利的作用機(jī)制。本文通過構(gòu)建動態(tài)博弈模型，研究了以增加醫(yī)院數(shù)量、降低單位就診交通成本的方式提高醫(yī)院競爭程度對患者福利的影響，并進(jìn)行了機(jī)制驗(yàn)證，較為充分地研究了醫(yī)院競爭對患者福利的微觀作用機(jī)制。其三，本文豐富了對患者福利的衡量方式，更為全面地考察了患者的福利變化。相關(guān)文獻(xiàn)更多地從健康結(jié)果和醫(yī)療效率的角度考察了醫(yī)院競爭對患者福利的影響，忽視了醫(yī)院競爭自身的內(nèi)在價值［4-5］。本文在將患者的健康結(jié)果和就診支出納入分析的同時，考慮了醫(yī)院競爭賦予患者更多就診選擇機(jī)會及其與醫(yī)療系統(tǒng)互動的內(nèi)在價值，即從患者主觀福利的角度進(jìn)行分析，能夠更加直觀、全面地顯現(xiàn)醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)。

二、文獻(xiàn)綜述

當(dāng)前文獻(xiàn)對醫(yī)院競爭與患者福利關(guān)系的研究相對較少。Kessler和McClellan［6］基于預(yù)測的患者流量計算了醫(yī)院競爭指數(shù)，估計了醫(yī)院競爭對醫(yī)療支出和健康結(jié)果的影響。研究發(fā)現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，競爭的福利效應(yīng)是不確定的，但20世紀(jì)90年代的醫(yī)院競爭提高了社會福利。Kessler和Geppert［7］在此基礎(chǔ)上加入了對異質(zhì)性患者的分析，通過研究發(fā)現(xiàn)在競爭性市場中低風(fēng)險患者得到的醫(yī)療服務(wù)較少，在統(tǒng)計上有相似的健康結(jié)果，而高?；颊叩玫搅烁嗟尼t(yī)療服務(wù)，并有明顯更好的健康結(jié)果。Gaynor等［8］利用英國一項支持醫(yī)院競爭的政策進(jìn)行雙重差分設(shè)計，研究發(fā)現(xiàn)引入有利于醫(yī)院競爭的改革可以使醫(yī)療質(zhì)量提高，而醫(yī)療支出卻沒有相應(yīng)增加，因而有利于患者福利提升。

除了使用醫(yī)療支出和醫(yī)療質(zhì)量來衡量福利以外，有的學(xué)者嘗試從新的角度來測度患者福利。Zigante［9］認(rèn)為，患者對生活的滿意程度包括了醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和患者就診選擇自由帶來的福利，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院競爭的總體福利效應(yīng)是正向的。Weber［10］通過估計需求函數(shù)的相關(guān)結(jié)構(gòu)要素計算了福利效應(yīng)的大小。在實(shí)證分析中發(fā)現(xiàn)門診手術(shù)中心的消失會導(dǎo)致患者在10.2—28.1分鐘之間的福利損失，因而認(rèn)為醫(yī)院與門診手術(shù)中心的競爭確實(shí)提高了患者的福利。

在理論研究方面，學(xué)者嘗試通過建立不同的理論模型來分析醫(yī)院競爭對患者福利的影響。Eggleston和Yip［11］通過模擬中國的醫(yī)療定價和支付改革建立了管制價格下醫(yī)院與醫(yī)生行為的模型，認(rèn)為只有當(dāng)政策制定者關(guān)注醫(yī)療支付激勵和價格管制時，醫(yī)院競爭才能改善社會福利。Brekke等［12］利用Salop模型研究醫(yī)院競爭對患者等待時間的影響，進(jìn)而討論其對社會福利的作用。研究發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院之間的競爭性需求比例很大，那么只有在管制的醫(yī)療價格足夠高的情況下，醫(yī)院競爭才會比壟斷更有社會效益。Aiura和Sanjo［13］通過建立Hotelling模型分析了農(nóng)村和城市的公立醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量競爭的雙壟斷醫(yī)療市場，認(rèn)為如果國家醫(yī)療體系規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用是充足的，那么農(nóng)村的部分公立醫(yī)院私有化會抵消之前過剩的醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而提高社會總福利。

國內(nèi)對患者福利的研究多集中在政府對醫(yī)療服務(wù)管制和醫(yī)療保險領(lǐng)域，從醫(yī)院競爭的角度分析患者福利的文獻(xiàn)較少。劉君和何夢喬 ［14］構(gòu)建Salop框架，比較了壟斷和競爭條件下的醫(yī)療市場狀況，發(fā)現(xiàn)引入醫(yī)院競爭的社會福利效應(yīng)是不確定的，其受到醫(yī)療市場中重癥患者比例和醫(yī)院獲得補(bǔ)貼大小的影響。李歡 ［15］通過構(gòu)建Hotelling模型，比較了壟斷醫(yī)療市場和競爭性醫(yī)療市場中的福利水平，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療價格管制情形下的醫(yī)院競爭對社會福利的作用受管制醫(yī)療價格水平的影響。當(dāng)管制醫(yī)療價格較低，醫(yī)院競爭有利于社會福利的提升；若管制醫(yī)療價格較高，醫(yī)院競爭可能會導(dǎo)致社會福利的下降。

綜合上述文獻(xiàn)分析可以發(fā)現(xiàn)，對于醫(yī)院競爭的福利效應(yīng)研究大多從社會總福利角度入手，鮮有對患者福利的影響分析。在理論研究方面，學(xué)者采用的研究模型存在較大差異，側(cè)重的角度不同。在實(shí)證分析方面，患者福利的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一。部分學(xué)者從患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程出發(fā)，對看病支出和就診結(jié)果兩個因素進(jìn)行分析，有的學(xué)者并不局限于醫(yī)療服務(wù)的某一因素，而是從整體上對患者福利進(jìn)行研究。綜合來看，學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)院競爭對患者福利效應(yīng)的分析尚未得出一致結(jié)論。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院競爭對患者福利效應(yīng)的研究較少，尤其缺乏影響機(jī)制分析和相關(guān)實(shí)證研究。

三、理論分析

（一）模型設(shè)定

基準(zhǔn)模型設(shè)定源于Brekke等［12］對醫(yī)院競爭的研究。下文先分析患者和醫(yī)院的動態(tài)博弈過程，假設(shè)在第一階段由醫(yī)院決定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在第二階段由醫(yī)院決定醫(yī)療服務(wù)的價格，在第三階段由患者決定是否去醫(yī)院就診及去哪一家醫(yī)院就診。假設(shè)Salop模型中標(biāo)準(zhǔn)化為1的患者均勻地分布在周長為1的圓上，根據(jù)在接受醫(yī)療服務(wù)過程中預(yù)期獲益的高低分為兩類，其中，比例為[θ]（[0<θ<1]）的H類患者是對醫(yī)療服務(wù)價值評價較高的高獲益類型，而L類患者是低獲益類型。由于H類患者對醫(yī)療服務(wù)的評價較高，有較大的潛在治療收益，因而會自由地選擇到能夠最大化自身效用的醫(yī)院就診。L類患者接受醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期收益較低，會選擇是否去最近的醫(yī)院就診。這表明，H類患者能被整個醫(yī)療市場所覆蓋，僅有部分L類患者能夠接受醫(yī)療服務(wù)。此時，[θ]反映了醫(yī)院之間傾向于競爭的患者比例。

