孫新瑜 潘婷鈺 楊爽 周賢梅

鸚鵡熱是一種人畜共患病,通常通過與受感染的鳥類接觸傳播[1]。它約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[2]。橫紋肌溶解癥是一種骨骼肌破壞并釋放細胞內(nèi)內(nèi)容物,導致全身并發(fā)癥的疾病[3]?？梢鸺毙阅I功能衰竭、筋膜室綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙[4]。我們報道此病例是因為合并橫紋肌溶解的鸚鵡熱重癥肺炎很罕見。

病例資料

1周前,患者因發(fā)熱、肌肉疼痛入院。在當?shù)蒯t(yī)院進行的實驗室檢查顯示:肌紅蛋白>3909.0 ng/mL,肌鈣蛋白 I 0.029 ng/mL,肌酸激酶(CK) 23161 U/L。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)363 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)717 U/L,乳酸脫氫酶1266 U/L,膽堿酯酶3612 U/L,腎功能正常。動脈血氣分析 (FiO2: 29.0%) PH 7.57, PCO228.3 mmHg, PO262.6 mmHg。胸部CT顯示肺部感染和右側(cè)胸腔積液。檢查提示Ⅰ型呼吸衰竭,橫紋肌溶解綜合征。治療方面,當?shù)蒯t(yī)院以抗感染為主(具體不詳),但效果不佳,建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。入院第一天,轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護室。

入院當天,生命體征如下:體溫38.9℃,脈搏125次/分,呼吸32次/分,血壓128/72 mmHg。雙眼結(jié)膜蒼白,鞏膜輕度變黃,雙肺呼吸音粗。聽診右下肺呼吸音低,雙肺未聞及干濕啰音。心音正常。肌肉力量V級。

既往有慢性貧血病史,平時診治不規(guī)范。否認有高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病史。否認有肝炎、肺結(jié)核和瘧疾等傳染病史。 2012年、2015年在其它醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)史,2012年剖宮產(chǎn)輸血600mL。無疫區(qū)生活史,無旅行史,無飲酒史,無吸煙史。病人以經(jīng)營熟食店為生。

患者入院時化驗數(shù)據(jù)顯示:中度貧血。C-反應(yīng)蛋白(CRP)99.10mg/L。尿常規(guī)綜合分析:尿蛋白++,紅細胞計數(shù)1188/uL,白細胞計數(shù)86/uL。血尿、蛋白尿。其余實驗室檢查顯示患有嚴重的橫紋肌溶解癥(CK 53779 U/L)、肝功能不全(AST 1265 U/L、ALT 530 U/L)、低鉀血癥和低鈉血癥。人巨細胞病毒、愛潑斯坦-巴爾病毒、結(jié)核桿菌、隱球菌相關(guān)試驗均為陰性。自身免疫性疾病相關(guān)實驗室檢查(抗核抗體、抗雙鏈DNA檢測、抗中性粒細胞抗體等)各項指標均為陰性。胸部DR顯示:雙肺病變,考慮感染性病變(圖1A)。

圖1 A:入院第7天床邊X線片; B:入院第11天胸部HRCT; C:出院76天后HRCT

入院后初步使用經(jīng)驗性抗感染藥物(亞胺培南-西司他丁鈉、莫西沙星),但患者體溫沒有明顯下降。入院第二天,考慮到患者經(jīng)營熟食店,有生雞生鴨接觸史,予以調(diào)整抗感染方案。停用亞胺培南-西司他丁鈉,改為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4.5g tid)進行抗菌治療。莫西沙星(0.4g qd)聯(lián)合米諾環(huán)素(100mg bid)覆蓋非典型病原體,磷酸奧司他韋(75mg bid)口服覆蓋流感病毒。同時進行了纖維支氣管鏡檢查。支氣管肺泡灌洗液(BALF)進行微生物學和宏基因組學檢查。入院后第4天,BALF微生物檢查和二代測序(NGS)顯示患者感染鸚鵡熱衣原體。因此靜脈加用阿奇霉素(0.5g qd)抗感染,停用莫西沙星和磷酸奧司他韋。患者體溫逐漸下降,恢復(fù)正常。在入院第 9 天停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(圖2)。關(guān)于橫紋肌溶解癥的治療中,在入院第一天臨時給予碳酸氫鈉片(0.5g tid)堿化尿液。同時注射氯化鈉注射液進行大量補液。入院第 11 天,復(fù)查胸部CT顯示雙肺感染,雙下肺輕度支氣管擴張(圖 1B)。 CK 值也恢復(fù)到平均水平?；颊呷朐汉蟮?5天出院。

