巨細胞動脈炎繼發(fā)多發(fā)腦梗死1例

王小橋,李朝健,張中偉,符 俏,喻錦成

巨細胞動脈炎是一種肉芽腫性血管炎,累及大中型血管,同時可累及起始于主動脈弓的各個動脈及顱內分支,巨細胞動脈炎又稱為顳動脈炎,發(fā)現(xiàn)病例多為顳動脈受累。頸內動脈和椎基底動脈受累較少見,動脈狹窄或血栓形成,導致腦血管缺血事件。腦梗死是巨細胞動脈炎的一種少見但嚴重的并發(fā)癥,現(xiàn)總結1例巨細胞動脈炎繼發(fā)多發(fā)腦梗死病例的臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查結果,結合相關國內外文獻,對巨細胞動脈炎繼發(fā)腦梗死的病例資料進行討論,報道如下。

1 病例資料

1.1 發(fā)病情況 病人,男,69歲。因“頭暈伴左側肢體乏力10 d,加重4 d”于2021年4月14日入院。病人10 d前出現(xiàn)頭暈,惡心、嘔吐,伴有左側肢體乏力,4 d前癥狀逐漸加重,1 d前就診于我院急診,頭顱CT顯示“腦干、左側橋臂斑片狀稍低密度影”,診斷“急性腦梗死”,為診治收入院。既往史：病人6個月前開始出現(xiàn)頭痛,以雙側顳部疼痛明顯,呈持續(xù)性撕咬樣頭痛,3個月前頭痛加重,于我院住院治療,診斷“巨細胞動脈炎、腦梗死”,治療后癥狀好轉出院。既往史、個人史及家族史無特殊。

1.2 體格檢查 體溫36.7 ℃,心率69次/min,呼吸20次/min,血壓140/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其他無異常。神經系統(tǒng)查體：神清,言語欠流利。雙側眼球各項運動充分,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm,對光反射靈敏?？诮菬o歪斜,伸舌居中,雙側軟腭上抬可,咽反射存在。左上肢肌力2級,左下肢肌力3-級,右側肢體肌力5級,四肢肌張力正常。感覺系統(tǒng)檢查無異常。雙側巴賓斯基征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分5分。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.54×109/L、淋巴細胞百分比為18.5%。電解質：血鉀3.35 mmol/L,C反應蛋白(CRP)54.65 mg/L,紅細胞沉降率(ESR)111.0 mm/h。經顱多普勒顯示：顱內動脈系統(tǒng)廣泛性狹窄,雙側頸內動脈終末段狹窄(左側中度,右側輕度),右側大腦前動脈狹窄(重度),左側大腦中動脈狹窄(輕度),椎基底動脈系統(tǒng)血流速度減慢。頸部血管彩超：雙側頸總動脈內中膜增厚伴斑塊,鎖骨下動脈內中膜增厚,雙側椎動脈彌漫性斑塊形成。顳動脈彩超：雙側顳淺動脈管壁增厚,內膜回聲增強,考慮顳淺動脈炎。頭顱MRI平掃+彌散：右側額顳頂葉、基底節(jié)輻射冠區(qū)及左側頂葉、左側小腦半球、左側橋臂及腦干左份多發(fā)急性期及亞急性期腦梗死(見圖1)。顱腦磁共振血管造影(MRA)：腦動脈硬化表現(xiàn),基底動脈遠端重度狹窄(見圖2)。

圖1 頭顱MRI圖像(2021年4月18日)

圖2 顱腦MRA圖像(2021年4月20日)

1.4 診斷治療與隨訪 結合病史、體征及輔助檢查結果,病人頭暈、左側肢體偏癱及構音不清,查體有神經缺損體征,結合顱腦MRI檢查,診斷為腦梗死。病人3個月前因頭痛于我院住院治療,診斷為“巨細胞動脈炎”。詢問病史,病人出院后自行停用激素,未隨診,考慮巨細胞動脈炎復發(fā)引起腦梗死。該病人符合1990年美國風濕病協(xié)會巨細胞動脈炎診斷標準[1]：起病年齡≥50歲;新發(fā)的頭痛;臨床檢查顯示顳動脈異常;ESR增快(≥50 mm/h);顳動脈活檢異常;滿足其中3項及以上可診斷為巨細胞動脈炎。給予潑尼松40 mg靜脈輸注,每日1次,并給予抗血小板聚集、調脂、康復訓練等治療,2021年5月4日復查ESR為28 mm/h,CRP為4.07 mg/L。治療后病人左側肢體乏力、頭暈等明顯好轉。2021年8月7日隨訪,病人無頭暈、肢體乏力等不適,生活完全自理。