假設(shè)在醫(yī)療市場中有n家均勻分布的醫(yī)院，患者的效用為式（1）：

[U=V-p+s-txHH類患者v-p+s-txLL類患者]? ? ?（1）

其中，[V]和[v]分別表示H類、L類患者對醫(yī)療服務(wù)價值的評價，且有[V>v]。[p]和[s]分別表示醫(yī)療價格與醫(yī)療質(zhì)量，[t]表示單位就診交通成本，[xH]和[xL]分別表示H類和L類患者到醫(yī)院的距離。

在第三階段，對于醫(yī)院i和醫(yī)院j，無差異的H類患者位于[xHi]，即式（2）：

[V-pi+si-txHi=V-pj+sj-t（1n-xHi）]? （2）

由式（2）得到[xHi=pj-sj-pi+si2t+12n]。由于L類患者只能選擇去最近的醫(yī)院就診，則對是否去最近的醫(yī)院i就診無差異的L類患者位于[xLi]，即式（3）：

[v-pi+si-txLi=0]? ? ?（3）

由式（3）得到[xLi=v-pi+sit]。醫(yī)院i的總就診量[Xi]為式（4）：

[Xi=2θxHi+2（1-θ）xLi=θn+2（1-θ）v+θ（pj-sj）-（2-θ）（pi-si）t]? （4）

由[?Xi?pi=-2-θt<0]和[?Xi?si=2-θt>0]可知，在競爭市場中醫(yī)院i的就診需求隨著醫(yī)療價格的降低和醫(yī)療質(zhì)量的提升而升高。

在第二階段，假設(shè)醫(yī)院i的利潤函數(shù)為式（5）：

[πi=（pi-c-dsi）Xi-F] （5）

其中，c和d分別表示醫(yī)院提供一單位醫(yī)療服務(wù)的原材料成本和平均質(zhì)量成本，F(xiàn)表示醫(yī)院的固定成本。將[πi]對[pi]求導(dǎo)得式（6）：

[?πi?pi=Xi+（pi-c-dsi）?Xi?pi=0]? ?（6）

在對稱均衡假設(shè)下進(jìn)行化簡得[pi=2θ-1+dθ-23θ-4s+θ-23θ-4c+2θ-13θ-4v-θt3θ-4n]。

在第一階段，將[πi]對[si]求導(dǎo)得式（7）：

[?πi?si=（?pi?si-d）Xi+（pi-c-dsi）?Xi?si=0]? ?（7）

化簡得[s=c-v1-d-θt2n（1-θ）（1-d）]。將其代入[pi]中得[p=c-dv1-d-θdt2n（1-θ）（1-d）]。

在醫(yī)院i中就診的患者福利為式（8）：

[Bi（pi，si，pj，sj）=2θ0xHi（V-pi+si-tx）dx+2（1-θ）0xLi（v-pi+si-tx）dx]? ?（8）

將[Bi]分別對[pi]和[si]求導(dǎo)得式（9）和式（10）：

[?Bi（pi，si，pj，sj）?pi=-Xi-θt（V-pi-si+pj-sj2-t2n）<0] （9）

[?Bi（pi，si，pj，sj）?si=Xi+θt（V-pi-si+pj-sj2-t2n）>0] （10）

由式（9）和式（10）可知，醫(yī)療價格與患者福利呈負(fù)相關(guān)關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量與患者福利呈正相關(guān)關(guān)系。醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量是影響患者福利的兩個重要因素［3］［7］。醫(yī)療價格的提高表明患者在接受醫(yī)療服務(wù)時需要支付更高的醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本，甚至部分患者會因此而失去接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，造成福利下降［16］。醫(yī)療質(zhì)量在較大程度上與患者的健康結(jié)果呈正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療質(zhì)量越高，患者疾病治愈的概率越大，從而獲得更高的健康結(jié)果，提高患者福利。在競爭的醫(yī)院市場中，醫(yī)療價格下降、醫(yī)療質(zhì)量上升對患者福利的作用包括兩個方面的效應(yīng)：一方面，增加了醫(yī)院i中所有就診患者的效用，如式（10）等號右側(cè)的第一項所示；另一方面，增加了醫(yī)院i的就診量，特別是對于H類患者來說，在醫(yī)院i就診的凈效用嚴(yán)格為正，因而會有更多的患者選擇去醫(yī)院i就診，如式（10）等號右側(cè)的第二項所示。

醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量在一定程度上能夠?yàn)榉治鲠t(yī)院競爭的“成本收益”提供條件［6］。如果醫(yī)院競爭帶來了更低的醫(yī)療價格和更高的醫(yī)療質(zhì)量，則意味著在競爭性的醫(yī)療市場中患者能夠以更低的經(jīng)濟(jì)成本獲得更好的健康結(jié)果，患者的福利得到改進(jìn)。如果醫(yī)院競爭導(dǎo)致了更高的醫(yī)療價格和更低的醫(yī)療質(zhì)量，則患者以較高的經(jīng)濟(jì)成本獲得了更差的健康結(jié)果，患者的福利減少。如果醫(yī)院競爭造成醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量同向增加或減少，即患者以較高的經(jīng)濟(jì)成本獲得較好的健康結(jié)果或以較低的經(jīng)濟(jì)成本獲得較差的健康結(jié)果，那么醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)需要比較醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量的相對變化。

由式（8）可以看出，[Bi]是關(guān)于交通費(fèi)用[tx]的減函數(shù)，交通費(fèi)用越高，患者的福利越低。交通費(fèi)用從更加廣泛的角度影響患者福利［17-18］。交通費(fèi)用不僅指患者在就診過程中付出的交通性支出，還反映患者就診的便利程度，因而在一定程度上影響患者的就醫(yī)需求和福利大小［10］。較低的交通費(fèi)用使得患者能夠更容易地獲得醫(yī)療服務(wù)，增加了患者就診的選擇空間［19］。在交通費(fèi)用較低的情形下，患者能夠根據(jù)自身需要選擇合意的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，這是一種內(nèi)在的醫(yī)療價值，有利于提高患者的福利水平［9］。由于病情的緊急性等特征，如果交通費(fèi)用較高，則患者的就診選擇受到較大的限制，就醫(yī)轉(zhuǎn)換成本也會增加，甚至耽誤治療，患者的福利會因此而受到損失。將競爭均衡的醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量代入患者的總福利中，得式（11）：

