黃靜銘,周 凱,黃連意

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 530011

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通過(guò)體外循環(huán)對(duì)心臟及肺功能提供中短期輔助治療的技術(shù),可用于各種原因引起的重度呼吸衰竭和循環(huán)衰竭[1]。床旁交接班作為主要的護(hù)理交接班方式之一,具有承上啟下的作用,對(duì)于護(hù)士全面掌握病人病情,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的無(wú)縫銜接至關(guān)重要,是保障護(hù)理安全與質(zhì)量的重要部分[2]。ECMO輔助治療期間,為保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理措施有效落實(shí)到位,需要進(jìn)行高質(zhì)量的交接班,而缺乏高質(zhì)量的護(hù)理交接是誘發(fā)臨床不良事件發(fā)生的主要原因之一[3]。國(guó)外研究表明,使用交接單能有效避免交接人員對(duì)重點(diǎn)信息的遺漏,最大限度地減少發(fā)生錯(cuò)誤的可能性,是一種提高護(hù)理安全性的工具[4-5]。行動(dòng)研究法是以研究問(wèn)題為中心,運(yùn)用不斷修正的螺旋式循環(huán),進(jìn)而制訂解決實(shí)際問(wèn)題的措施,強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),適用于解決重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的復(fù)雜臨床問(wèn)題[6-7]。本研究采用基于行動(dòng)研究法編制的ECMO支持下的危重病人床旁交接單,包括基本資料、評(píng)估、病情交接、不良事件4個(gè)部分,有效提高了ECMO病人床旁交接的質(zhì)量及效率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月—2022年4月在我院外科重癥監(jiān)護(hù)室住院并應(yīng)用ECMO支持治療的病人為研究對(duì)象,共納入80例病人。采取非同期對(duì)照的方法,根據(jù)入院時(shí)間,選取2020年5月—2021年4月的40例ECMO病人為對(duì)照組,2021年5月—2022年4月的40例ECMO病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～90歲;滿足ECMO應(yīng)用的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):消化道出血、外傷性出血、滲漏綜合征等未有效控制而導(dǎo)致血容量波動(dòng)較大者;因病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員、系統(tǒng)等原因退出ECMO床旁交接單的使用者。對(duì)照組中,男27例,女13例;年齡18～84(46.11±14.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死17例,心源性休克9例,重癥肺炎8例,感染性休克6例。觀察組中,男29例,女11例;年齡22～87(47.11±15.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死16例,心源性休克10例,重癥肺炎9例,感染性休克5例。兩組病人基線一致,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)的交接班形式,即口述病情并自行隨筆記錄的方式。觀察組采用基于行動(dòng)研究法編制的ECMO病人床旁交接單進(jìn)行交接班。行動(dòng)研究法是將傳統(tǒng)的定性、定量研究方法結(jié)合起來(lái),以研究問(wèn)題為中心,運(yùn)用不斷修正的螺旋式循環(huán),進(jìn)而制訂解決實(shí)際問(wèn)題的干預(yù)措施[8]。編制交接單采用行動(dòng)研究法擬訂完成2個(gè)循環(huán),1個(gè)循環(huán)歷時(shí)6個(gè)月。2021年5月—2021年10月為行動(dòng)研究第1循環(huán),2021年11月—2022年4月為第2循環(huán)。行動(dòng)研究法1個(gè)循環(huán)分為4個(gè)步驟:①計(jì)劃,包括組建ECMO研究小組;結(jié)合臨床實(shí)際情況,明確目前ECMO交接班過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題;編制ECMO床旁交接單。②行動(dòng),在臨床實(shí)施ECMO床旁交接單。③觀察與評(píng)價(jià),觀察ECMO交接過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,評(píng)價(jià)交接單的有效性、科學(xué)性。④反思與再計(jì)劃,總結(jié)并反思交接過(guò)程中存在的不足,研究小組討論解決措施,為下一循環(huán)做好準(zhǔn)備。