2 討 論

巨細胞動脈炎是一種免疫相關性血管炎,常見于年齡≥50歲的病人,隨著年齡增長發(fā)病率增加,70～79歲達到高峰[2],年齡是發(fā)生巨細胞動脈炎的最大危險因素。Kermani等[3]研究顯示,巨細胞動脈炎平均發(fā)病年齡為76.7歲,在我國不同地區(qū)報道的巨細胞動脈炎病人發(fā)病年齡相似,平均發(fā)病年齡為65歲[4-5]。我國巨細胞動脈炎的發(fā)病率目前尚無明確統(tǒng)計數(shù)據(jù)。國外報道,日本巨細胞動脈炎年發(fā)病率為1.47/10萬[6],瑞典哥德堡為22/10萬[7],發(fā)病率因地域不同而有所差異。

巨細胞動脈炎臨床表現(xiàn)多樣,典型表現(xiàn)為顳側頭痛、間歇性下頜運動障礙及視力障礙,常伴有發(fā)熱、全身不適、疲勞、風濕性肌痛等。視力喪失與腦卒中是巨細胞動脈炎嚴重的并發(fā)癥。頭痛是巨細胞動脈炎常見的臨床表現(xiàn),通常發(fā)生在顳部,也可發(fā)生在前額、顱頂部或枕部。查體可見頭皮或顳動脈觸痛,顳動脈屈曲、搏動減弱等。下頜運動障礙與咀嚼肌和顳肌血流減少有關,病人常在咀嚼時出現(xiàn)疼痛導致咀嚼暫停、張口受限和吞咽困難,休息后可緩解或消失。巨細胞動脈炎累及眼動脈及其分支時,出現(xiàn)眼部癥狀。動脈炎性前部缺血性視神經病變發(fā)生率為5%～15%,是巨細胞動脈炎引起失明的主要原因[8]。風濕性多肌痛是與巨細胞動脈炎密切相關的系統(tǒng)炎癥性疾病,風濕性多肌痛與巨細胞動脈炎可能存在共同的發(fā)病機制。相關研究顯示,27%～56%的巨細胞動脈炎病人合并風濕性多肌痛[9-10],典型臨床表現(xiàn)為雙側頸部、肩部和骨盆帶肌肉酸痛及晨僵。腦卒中發(fā)生于2%～7%的巨細胞動脈炎病人[11-14],是巨細胞動脈炎罕見但嚴重的并發(fā)癥。Gonzalez-Gay等[11]研究顯示,287例經活檢證實的巨細胞動脈炎病人中8例(2.8%)發(fā)生腦卒中。繼發(fā)于巨細胞動脈炎的腦卒中常為缺血性腦卒中,有研究報道了少數(shù)巨細胞動脈炎繼發(fā)了蛛網膜下腔出血[15]。

巨細胞動脈炎早期癥狀無特異性,易誤診及延遲診斷,特別是腦卒中為第一臨床表現(xiàn)。本例病人發(fā)病最初表現(xiàn)為缺血性腦卒中,治療方面給予抗血小板聚集、調脂穩(wěn)定斑塊及改善循環(huán)等。病人入院第4 日,行顱腦MRI示右側額顳頂葉、基底節(jié)輻射冠區(qū)及左側頂葉、左側小腦半球、左側橋臂及腦干左份多發(fā)急性期及亞急性期腦梗死。詢問病史,病人既往巨細胞動脈炎病史,自行停用激素,未隨診,結合ESR和CRP水平升高,考慮顱內多發(fā)性腦梗死與巨細胞動脈炎有關。不典型的巨細胞動脈炎臨床表現(xiàn)可能延遲診斷和治療,增加并發(fā)癥風險。臨床醫(yī)生需考慮老年人非典型表現(xiàn),及時進行診斷和治療。巨細胞動脈炎相關的腦卒中較難與動脈粥樣硬化起源的腦卒中區(qū)分,既往病史中出現(xiàn)厭食、乏力、體重減輕、發(fā)熱、頭痛或關節(jié)痛等癥狀時,可能引起對巨細胞動脈炎診斷的關注,但在急性腦卒中情況下,這些非特異性癥狀易忽略。升高的ESR和CRP水平是診斷的依據(jù),巨細胞動脈炎病人血清ESR及CRP升高,血清CRP水平通常與ESR平行。