[B=nBi=θ（V-v）-θ（1+θ）t4n（1-θ）] （11）

（二）影響機(jī)制分析

根據(jù)上文構(gòu)建的理論模型，醫(yī)院競爭程度的提高具體表現(xiàn)在以下兩個方面：其一，在醫(yī)療需求不變的條件下隨著醫(yī)院數(shù)量n的增加，到個體醫(yī)院就診的患者數(shù)量減少，醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)療收入會進(jìn)行更高水平的競爭［3］。即醫(yī)院數(shù)量的增加在供給側(cè)直接提高了醫(yī)院的競爭程度。其二，單位就診交通成本t的減少降低了就醫(yī)轉(zhuǎn)換成本，患者擁有更高的就診自主權(quán)。為爭取更多患者前來就診，醫(yī)院之間的競爭程度也會變得更高［17］。單位就診交通成本的降低在需求側(cè)間接提高了醫(yī)院的競爭程度。本文從醫(yī)院數(shù)量增加的角度考察醫(yī)院競爭程度提高對患者福利的影響，將B對n求導(dǎo)得式（12）：

[?B?n=θt（1+θ）4（1-θ）n2>0] （12）

在式（12）中，患者福利隨著醫(yī)院數(shù)量的增加而提高。由前文分析可知，存在三個因素影響患者福利：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療價格和交通費(fèi)用，下文將從這三個角度分析醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)。由式（9）和式（10）可得，醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量對患者福利的影響方向相反，但作用規(guī)模大小相同。進(jìn)一步地，將p和s分別對n求導(dǎo)得式（13）和式（14）：

[?p?n=dθt2n2（1-θ）（1-d）] （13）

[?s?n=θt2n2（1-θ）（1-d）] （14）

式（13）和式（14）的符號取決于d。當(dāng)[d∈]（0，1）時，[?s?n>?p?n>0]，以增加醫(yī)院數(shù)量的方式提高醫(yī)院競爭程度會同時帶來醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量的增加，但醫(yī)療質(zhì)量的增長幅度更大。此時醫(yī)院競爭程度提高對患者福利的影響主要受到醫(yī)療質(zhì)量對患者福利的正向作用，即醫(yī)院競爭程度提高了患者福利。事實(shí)上，隨著醫(yī)院競爭程度的提高，醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量的變化幅度與醫(yī)院在競爭性醫(yī)療市場中的策略性行為有關(guān)。[d∈]（0，1）表示醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的平均質(zhì)量成本小于原材料成本的權(quán)重，此時醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的成本較低。當(dāng)醫(yī)院競爭程度提高時，醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量可以吸引更多的患者前來就診，同時不會造成醫(yī)療成本的大幅上漲，因而質(zhì)量競爭的方式對于醫(yī)院提高收入是有益的，即當(dāng)[d∈（0，1）]時，在競爭性的醫(yī)療市場中醫(yī)院傾向提高醫(yī)療質(zhì)量。患者支付的醫(yī)療價格也會隨著醫(yī)療質(zhì)量的增加而上漲，但受到醫(yī)療服務(wù)固定價格管制政策的影響，醫(yī)療價格的增長幅度較小。此時，患者能夠以相對較低的醫(yī)療價格獲得更高的醫(yī)療質(zhì)量，即花費(fèi)較少的就診成本獲得更好的健康結(jié)果，因而患者福利得到了改善。

當(dāng)[d∈（1，+∞）]時，[?p?n

此外，以增加醫(yī)院數(shù)量的方式提高醫(yī)院競爭程度會相對縮短患者的就診距離，帶來交通費(fèi)用的下降。一方面，交通費(fèi)用的下降表明患者的就診成本降低，獲得醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)減少；另一方面，在更廣泛的意義上，交通費(fèi)用的下降使得患者的就診便利程度提升，同時會間接降低患者的就醫(yī)轉(zhuǎn)換成本，賦予了患者更多選擇醫(yī)療服務(wù)的自由。相比受限的就診范圍，患者在自由就診時能夠根據(jù)自身需要選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行治療，主觀效用增加、福利提升。因此，以增加醫(yī)院數(shù)量的方式提高醫(yī)院競爭程度會帶來患者福利的提升。

本文從單位就診交通成本降低的角度考察醫(yī)院競爭程度提高對患者福利的影響。將B對t求導(dǎo)得式（15）：

[?B?t=-θ（1+θ）4（1-θ）n<0] （15）

由式（15）可知單位就診交通成本的下降會使得患者福利上升。下文將同樣從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療價格和交通費(fèi)用這三個角度分析醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)。將p和s分別對t求導(dǎo)得式（16）和式（17）：

[?p?t=-θd2n（1-θ）（1-d）]? （16）

[?s?t=-θ2n（1-θ）（1-d）]? （17）

與上述邏輯類似，當(dāng)[d∈]（0，1）時，[?s?t?s?t>0]，以降低單位就診交通成本的方式提高醫(yī)院競爭程度會造成醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量的下降。相較于降低醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院降低醫(yī)療價格能夠吸引更多的患者，即醫(yī)院傾向使醫(yī)療價格降低。此時患者獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對下降，但患者就診的醫(yī)療價格更低，因而醫(yī)院競爭有利于患者福利增加。綜合以上分析可以得出，以降低單位就診交通成本的方式提高醫(yī)院競爭程度所帶來的醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量變化將會使患者福利增加。單位就診交通成本的下降直接減少了患者就診的交通費(fèi)用，給患者提供了更多的就診便利和選擇自由，患者主觀的福利水平提升。因此，若以降低單位就診交通成本的方式提高醫(yī)院的競爭程度，患者福利也會隨之升高。

（三）調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

不同獲益類型的患者比例，即醫(yī)療市場中競爭性的醫(yī)療需求大小會影響醫(yī)院競爭對患者福利的作用。將式（12）和式（15）對高獲益類型的患者比例[θ]求二階偏導(dǎo)數(shù)得式（18）和式（19）：