圖2 住院期間的體溫和抗菌藥物治療

出院兩周后,患者的炎癥標志物和肝功能恢復(fù)正常?；颊叱鲈汉?月余在門診復(fù)查胸部CT,肺部炎癥明顯吸收(圖1C)。

亞胺培南西司他鈉 0.5g q8h(第 1 天),莫西沙星 (MXF) 0.4g qd(第 1～3 天),奧司他韋 75 mg bid(第 2～3天),哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 (TZP) 4.5g q8h(第2～9天),鹽酸米諾環(huán)素 (MH) 100 mg q12h(第 2～16天),阿奇霉素 (AZM) 0.5g qd(第 4～16天)

討 論

鸚鵡熱是一種發(fā)生在禽類和鳥類中的人畜共患病?；颊咄ǔＴ诮佑|和吸入脫落物后感染。本例患者也不例外。

鸚鵡熱衣原體被吸入后首先在呼吸道局部單核-巨噬細胞系統(tǒng)中繁殖,然后通過血液循環(huán)系統(tǒng),影響肝臟、脾臟、腦膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]。這也導致呼吸道癥狀大多為首發(fā)癥狀。

文獻表明,在實驗室檢查中,鸚鵡熱衣原體的檢測結(jié)果一般沒有特異性,大多數(shù)患者的白細胞、中性粒細胞和降鈣素原均正常,而CRP升高[6]。盡管文獻表明80%的鸚鵡熱患者會出現(xiàn)胸片異常,其中最常見的是單葉實變[7]。但僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學研究診斷鸚鵡熱十分困難。

關(guān)于鸚鵡熱的指南提到,最可靠的診斷方法是采集呼吸道分泌物樣本,如咽拭子和BALF,并從中分離出鸚鵡熱衣原體[8]。但需要注意的是,鸚鵡熱衣原體的培養(yǎng)對實驗室條件要求極高,不易實現(xiàn)。聚合酶鏈式反應(yīng)快速且特異,但存在偏差和氣溶膠污染的風險。NGS效率更高,病原體覆蓋面廣,陽性檢出率高。它在診斷復(fù)雜和嚴重感染方面具有巨大優(yōu)勢。

在治療方面,四環(huán)素類抗生素是治療鸚鵡熱的首選,大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素也被認為是治療鸚鵡熱的有效藥物[7]。在非重癥鸚鵡熱的治療中,通常一種就足夠,但在本病例中,患者患有重癥肺炎和橫紋肌溶解癥,情況危急。此外,在病原學結(jié)果出來之前,曾使用過莫西沙星和米諾環(huán)素的聯(lián)合治療,但效果不好。結(jié)果出來后,調(diào)整為阿奇霉素聯(lián)合米諾環(huán)素進行目標性抗感染。阿奇霉素可抑制細菌蛋白質(zhì)的合成,米諾環(huán)素可與tRNA結(jié)合達到抑菌作用。兩者結(jié)合可從不同的藥理機制達到抗菌目的,發(fā)揮協(xié)同作用。

該患者還患有橫紋肌溶解癥,這是一種罕見的嚴重鸚鵡熱并發(fā)癥。病因復(fù)雜,任何對肌肉細胞中ATP供應(yīng)的影響都可能是危險因素,如運動不當、肌肉損傷、酗酒、藥物副作用等[3]。最典型的臨床表現(xiàn)是肌肉疼痛、虛弱和尿色深。均符合臨床表現(xiàn),但患者不存在上述危險因素。認為它是由鸚鵡熱感染引起的。感染期間釋放的毒素會刺激直接影響和破壞細胞膜的細胞因子的產(chǎn)生,例如TNF-α、IL-1[9]。

橫紋肌溶解癥的實驗室診斷標準是CK值超過正常值的5倍。在沒有心肌梗塞或腦梗塞病史的情況下,CK>5000 U/L表明嚴重的肌肉損傷[10]。同時CK同工酶、乳酸脫氫酶等其他肌酶水平升高,可診斷為橫紋肌溶解癥。橫紋肌溶解癥的一個嚴重并發(fā)癥是急性腎功能衰竭(ARF),發(fā)病率為 20% 至 33%,而橫紋肌溶解癥約占 ARF 病因的 10% 至 15%[11]。因此,治療應(yīng)以保護腎功能為主。我們進行了大量的晶體液輸注,以幫助維持血容量并稀釋到達腎臟的肌紅蛋白。利尿劑用于促進肌紅蛋白排泄。

當然,本例患者預(yù)后較好最重要的原因是,在疾病早期,就通過mNGS證實了鸚鵡熱肺炎的診斷,這不僅為選擇有效的抗生素來快速控制肺部病變提供了依據(jù),還為橫紋肌溶解癥的病因找到了方向。

通過這個病例,可以認識到,當臨床醫(yī)生遇到病因不明的肺部感染合并橫紋肌溶解,且患者有家禽鳥類接觸史時,應(yīng)當考慮鸚鵡熱,并積極尋求mNGS的臨床使用。