目前巨細胞動脈炎參照1990年美國風濕病協(xié)會分類診斷標準。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展,彩色多普勒超聲及高分辨磁共振等技術均可用于巨細胞動脈炎的診斷明顯提高了細胞動脈炎的檢出率。顳動脈活檢是診斷巨細胞動脈炎的金標準,本例病人未行顳動脈活檢(本單位尚未開展)。顳動脈活檢較超聲檢查耗時,由于血管壁的節(jié)段性累及,假陰性結果常見。近年來,逐漸有較多的無創(chuàng)檢查替代了有創(chuàng)檢查,彩色多普勒超聲是一種常用的無創(chuàng)診斷工具,可作為疑似巨細胞動脈炎的篩查手段,典型超聲表現(xiàn)：低回聲“暈征”,累及血管管壁增厚,回聲減低;管腔節(jié)段性狹窄;血管閉塞征。顳動脈管腔周圍有一片暗區(qū)(所謂的“暈征”)是巨細胞動脈炎的常見特征,提示血管壁水腫?！皶炚鳌辈粌H出現(xiàn)在顳動脈,也可出現(xiàn)在椎動脈和頸動脈。腦卒中病人行頸動脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈“暈征”可能是巨細胞動脈炎的首個線索。有研究報道了5例后循環(huán)腦卒中病人,通過椎動脈超聲顯像特征診斷出巨細胞動脈炎是腦梗死的原因[16]。一般人群中,頸動脈區(qū)域腦卒中較椎基底動脈區(qū)域腦卒中常見,兩者比例為5∶1[17]。繼發(fā)于巨細胞動脈炎的病例主要發(fā)生在椎基底動脈區(qū)域。一項包括287例巨細胞動脈炎病人的研究顯示,8例腦卒中病人中7例發(fā)生在椎基底動脈區(qū)域[11]。Salvarani等[18]研究顯示,180例經活檢證實是巨細胞動脈炎的病人中5例病人發(fā)生腦卒中,所有病人均發(fā)生椎基底動脈局部病變。Samson等[12]等(75%的病例)、De Boysson等[19](73%的病例)得到相近的結果。

巨細胞動脈炎繼發(fā)腦梗死病人早期靜脈輸注糖皮質激素,獲得良好的療效。Sutter等[20]報道了2例預后良好的椎基底動脈區(qū)域腦梗死病人,通過超聲早期診斷出巨細胞動脈炎,給予甲潑尼龍治療,病人取得良好的康復效果,考慮與早期靜脈輸注甲潑尼龍有關。有研究顯示,合并腦梗死的巨細胞動脈炎病人早期使用糖皮質激素治療,多數(shù)獲得良好的臨床效果[21]。大劑量糖皮質激素是巨細胞動脈炎相關嚴重并發(fā)癥核心治療方法,一旦強烈疑似巨細胞動脈炎,應立即給予糖皮質激素治療,糖皮質激素是治療巨細胞動脈炎的一線藥物,可快速減輕神經和系統(tǒng)癥狀,控制血管炎癥,減少并發(fā)癥。首選劑量為甲潑尼松每日40～60 mg或其他激素等量兌換。出現(xiàn)視力障礙時,甲潑尼龍應加量至每日1 g,連續(xù)沖擊治療3 d。起始大劑量激素的作用是誘導治療,待病情穩(wěn)定后,給予糖皮質激素維持治療。應用激素同時,加用氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑可有效控制疾病進展。

本例病人給予潑尼松40 mg靜脈輸注,每日1次;住院治療期間出現(xiàn)白細胞計數(shù)降低,未使用免疫抑制劑,病人經糖皮質激素治療后癥狀明顯改善,未遺留后遺癥。巨細胞動脈炎相關腦卒中是一種罕見的情況,目前治療尚無循證指南或標準建議,巨細胞動脈炎病人是否應用抗血小板治療預防腦卒中存在爭議。Nesher等[22]回顧性分析了175例巨細胞動脈炎病人,其中21%的病人確診巨細胞動脈炎時接受了低劑量阿司匹林治療,與未服用阿司匹林的病人相比,服用阿司匹林病人發(fā)生腦缺血并發(fā)癥比例較低。提示小劑量阿司匹林可降低巨細胞動脈炎病人的視覺并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生率。一項關于143例巨細胞動脈炎病人的回顧性研究平均隨訪4年,與未治療組相比,抗血小板或抗凝治療顯著降低了腦缺血事件發(fā)生率,兩組出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義[23]。也有研究證實,抗血小板治療可降低巨細胞動脈炎病人視覺并發(fā)癥或腦卒中發(fā)生率[24]。一項基于914例巨細胞動脈炎病人數(shù)據(jù)的累積Meta分析顯示,在巨細胞動脈炎診斷前應用抗血小板治療對嚴重的缺血性并發(fā)癥未提供保護作用;診斷為巨細胞動脈炎后,聯(lián)合應用抗血小板和皮質類固醇治療產生了有利的結果[25]。

綜上所述,腦卒中是一種罕見但嚴重的巨細胞動脈炎并發(fā)癥,不典型的巨細胞動脈炎表現(xiàn)可延遲診斷和治療,增加并發(fā)癥風險。老年腦卒中病人既往病史中出現(xiàn)過頭痛、視力下降、張口受限、關節(jié)痛等癥狀,臨床醫(yī)師需考慮巨細胞動脈炎的非典型表現(xiàn),升高的ESR和CRP水平是診斷的線索,及時給予糖皮質激素治療改善了病人預后。