[?B2?n?θ=t（1+2θ）1-θ+θ1+θ41-θ2n2>0]? ? （18）

[?B2?t?θ=-（1+2θ）1-θ+θ1+θ41-θ2n<0]? ? （19）

由式（18）和式（19）可知，在醫(yī)療市場中競爭性的醫(yī)療需求越高，醫(yī)院競爭程度增加對患者福利的影響越大。原因在于高獲益類型患者對醫(yī)療服務(wù)的評價較高，更傾向于在治療時選擇到能夠最大化自身效用的醫(yī)院就診。相對于低獲益類型患者，高獲益類型患者就診選擇的范圍更廣，就診選擇的機(jī)會更多。高獲益類型患者的比例實(shí)際上反映了競爭性的醫(yī)療需求，而這一部分患者也是醫(yī)院之間主要爭奪的對象。競爭性的醫(yī)療需求比例越高表示醫(yī)療市場中患者的就診選擇自由越大，這給予了醫(yī)院在更高水平上進(jìn)行競爭、吸引患者的外在激勵，使得醫(yī)院之間能夠進(jìn)行更高水平的競爭，進(jìn)而在更大程度上影響患者福利。因此，在公立醫(yī)院改革的過程中，醫(yī)院競爭對患者福利的作用在高競爭性醫(yī)療需求的醫(yī)療市場中更高。

四、研究設(shè)計

（一）公立醫(yī)院改革的特征事實(shí)

鑒于公立醫(yī)院改革提出了一系列鼓勵醫(yī)院之間進(jìn)行競爭的政策，本文在實(shí)證部分將公立醫(yī)院改革作為政策沖擊，進(jìn)而評估醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)。公立醫(yī)院改革分為三個階段：

第一階段為啟動階段。2010年衛(wèi)生部等五部門提出了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，將鼓勵多元化辦醫(yī)、支持不同性質(zhì)的醫(yī)院競爭定為改革的基本原則和主要任務(wù)之一。一方面，鼓勵和引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療服務(wù)的提供，支持社會資本興辦醫(yī)院；另一方面，政府將民營醫(yī)院的發(fā)展納入衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃之中，不僅放松了對民營醫(yī)院的準(zhǔn)入限制，而且給予其相應(yīng)的稅收優(yōu)惠，確保民營醫(yī)院能夠與公立醫(yī)院享受相同的待遇。在這一政策的支持下，2010年國務(wù)院醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)小組決定開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，其目的在于通過支持試點(diǎn)城市具有開拓性的改革來積累經(jīng)驗(yàn)。此次共有16個城市被列為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，這些城市較為均勻地分布在東中西部地區(qū)。

第二階段為探索時期。在第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市先行改革后，在2014—2016年，國家分三個批次進(jìn)一步擴(kuò)大了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的城市范圍。2014年第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市數(shù)量與第一批相近（17個），第三批（66個）和第四批（100個）的試點(diǎn)城市數(shù)量大幅增加，改革的力度逐步加大。特別是2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，不僅要支持社會力量以多種形式參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，而且要對公立醫(yī)院的運(yùn)營模式進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，促使醫(yī)療市場上的各醫(yī)院之間展開有序競爭。第三批試點(diǎn)城市集中在東部和中部地區(qū)，而第四批的試點(diǎn)城市則集中在西部地區(qū)?？傮w來看，試點(diǎn)城市的分布比較均勻，綜合考慮到了醫(yī)療改革工作的普遍性和特殊性。

第三階段為全面推開時期。在前四批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作積累了一定經(jīng)驗(yàn)后，2017年，國家衛(wèi)生計生委等七部門出臺的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求，所有地市均需參與城市公立醫(yī)院綜合改革并公布了相關(guān)的改革方案，使得多元化辦醫(yī)的醫(yī)院競爭格局向縱深發(fā)展。

根據(jù)前文的理論分析，下文分別從醫(yī)院數(shù)量、單位就診交通成本兩個方面展現(xiàn)公立醫(yī)院改革后醫(yī)院競爭程度的變化。其一，在公立醫(yī)院改革政策未實(shí)施之前，試點(diǎn)城市和非試點(diǎn)城市的新增醫(yī)院數(shù)量相仿，但在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市公布以后，試點(diǎn)城市的新增醫(yī)院數(shù)量顯著高于非試點(diǎn)城市。新增醫(yī)院數(shù)量越多，說明醫(yī)療市場中新進(jìn)入的醫(yī)院與現(xiàn)有醫(yī)院之間的競爭越加激烈。其二，在第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市公布之前，試點(diǎn)城市和非試點(diǎn)城市中患者單位就診交通成本相差不大，但2014年之后試點(diǎn)城市中患者單位就診交通成本的下降幅度明顯高于非試點(diǎn)城市。單位就診交通成本從醫(yī)療需求的角度說明在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市中，患者的單位就診交通成本更低，擇醫(yī)更加自由，醫(yī)院之間競爭的外在激勵更強(qiáng)。

此外，根據(jù)公立醫(yī)院改革的基本原則，考慮到公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中長期占據(jù)主導(dǎo)地位，如果患者去民營醫(yī)院就診的比例越高，則表明民營醫(yī)院得到了一定的發(fā)展，其與公立醫(yī)院之間的競爭程度更大。在第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市公布之前，試點(diǎn)城市中患者選擇民營醫(yī)院就診的比例略低于非試點(diǎn)城市，而在政策實(shí)施之后，試點(diǎn)城市中的患者去民營醫(yī)院就診的比例不斷增加，已超過了非試點(diǎn)城市。以上變化較好地說明了在公立醫(yī)院改革政策實(shí)施后，試點(diǎn)城市中的醫(yī)院競爭程度有所提升，且高于非試點(diǎn)城市，這也符合公立醫(yī)院改革鼓勵多元化辦醫(yī)、支持醫(yī)院之間進(jìn)行競爭的基本原則。

（二）實(shí)證策略

2010—2016年，中央先后公布了四批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，并在選擇試點(diǎn)城市時兼顧了東中西部地區(qū)和各省份城市，且具有一定的隨機(jī)性。這是因?yàn)闁|中西部地區(qū)的醫(yī)療資源配置存在較大差異，而非隨機(jī)選擇的試點(diǎn)城市在醫(yī)療改革工作中難免會考慮地方醫(yī)療市場的特殊性，那么得到的改革經(jīng)驗(yàn)不具備代表性，難以向其他地區(qū)進(jìn)行推廣。據(jù)此，本文將公立醫(yī)院改革視為準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)。

公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了啟動、探索和全面推廣三個階段，各城市在改革時間上存在差異。2010年第一批試點(diǎn)城市在本文所使用的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)期限內(nèi)一直位于實(shí)驗(yàn)組，即持續(xù)受到政策的影響未發(fā)生改變，因而在實(shí)證中刪除這些城市的數(shù)據(jù)。第三批試點(diǎn)城市源于2015年5月份出臺的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，而本文所使用的2015年CHARLS數(shù)據(jù)來自6月份的調(diào)查?？紤]到政策發(fā)揮作用需要一定的時間，并且CHARLS中的醫(yī)療數(shù)據(jù)來自于被觀測者前一個月或前一年的就診情況，即2015年的CHARLS數(shù)據(jù)未能刻畫第三批公立醫(yī)院改革的影響和變化，因而第三批公立醫(yī)院改革不在本文的研究范圍內(nèi)。同理，受到數(shù)據(jù)時間的限制，排除了對2016年和2017年公立醫(yī)院改革的分析。