1.2.1 第1循環(huán):計(jì)劃

1.2.1.1 組建研究小組

組建研究小組,包括主任醫(yī)師1名,副主任醫(yī)師1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師3名,護(hù)師5名;學(xué)歷為碩士4名,本科7名。研究小組成員均接受過(guò)ECMO相關(guān)操作培訓(xùn),參加院內(nèi)ECMO治療與護(hù)理不少于15～20次。主任醫(yī)師及副主任護(hù)師負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、組織工作、指導(dǎo)監(jiān)督以及工作流程的完善;研究小組其他成員負(fù)責(zé)措施落實(shí)、觀察記錄、資料收集、探討并改進(jìn)交接單現(xiàn)存問(wèn)題。

1.2.1.2 確定研究問(wèn)題

研究小組對(duì)2020年5月—2021年4月我院外科重癥監(jiān)護(hù)室住院的40例ECMO病人交接班時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)交接班時(shí)間(20.96±2.58)min,床旁交接不良事件發(fā)生率為24.84%。通過(guò)問(wèn)題分析,發(fā)現(xiàn)主要原因有:①ECMO病人普遍病情復(fù)雜,交接班內(nèi)容繁多,年輕護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)有限,導(dǎo)致病情掌握不全、交接班條理不清、重點(diǎn)信息遺漏、重復(fù)內(nèi)容過(guò)多,而這也會(huì)影響接班者有效、準(zhǔn)確地獲取病人信息[9]。②個(gè)別護(hù)士不重視ECMO的床旁交接,交接班過(guò)程質(zhì)量低,護(hù)士更多關(guān)注于病人液體及其他護(hù)理操作,最終導(dǎo)致護(hù)士缺少對(duì)交接班護(hù)理問(wèn)題本質(zhì)或潛在影響的分析。③缺乏交接班質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、交接班監(jiān)督考核不嚴(yán)格,無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。ECMO病人多為急危重癥,病情復(fù)雜變化快,床旁交接班不到位會(huì)給后續(xù)治療、護(hù)理工作帶來(lái)隱患[10]。因此,交班者與接班者有效的信息傳遞是保證護(hù)理工作連續(xù)性的重要前提[11]。為優(yōu)化ECMO交接班流程,提高護(hù)理質(zhì)量,需編制并不斷完善ECMO床旁交接單。

1.2.1.3 編制交接單

本研究應(yīng)用的ECMO床旁交接班為自行編制,由研究小組的4名護(hù)師查找國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),再結(jié)合ECMO病人的病情特點(diǎn)、護(hù)理工作范疇,并針對(duì)2020年5月—2021年4月選取的40例ECMO病人交接班中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)及分析,經(jīng)多次研究小組會(huì)議,對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行討論是否保留或修訂,并提出增補(bǔ)意見(jiàn),最終擬訂ECMO床旁交接單初稿,包括基本資料、評(píng)估、病情交接、不良事件4個(gè)部分。

1.2.2 第1循環(huán):行動(dòng)

對(duì)ECMO小組進(jìn)行床旁交接單使用培訓(xùn),應(yīng)用交接單對(duì)ECMO支持下治療的危重病人進(jìn)行交接班:①交班護(hù)士填寫病人基本資料;②交班護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況完成對(duì)交班前的評(píng)估;③接班護(hù)士以該交接單為依據(jù)逐條核對(duì);④在交接過(guò)程中,如有不良事件發(fā)生,交接后需及時(shí)記錄在表上;反之,則注明未發(fā)生;⑤如交接班時(shí)間過(guò)長(zhǎng),需填寫原因。

1.2.3 第1循環(huán):觀察

觀察并記錄ECMO床旁交接過(guò)程中的時(shí)間及不良事件發(fā)生,并且每個(gè)月月底召開(kāi)ECMO專項(xiàng)護(hù)理工作總結(jié),對(duì)參與ECMO交接班成員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談內(nèi)容:①是否愿意使用ECMO交接單以及原因?②使用ECMO交接單后是否能夠全面獲取病人的信息?③哪些因素會(huì)影響病情交接內(nèi)容的完整性?④對(duì)ECMO交接單有什么意見(jiàn)或建議。