綜上，本文重點(diǎn)研究2014年第二批公立醫(yī)院改革的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，將2011年和2013年作為政策實(shí)施前，將2015年作為政策實(shí)施后，并且將2014年第二批實(shí)行公立醫(yī)院改革的城市作為實(shí)驗(yàn)組，其他城市作為對照組。利用這一事實(shí)，本文設(shè)定了雙重差分模型來考察在公立醫(yī)院改革的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)中醫(yī)院競爭對患者福利的影響，模型設(shè)置如式（20）：

[ymjt=β0+β1PHRjt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （20）

其中，m表示被觀測者個體，j表示城市個體，t表示觀測年份。被解釋變量[ymjt]表示被觀測者m的福利水平，[Xmjt]為控制變量，[μm]為個體固定效應(yīng)，[δt]為時間固定效應(yīng)，[εmjt]為隨機(jī)誤差項。公立醫(yī)院改革政策虛擬變量[PHRjt]（Public Hospital Reform）表示在t年j城市是否受到公立醫(yī)院改革的影響，當(dāng)該城市為第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市且[t=2014]年時，該變量取值為1；否則，取值為0。

（三）數(shù)據(jù)來源與變量說明

本文使用的微觀數(shù)據(jù)來源于CHARLS，宏觀社會經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來源于《中國城市統(tǒng)計年鑒》和各省市的衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒。

本文分別從患者的就診支出、健康結(jié)果和對生活的滿意度三個角度來衡量患者福利?；颊叩木驮\支出和健康結(jié)果與其接受的醫(yī)療服務(wù)過程直接相關(guān)，是學(xué)者常用的衡量患者福利的指標(biāo)，能較為客觀、真實(shí)地反映患者的福利狀況。由前文的理論分析可知，就診支出作為患者的就診成本會造成患者福利下降，而健康結(jié)果的提高會帶來患者福利增加。本文將患者接受醫(yī)療服務(wù)治療的總費(fèi)用作為就診支出的衡量指標(biāo)，這里的總費(fèi)用指取自然對數(shù)后的費(fèi)用數(shù)據(jù)（lnexp）。這一指標(biāo)不僅包括患者向醫(yī)院支付的診療費(fèi)與醫(yī)藥費(fèi)，還包括就診產(chǎn)生的額外費(fèi)用如陪護(hù)費(fèi)與交通費(fèi)等，該數(shù)值越大表示就診支出越高。此外，將患者的健康自評狀況作為健康結(jié)果的衡量指標(biāo)。健康自評狀況（health）為分類變量，數(shù)值越大表示患者的健康結(jié)果越好。

本文擴(kuò)展了患者福利的衡量維度，使用患者對生活的滿意度來衡量福利水平?；颊吒＠粌H取決于醫(yī)學(xué)治療的結(jié)果，如就診支出和健康結(jié)果，還與患者對醫(yī)療服務(wù)及就診選擇機(jī)會等內(nèi)在醫(yī)療服務(wù)價值的感知相關(guān)，因而患者對生活的滿意度能夠更加直觀、全面地反映福利水平［9］。患者對生活的滿意度（swb）同樣為分類變量，數(shù)值越大表示患者的滿意度越高。上述變量與控制變量的定義及描述性統(tǒng)計如表1所示。

五、實(shí)證結(jié)果及分析

（一）基準(zhǔn)回歸結(jié)果

本文從就診支出和健康結(jié)果的角度分析在公立醫(yī)院改革的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)中醫(yī)院競爭對患者福利的影響。表2列（1）、列（2）和列（3）在雙向固定效應(yīng)模型中加入了解釋變量公立醫(yī)院改革政策（PHR），列（4）、列（5）和列（6）在此基礎(chǔ)上加入了控制變量。在總費(fèi)用的回歸結(jié)果中，列（1）和列（4）中公立醫(yī)院改革政策（PHR）估計系數(shù)在10%的水平上顯著為負(fù)。就健康結(jié)果而言，列（2）中公立醫(yī)院改革政策（PHR）的回歸系數(shù)在5%的水平上顯著為正，加入控制變量后其顯著性略有下降，但仍在10%的水平上顯著。進(jìn)一步地，從患者對生活的滿意度的角度進(jìn)行分析。列（3）和列（6）中公立醫(yī)院改革政策（PHR）的估計系數(shù)均在1%的水平上顯著為正，表明醫(yī)院競爭能夠顯著地提高患者對生活的滿意度。

上述回歸結(jié)果表明，醫(yī)院競爭改進(jìn)了患者的福利。一方面，從患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程和結(jié)果來看，醫(yī)院競爭降低了患者的就診支出并提高了健康結(jié)果，即以較低就診成本提高了患者的健康程度，因而是有利于福利提升的；另一方面，從患者接受醫(yī)療服務(wù)的整體來看，患者不僅在花費(fèi)較少的情況下獲得了更好的健康結(jié)果，而且公立醫(yī)院改革過程中的醫(yī)院競爭程度提高也為患者提供了更多的就診選擇和自由，提升了其對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在價值的感知，從整體上提高了患者的福利水平。

（二）平行趨勢檢驗(yàn)

本文在分析時構(gòu)建了雙重差分模型，而雙重差分方法的使用前提和基本假設(shè)是滿足平行趨勢，即在2014年第二批公立醫(yī)院改革政策實(shí)施之前，實(shí)驗(yàn)組與對照組中的患者福利呈現(xiàn)出相同或類似的變化趨勢，在這一政策實(shí)施后患者福利才發(fā)生明顯的變化。

通過平行趨勢圖1可以發(fā)現(xiàn)，2014年第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)政策之前，在2011年和2013年實(shí)驗(yàn)組和對照組中，總費(fèi)用呈現(xiàn)相似的增長趨勢，但2015年對照組中患者總費(fèi)用的增長速度明顯高于實(shí)驗(yàn)組。在2011年和2013年實(shí)驗(yàn)組和對照組中，患者健康自評狀況的變化趨勢相似，在2015年實(shí)驗(yàn)組中患者的健康自評狀況仍然呈現(xiàn)上升的趨勢，但對照組中患者的健康自評狀況卻有所下降。在2011年和2013年實(shí)驗(yàn)組和對照組中，患者對生活的滿意度呈現(xiàn)相似的走向，但在2015年實(shí)驗(yàn)組中患者對生活滿意度的增長趨勢高于對照組。

為了進(jìn)一步考察平行趨勢，本文利用事件研究法對實(shí)驗(yàn)組和年份虛擬變量的交互項進(jìn)行檢驗(yàn)。參考許和連和王海成［20］設(shè)立式（21）：

[ymjt=β0+β1PHR-3jt+β2PHR-1jt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （21）

其中，[PHR-sjt]為一系列的虛擬變量，當(dāng)?shù)诙⑨t(yī)院改革試點(diǎn)城市處于改革實(shí)施前s年時[PHR-sjt]取值為1，否則均取值為0。該模型以第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市公布實(shí)施的后一年即2015年作為參照，[PHR-sjt]的回歸系數(shù)表示與此相比，在改革實(shí)施前的第s年，實(shí)驗(yàn)組的患者福利狀況與對照組相比有無顯著差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)[PHR-3]和[PHR-1]的回歸系數(shù)在10%的水平上均不顯著，這表明在第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)政策實(shí)施前，實(shí)驗(yàn)組和對照組中患者福利的變化狀況并無明顯的差異。由表3可以發(fā)現(xiàn)，在2014年第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)政策實(shí)施之前，實(shí)驗(yàn)組與對照組中的患者福利呈現(xiàn)出相似的趨勢，在政策實(shí)施后二者的變化趨勢表現(xiàn)出顯著的差異。這一結(jié)果較好地表明了本文使用雙重差分方法滿足平行趨勢假設(shè)，是有效的。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

第一，本文進(jìn)行安慰劑檢驗(yàn)以考察實(shí)驗(yàn)組和對照組是否受到其他醫(yī)療政策或隨機(jī)因素的影響。根據(jù)Cai等［21］與任勝鋼等［22］的做法，在所有城市中重復(fù)200次隨機(jī)抽取相應(yīng)數(shù)量的城市作為實(shí)驗(yàn)組，其余城市作為對照組，并進(jìn)行相應(yīng)回歸，檢驗(yàn)回歸系數(shù)是否分布在0值附近，以及p值是否大于10%，即檢驗(yàn)醫(yī)院競爭對患者福利的政策效應(yīng)是否會受到隨機(jī)因素的干擾。對患者就診的總費(fèi)用、健康自評狀況、對生活的滿意度的回歸結(jié)果均顯示，公立醫(yī)院改革政策（PHR）的估計系數(shù)接近于0，并且遠(yuǎn)離其真實(shí)值，此外多數(shù)系數(shù)至少在10%的水平上不顯著。這較好地說明了醫(yī)院競爭對患者福利的政策效應(yīng)沒有受到其他未觀測因素的影響。

第二，更換被解釋變量的衡量指標(biāo)。在基準(zhǔn)回歸中，本文采用患者接受醫(yī)療服務(wù)治療的總費(fèi)用和健康自評狀況來分別表示就診支出和健康結(jié)果。如果患者能夠在花費(fèi)較少就診支出的情形下獲得更好的健康結(jié)果，那么患者的福利將會增加。但是，患者支付的總費(fèi)用可能未考慮就診過程中的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)，而健康自評狀況也可能存在未考慮患者自身健康狀況差異的問題，因而下文將繼續(xù)擴(kuò)展對被解釋變量的衡量方式，分別將就診支出、健康結(jié)果替換為住院天數(shù)和就診次數(shù)、健康改進(jìn)狀況指標(biāo)。住院天數(shù)和就診次數(shù)越高說明患者接受的醫(yī)療服務(wù)治療越多，客觀上就診支出也就越大。患者的健康改進(jìn)狀況水平越高，則表明獲得了更好的健康結(jié)果。在住院天數(shù)和就診次數(shù)的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策（PHR）的估計系數(shù)分別在5%、10%的水平上顯著為負(fù)，這表明醫(yī)院競爭能夠顯著降低患者的就診支出。在健康改進(jìn)狀況的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策（PHR）的估計系數(shù)在5%的水平上顯著為正，說明醫(yī)院競爭使得患者的健康狀況變得更好。更換被解釋變量后的回歸結(jié)果與基準(zhǔn)回歸結(jié)果基本一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了研究結(jié)果。

第三，采用PSM-DID的方法。國家在選擇第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市時可能不是隨機(jī)的，因?yàn)樵圏c(diǎn)城市可能需要有較多的醫(yī)療資源和較好的醫(yī)療改革基礎(chǔ)，才能在改革試點(diǎn)中發(fā)揮代表性作用，為下一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的選擇乃至改革的全面開展提供借鑒。而且，這一批試點(diǎn)城市和其他未進(jìn)行試點(diǎn)城市的患者在個體特征、醫(yī)療服務(wù)的使用等方面也存在差異。這些因素都有可能對回歸產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致回歸結(jié)果產(chǎn)生偏誤。為了排除這一系列因素可能造成的研究誤差，本文采用PSM-DID方法進(jìn)行檢驗(yàn)。利用核匹配法進(jìn)行估計，研究發(fā)現(xiàn)在總費(fèi)用的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策（PHR）在1%的水平上顯著為負(fù)，在健康自評狀況和對生活的滿意度的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策（PHR）分別在10%、1%的水平上顯著為正，與基準(zhǔn)回歸結(jié)果基本一致，較好地說明了回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。

（四）機(jī)制驗(yàn)證

前文的理論分析表明，醫(yī)院競爭存在三個影響患者福利的渠道：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療價格和交通費(fèi)用。為了檢驗(yàn)在公立醫(yī)院改革的過程中醫(yī)院競爭通過何種途徑影響患者福利，本文建立式（22）：

[Mmjt=α0+α1PHRjt+γXmjt+μm+δt+εmjt] （22）

其中，[Mmjt]分別表示醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療價格和交通費(fèi)用，分別采用患者一年內(nèi)是否再入院、醫(yī)療費(fèi)用和交通費(fèi)用對其進(jìn)行衡量。如果患者在就診后一年內(nèi)再次入院接受治療，則說明醫(yī)療質(zhì)量較差。由于醫(yī)療價格涉及的醫(yī)療服務(wù)項目較多，難以衡量，本文使用患者支付的診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)和病房費(fèi)等在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行替代，單位為元。交通費(fèi)用指患者前往醫(yī)院就診的單程交通費(fèi)用，單位為元。醫(yī)療費(fèi)用和交通費(fèi)用均取自然對數(shù)，回歸結(jié)果如表4所示。由表4可知，列（1）的回歸結(jié)果顯示，公立醫(yī)院改革政策（PHR）在5%的水平上顯著降低了患者在一年內(nèi)再入院的概率，在列（3）交通費(fèi)用的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策（PHR）的估計系數(shù)在10%的水平上顯著為負(fù)，而列（2）的回歸結(jié)果表明公立醫(yī)院改革政策（PHR）提高了患者的醫(yī)療費(fèi)用，但不顯著。這表明，醫(yī)院競爭顯著改善了醫(yī)療質(zhì)量、降低了交通費(fèi)用，醫(yī)療價格有所上漲但并不顯著，即在公立醫(yī)院改革過程中，醫(yī)院競爭主要是通過醫(yī)療質(zhì)量和交通費(fèi)用影響患者的福利水平。