1.2.4 第1循環(huán):反思

對(duì)參與ECMO交接班成員進(jìn)行訪談的結(jié)果匯總分析,對(duì)其中評(píng)價(jià)較好的措施、流程均予以保留,反思ECMO交接單在實(shí)施中存在的問(wèn)題,研究小組討論解決措施。準(zhǔn)備進(jìn)行第2循環(huán)。

1.2.5 第2循環(huán):計(jì)劃與行動(dòng)

2021年11月—2022年4月為第2循環(huán),第1循環(huán)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及解決方法:問(wèn)題1,ECMO床旁交接單與科室交接單部分內(nèi)容重復(fù),填寫時(shí)間較長(zhǎng),填寫積極性不高。措施為將ECMO交接單做適當(dāng)精簡(jiǎn),并且加強(qiáng)培訓(xùn),說(shuō)明使用清單的優(yōu)勢(shì),提高護(hù)理使用積極性。問(wèn)題2,護(hù)士對(duì)不良事件的理解不同,對(duì)不良事件界定不清晰,從而忽略不良事件的發(fā)生。措施為通過(guò)查閱文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn),將不良事件盡可能詳細(xì)地列舉出來(lái),由自定義改為勾選形式。問(wèn)題3,不良事件無(wú)原因分析及處理結(jié)果,不利于持續(xù)質(zhì)量提高。措施為增加原因分析及處理措施欄目。

1.2.6 第2循環(huán):觀察與反思

在ECMO床旁接班時(shí)進(jìn)行觀察,記錄出現(xiàn)的問(wèn)題,完成交接班后,收集護(hù)士對(duì)交接班的反饋,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要出現(xiàn)在工作量較多時(shí),個(gè)別護(hù)士填寫的交接單內(nèi)容不全或填寫內(nèi)容有誤,經(jīng)單獨(dú)提醒及加強(qiáng)監(jiān)督,問(wèn)題得以改正,未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

由交班護(hù)士全程記錄床旁交接時(shí)間,交接時(shí)間為接班護(hù)士到達(dá)病人床旁至與交班護(hù)士完成交接所用時(shí)間,并記錄ECMO床旁交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不良事件(包括管道固定不牢、流量不穩(wěn)定、水箱水量不足、氧流量不符、心動(dòng)過(guò)速、血壓不穩(wěn)定等)。每月由研究員負(fù)責(zé)將數(shù)據(jù)整理匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ECMO 床旁交接單具體內(nèi)容

ECMO床旁交接單經(jīng)過(guò)2個(gè)循環(huán)的行動(dòng)研究的修改和完善,確定ECMO床旁交接單包括基本資料、評(píng)估、病情交接、不良事件4個(gè)部分,見(jiàn)表1。

表1 ECMO病人床旁交接單

2 接班前評(píng)估是否是否E:評(píng)估(early as-sessment)充分鎮(zhèn)靜或配合D:藥品(Drug)血管活性藥基本生命體征穩(wěn)定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保暖護(hù)胃藥約束抗凝劑A:氣道(airway)確定氣管插管位置、深度、妥善固定E-1:儀器設(shè)備(Equip-ment)(運(yùn)行情況)監(jiān)護(hù)儀氣囊壓力合適呼吸機(jī)充分吸痰IABP(有則評(píng))B:呼吸(breathing)呼吸機(jī)參數(shù)檢查CRRT(有則評(píng))濕化灌水量合適注射泵管道無(wú)積水中心負(fù)壓吸痰器C:循環(huán)和管路(circulation & cannula)循環(huán)穩(wěn)定簡(jiǎn)易呼吸器≥2條靜脈通路并通暢E-2:ECMO流量報(bào)警設(shè)定各管路通暢且固定好電源連接ECMO流量穩(wěn)定手搖泵在位離心泵異響管鉗3把膜肺氧合良好強(qiáng)光電筒1個(gè)Bypass管通暢水箱水量足夠穿刺口無(wú)滲血、腫脹水箱風(fēng)扇轉(zhuǎn)動(dòng)正常管道、膜肺及泵頭是否有血栓氧氣、空氣源連接正確管道、膜肺及泵頭是否有空氣SvO2、SaO2連接正確氧流量及氧濃度合適3 具體病情交接意識(shí):瞳孔:左右生命體征T:HR:R:ABP:右手指脈氧:CVP:MAP:MBS:呼吸系統(tǒng)模式:VT:R:PEEP:氣道壓:O2:痰液顏色:量:性質(zhì):呼吸音: 對(duì)稱 不對(duì)稱肢端左上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否右上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否左下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否右下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否血管活性藥[μg/(kg·min)]去甲腎上腺素:多巴胺:多巴酚丁胺:其他:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(mg/h)右美托咪定:丙泊酚:力月西:冬眠靈合劑:瑞芬太尼:舒芬太尼:布托啡諾:其他:護(hù)胃藥(mg/h)奧美拉唑鈉:生長(zhǎng)抑素:肝素[U/(kg·h)]肝素鈉:皮膚完整 破損 壓力性損傷如有壓力性損傷或破損請(qǐng)描述:入量總?cè)肓?鼻飼量:輸液量: 其中蛋白: 血制品:出量尿量(顏色): 大便量(顏色): 胃液量(顏色):超濾量:

4 交接班不良事件處理后果原因分析管道固定不牢管道脫出流量不穩(wěn)定管道打折濕化罐內(nèi)滅菌水過(guò)多或過(guò)少電源松動(dòng)心動(dòng)過(guò)速血壓不穩(wěn)定其他交接班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)原因(15 min未完成交接班需說(shuō)明原因)

2.2 兩組ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組ECMO床旁交接時(shí)間比較

對(duì)照組ECMO床旁交接時(shí)間為(20.96±2.58)min,觀察組為(13.68±1.87)min,兩組比較,t=14.45,P<0.001。

3 討論

3.1 ECMO床旁交接單的應(yīng)用可以降低不良事件發(fā)生率

無(wú)效交接是一種可預(yù)防的安全問(wèn)題,會(huì)導(dǎo)致病人不良事件和不必要的醫(yī)療支出[12]。本研究基于行動(dòng)研究法構(gòu)建ECMO病人床旁交接單,通過(guò)2個(gè)循環(huán)的計(jì)劃、行動(dòng)、觀察與反思,對(duì)交接班過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行剖析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的本質(zhì),針對(duì)本質(zhì)原因提出改進(jìn)措施,在行動(dòng)實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行觀察與反思,為實(shí)施高效安全的交接班提供保障,可有效降低ECMO病人交接班風(fēng)險(xiǎn)[13]。行動(dòng)研究后隨著交接單的不斷完善,ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率逐漸下降,由24.84%降至10.06%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),與王淑芹等[14]的研究結(jié)果一致。辛晨等[15]的研究也表明,清單式管理可以降低ECMO病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的不良事件。其次,交接班不良事件的組成也有明顯的改變,在實(shí)施ECMO床旁交接單前ECMO流量不穩(wěn)定是最突出的問(wèn)題,主要原因是交接班過(guò)程中護(hù)士給予病人翻身,改變病人體位時(shí)不注意肢體的擺放導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁,實(shí)施交接單交接班后,護(hù)士預(yù)先了解導(dǎo)致流量不穩(wěn)定原因并加以注意,有效降低了此類事件的發(fā)生;實(shí)施交接單交接班前出現(xiàn)的管路固定不牢問(wèn)題,分析原因可能是敷料松動(dòng),導(dǎo)致固定管路后管道仍可滑動(dòng),實(shí)施清單管理后此類不良事件得到有效改善;實(shí)施前心動(dòng)過(guò)速、血壓不穩(wěn)等情況是研究前所忽略的,實(shí)施后在交接過(guò)程中更關(guān)注病人的血流動(dòng)力學(xué)情況,有效避免了此類事件的發(fā)生。