值得注意的是，醫(yī)院競爭對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療價格的影響均為正，根據(jù)前文的分析可知，此時醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的平均質(zhì)量成本小于原材料成本的權(quán)重，即醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的成本較低。在公立醫(yī)院改革的過程中，隨著醫(yī)院競爭程度的提高，醫(yī)院傾向于通過質(zhì)量競爭的方式吸引患者前來就診。這也與公立醫(yī)院改革將提高醫(yī)療質(zhì)量列為指導(dǎo)思想之一、提出加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的措施相符合。醫(yī)療費(fèi)用增加但不顯著的原因可能與公立醫(yī)院改革的規(guī)劃和具體的落實(shí)措施有關(guān)。公立醫(yī)院改革將理順醫(yī)療價格、進(jìn)行醫(yī)療價格調(diào)整作為改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，不僅通過破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制、采取集中采購等方式降低醫(yī)療藥品和耗材的費(fèi)用，而且強(qiáng)調(diào)逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格調(diào)整機(jī)制以理順醫(yī)療價格。這些均部分地抵消了醫(yī)院競爭所導(dǎo)致的醫(yī)療價格上漲，因而回歸結(jié)果不顯著。在公立醫(yī)院改革中，醫(yī)院競爭使患者花費(fèi)較少的醫(yī)療成本且獲得了更高水平的醫(yī)療服務(wù)，患者福利得到改善。

與此同時，醫(yī)院競爭降低了患者的交通費(fèi)用，原因可能與各公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市傾向增加醫(yī)院數(shù)量有關(guān)。2010年后試點(diǎn)城市的新增醫(yī)院數(shù)量顯著高于非試點(diǎn)城市，這與公立醫(yī)院改革政策鼓勵社會力量增加醫(yī)療服務(wù)提供的原則也是一致的。醫(yī)院數(shù)量的增加使得患者的就診距離和就診時間相對下降，進(jìn)而降低了患者就診的交通費(fèi)用。進(jìn)一步地，交通費(fèi)用的下降減少了患者的就診成本，同時放寬了患者的轉(zhuǎn)診限制，給予患者在更大范圍內(nèi)選擇就診醫(yī)院的自由，從而提升了患者的主觀福利。

（五）調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

根據(jù)前文分析結(jié)果，醫(yī)院競爭帶來了患者福利的改進(jìn)，而這一影響可能與醫(yī)療市場中不同獲益類型的患者狀況，即競爭性醫(yī)療需求的大小有關(guān)。為了驗(yàn)證這一可能，本文在基準(zhǔn)回歸式（20）中加入了公立醫(yī)院改革政策與高獲益類型患者比例的交互項（[PHR×θ]），以及高獲益類型患者比例（[θ]）來進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，其他變量的含義與式（20）中一致，構(gòu)建式（23）：

[ymjt=β0+β1PHRjt+β2θ+β3PHRjt×θ+γXmjt+μm+δt+εmjt]? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （23）

本文借鑒了Kessler和Geppert［7］的做法，計算了各城市前一年住院的患者比例，并將其作為高獲益類型患者比例的衡量指標(biāo)。相對于未住院的患者，這類患者再次發(fā)生疾病的可能性更高，更需要治療，因而對醫(yī)療服務(wù)的價值評價較高，能夠更自由地選擇就診醫(yī)院，成為醫(yī)院之間主要爭奪的對象。這類患者反映了醫(yī)療市場中的競爭性醫(yī)療需求。調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果如表5所示。

由表5可知，在列（1）總費(fèi)用的回歸結(jié)果中，公立醫(yī)院改革政策與高獲益類型患者比例交互項（[PHR×θ]）的系數(shù)在5%的水平上顯著為負(fù)，在列（2）健康自評狀況和列（3）對生活的滿意度的回歸結(jié)果中這一交互項的系數(shù)分別在5%、10%的水平上顯著為正。可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療市場中高獲益類型患者的比例越高，醫(yī)院競爭對減少患者就診支出、改善健康結(jié)果、提高患者主觀福利的作用越大?；貧w結(jié)果較好地支持了前文的異質(zhì)性分析結(jié)果，即在競爭性醫(yī)療需求越高的醫(yī)療市場中，醫(yī)院競爭對患者福利的提升效果越大。原因在于，比例為[θ]的高獲益患者對醫(yī)療服務(wù)價值評價較高、更加看重醫(yī)療服務(wù)，會自由地選擇能夠最大化自身效用的醫(yī)院就診。相比于選擇最近醫(yī)院就診的低獲益類型患者，高獲益類型患者會在更大的醫(yī)療市場范圍中選擇醫(yī)院。此時高獲益類型的患者比例實(shí)際上反映了醫(yī)院之間主要爭奪的醫(yī)療需求。競爭性的醫(yī)療需求比例越高，表示醫(yī)療市場中患者的就診選擇自由越大，給予了醫(yī)院在更高水平上進(jìn)行競爭、吸引患者的外在激勵，進(jìn)而使得醫(yī)院競爭能夠在更大程度上影響患者福利。在高競爭性醫(yī)療需求的醫(yī)療市場中，公立醫(yī)院改革鼓勵醫(yī)院之間展開競爭的政策沖擊使得競爭作用得到進(jìn)一步強(qiáng)化，進(jìn)而能夠在更大程度上作用于患者的福利。

六、結(jié)論與政策建議

本文構(gòu)建了醫(yī)療市場中的動態(tài)博弈模型，具體考察了包括增加醫(yī)院數(shù)量、降低單位就診交通成本在內(nèi)的兩種提高醫(yī)院競爭程度的方式對患者福利的影響與微觀作用機(jī)制，以及競爭性需求的差異對醫(yī)院競爭與患者福利關(guān)系的影響。隨后，本文利用CHARLS數(shù)據(jù)重點(diǎn)研究了第二批公立醫(yī)院改革，使用雙重差分方法對醫(yī)院競爭與患者福利的關(guān)系進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)研究。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院競爭顯著降低了患者的就診支出并提高了患者的健康結(jié)果和對生活的滿意度，即醫(yī)院競爭提高了患者的福利水平。進(jìn)一步地，患者福利水平的微觀機(jī)制檢驗(yàn)結(jié)果表明，在公立醫(yī)院改革的過程中，醫(yī)院競爭在改善醫(yī)療質(zhì)量的同時降低了患者的交通費(fèi)用，使患者獲得了更高水平的醫(yī)療服務(wù)和更廣泛的就診自由。此外，醫(yī)院競爭的作用在高競爭性醫(yī)療需求的醫(yī)療市場中得到強(qiáng)化，對患者福利的正向作用更高。

基于以上研究結(jié)論，筆者認(rèn)為，要有效地發(fā)揮醫(yī)院競爭的作用以促進(jìn)患者福利的提高，應(yīng)注意把握好以下三個方面：

第一，繼續(xù)積極完善醫(yī)院競爭政策，為醫(yī)院之間進(jìn)行更深層次的競爭創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。公立醫(yī)院改革政策提出鼓勵社會力量參與辦醫(yī)，在推動醫(yī)院競爭的同時也改善了患者的福利水平。然而公立醫(yī)院改革及其他推進(jìn)醫(yī)院競爭的政策已經(jīng)進(jìn)入了改革深水區(qū)，存在諸多影響醫(yī)院競爭作用有效性的問題。比如，民營醫(yī)院在申辦、品牌構(gòu)建、醫(yī)療保險定點(diǎn)等方面都面臨著更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，難以與公立醫(yī)院平等競爭；基層醫(yī)院的發(fā)展也面臨著人才流失等挑戰(zhàn)，競爭能力較弱。未來在打破醫(yī)療市場隱形門檻和市場壁壘方面仍然需要持續(xù)發(fā)力，營造醫(yī)院之間公平競爭的制度環(huán)境。不斷探索醫(yī)院競爭的深層次改革，在鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的同時深化對公立醫(yī)院的管理和運(yùn)營機(jī)制改革，促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

第二，優(yōu)化醫(yī)院競爭政策設(shè)計，推動醫(yī)院競爭政策在多個方向全面發(fā)力。據(jù)前文分析，醫(yī)院競爭提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了交通費(fèi)用，而醫(yī)療價格的變化并不顯著。醫(yī)院競爭政策的設(shè)定要綜合考慮當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的狀況，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、價格等多個特征全面進(jìn)行調(diào)整。同時，考慮到患者福利還與其內(nèi)在價值有關(guān)，因而推進(jìn)醫(yī)院競爭的政策不僅要從客觀顯性的角度降低就診支出，提高健康水平，改進(jìn)客觀的就診結(jié)果，更要從主觀內(nèi)在的角度考慮患者的福利效應(yīng)。通過醫(yī)院之間的競爭提高患者的就診便利程度，為患者提供更自由的就診選擇環(huán)境和更完善的就診流程服務(wù)，使患者能夠在競爭性的醫(yī)療市場中感知醫(yī)院競爭的內(nèi)在價值。

第三，綜合考慮醫(yī)療市場中競爭性醫(yī)療需求的差異性情況，從患者的實(shí)際出發(fā)推動醫(yī)院競爭政策。醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)在不同競爭性需求的醫(yī)療市場中存在一定的差異性，該結(jié)果說明在制定醫(yī)療改革政策時要從醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的整體布局出發(fā)，在實(shí)施醫(yī)院競爭政策具體的過程中要注意不同醫(yī)療市場的競爭性醫(yī)療需求差異所帶來的患者福利提升的非平衡性。同時，也要積極發(fā)揮競爭性醫(yī)療需求在促進(jìn)醫(yī)院競爭增進(jìn)患者福利方面的作用。增加競爭性醫(yī)療需求的比例，提高患者作為醫(yī)療需求方的市場地位，給予患者更多的就診權(quán)利和更廣泛的擇醫(yī)自由。

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Evidence From a Quasi?Natural Experiment

on Public Hospital Reform

YU Liang?chun，LIU Hui?min

（School of Economics，Shandong University，Jinan 250100，China）

Summary：A series of hospital competition policies have been proposed in the healthcare system reform in China. Do they bring more benefits to patients and meet their rising demand for health services？ This question triggers a major debate in healthcare and economics， and the answer to this question affects the future direction of competition policy in the healthcare industry.

Constructing a dynamic game model on hospital decision?making and patient access， this paper investigates the impact and micro mechanism of intensifying hospital competition in the form of increasing the number of hospitals and reducing the transport cost per visit on patient welfare and examines the effect of different competitive healthcare demands. Then， the effect of hospital competition on patient welfare is validated by a quasi?natural experiment of the second public hospital reforms through difference?in?differences （DID） approach. It is found that hospital competition significantly reduces patients spending on visits and improves health outcomes and satisfaction with life， in other words， hospital competition increases patient welfare. Mechanism analysis shows that hospital competition enhances patient welfare mainly by improving the healthcare quality and reducing transportation costs. In addition， hospital competition has a greater effect on patient welfare in markets with higher competitive demand for healthcare.

This study contributes to the extant research in three ways. Firstly， this paper is an early study about the relationship between hospital competition and patient welfare in Chinas healthcare market， examining the welfare effects of hospital competition in the current healthcare reform from the perspective of empirical analysis， and providing corresponding theoretical support for the future direction of competition policy in Chinas healthcare industry. Secondly， the paper extends the micro analysis mechanisms of the effect of hospital competition on patient welfare by constructing a dynamic game model in the healthcare market. Thirdly， this paper enriches the measurement of patient welfare by analyzing patients subjective welfare and examines the changes in patient welfare in a more comprehensive manner.

This study provides theoretical support for how competition policies in Chinas healthcare industry can meet patients healthcare needs and enhance welfare in the context of healthcare system reform. The following recommendations are made. Hospital competition policies should continue to be refined so as to create a favorable institutional environment for hospitals to engage in deeper competition. The design of hospital competition policies should be optimized so that more areas can be covered in these policies. Differentiated competing healthcare needs in the healthcare market should be considered and efforts should be made to ensure that hospital competition policies deliver tangible benefits for patients.

Key words：hospital competition; patient welfare effects; public hospital reform; guasi?natural experiment

（責(zé)任編輯：鄧 菁）

［DOI］10.19654/j.cnki.cjwtyj.2023.04.009

［引用格式］于良春，劉慧敏．醫(yī)院競爭的患者福利效應(yīng)分析——來自公立醫(yī)院改革準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)的證據(jù)［J］．財經(jīng)問題研究，2023（4）：115?128，封三.

收稿日期：2022?10?25

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目“中國產(chǎn)業(yè)政策與競爭政策的有效性及協(xié)調(diào)機(jī)制研究”（71473151）；山東省社會科學(xué)規(guī)劃研究項目“山東省醫(yī)療資源優(yōu)化配置與效率提升機(jī)制研究”（21DJJJ03）

作者簡介：于良春（1959-），男，山東蓬萊人，教授，博士，主要從事反壟斷與規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。E?mail：lcyu@ sdu.edu.cn

劉慧敏（通訊作者）（1993-），女，山東梁山人，博士研究生，主要從事反壟斷與競爭政策研究。E?mail：liuhuimin0203@163.com

1 平行趨勢圖未在正文中列出，留存?zhèn)渌鳌?/p>