3.2 使用ECMO床旁交接單可以提高交接班效率

護(hù)理交接班是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,ECMO支持下的危重癥病人病情變化快、死亡率高,往往需要護(hù)士快速、全面、準(zhǔn)確地了解病人情況[16]。因此,可將護(hù)理交接時(shí)間作為衡量交接班效率的指標(biāo)。在研究實(shí)施前,發(fā)現(xiàn)交接班效率不高的原因多為低年資護(hù)士工作時(shí)間較短、經(jīng)驗(yàn)不足、交班流程不清楚、重點(diǎn)不明確,重復(fù)內(nèi)容過(guò)多等。因此,在設(shè)計(jì)交接單時(shí),考慮內(nèi)容簡(jiǎn)潔、易理解,并且涵蓋ECMO病人需交接的重要信息,以提高信息交流的效率及準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示,使用該交接單后,護(hù)士交班時(shí)間縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),與張艷等[17]的分析結(jié)果一致,提示該交接單能有效地縮短交接班時(shí)間,降低不良事件發(fā)生率,提高交接班效率。護(hù)理中斷在護(hù)理臨床操作中和交接班時(shí)發(fā)生的頻率較高,往往會(huì)影響護(hù)理的連續(xù)性和病人的安全[18],利用交接單進(jìn)行護(hù)理交接,使交接者規(guī)范交接,從而減少了護(hù)理中斷事件的發(fā)生,提高了護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理交接班中常采用“從頭到腳”評(píng)估,但在ECMO交接班中,以“A-B-C-D-E”評(píng)估框架更適用[19],5個(gè)字母分別代表氣道、呼吸、循環(huán)、藥物和設(shè)備,此評(píng)估框架可幫助護(hù)理人員快速獲取病人信息,同時(shí)方便記憶,提高交接班效率。

3.3 ECMO床旁交接單可避免交接班護(hù)士對(duì)重點(diǎn)信息的遺漏

ECMO支持下的病人病情危重、變化快,使用的儀器繁多復(fù)雜,護(hù)理操作多且連續(xù)性強(qiáng),傳統(tǒng)的交接班常采用交班護(hù)士口述病情,接班護(hù)士用紙隨筆記錄的方式,由于缺乏規(guī)范,對(duì)交接內(nèi)容及順序也沒(méi)有明確的要求,容易出現(xiàn)重點(diǎn)交接事項(xiàng)遺漏的現(xiàn)象[20]。本研究為使評(píng)估內(nèi)容更全面,小組討論后將評(píng)估框架拓展為“E-A-B-C-D-E1-E2”,“E1”代表儀器設(shè)備運(yùn)行情況,主要評(píng)估監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、IABP、CRRT、注射泵等設(shè)備運(yùn)行情況;“E2”是除在重癥監(jiān)護(hù)室中常規(guī)使用的儀器設(shè)備外,還重點(diǎn)關(guān)注ECMO相關(guān)設(shè)備,確保蓄電池及各個(gè)附件處于備用狀態(tài)。ECMO床旁交接單的實(shí)施使交接內(nèi)容規(guī)范且交接事項(xiàng)全面,不僅方便記錄,還能最大限度地降低重要信息遺漏的現(xiàn)象發(fā)生,主要原因是交接單的使用無(wú)形中發(fā)揮了監(jiān)督的作用,提高了護(hù)士的責(zé)任心和交接過(guò)程中的配合度。其次,依據(jù)交接單逐項(xiàng)交接,還可幫助定位交接班過(guò)程中的不良事件責(zé)任,做到事后有據(jù)可依、有證可查,護(hù)理問(wèn)題職責(zé)清晰。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)建立研究小組,編制ECMO床旁交接單,并基于行動(dòng)研究法通過(guò)計(jì)劃、行動(dòng)、觀察及反思2個(gè)循環(huán),找出交接單在臨床應(yīng)用過(guò)程中的問(wèn)題,不斷完善交接單。研究結(jié)果顯示,ECMO床旁交接單提高了效率、降低了不良事件的發(fā)生率、避免重點(diǎn)信息的遺漏,其交接內(nèi)容全面,幫助接班護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)增加對(duì)病人病情的了解,確保護(hù)理工作的連續(xù)性,從而保證病人的治療,有較好的應(yīng)用前景。因本研究為單中心研究,且樣本量偏少,今后還需進(jìn)一步研究,以驗(yàn)證ECMO床旁交接單的應(yīng)用效果。