陳東輝

河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科五病區(qū)，河南 洛陽 471000

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病與種族、遺傳、不良的生活方式、不健康的飲食習慣有關(guān)［1-2］?；颊咴缙跓o明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為上腹不適、噯氣和消化道出血，手術(shù)切除是臨床常見方案［3］。雖然手術(shù)切除可延長患者生存期，改善患者臨床不適癥狀，但由于術(shù)后消化道重建，患者進食減少，大部分患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重下降等癥狀。同時，胃癌患者術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的恢復，國內(nèi)研究顯示［4］，50%～80%胃癌患者術(shù)后均存在不同程度的營養(yǎng)不良狀況，影響患者生活質(zhì)量。有研究提出，有效的護理干預可以改善惡性腫瘤患者術(shù)后恢復情況［5-6］。分級護理是一種新的護理管理方法，通過對患者的病情狀況進行風險評估，并進行有針對性的護理干預，目前在腫瘤患者深靜脈血栓預防中已取得諸多成效［7-8］，但對胃癌患者營養(yǎng)評價中的報道相對較少?；诖?，本研究旨在探討風險評估下分級護理對胃癌患者的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的88例行胃癌根治術(shù)治療的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各44例。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會對胃癌的診斷標準［9］。（2）采用腹腔鏡胃癌切除術(shù)進行干預，且術(shù)后病情穩(wěn)定，預計術(shù)后生存期在6個月以上。（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者和家屬知情同意。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全。（2）合并心腦血管疾病。（3）合并其他惡性腫瘤。（4）認知功能障礙。（5）有精神疾病史。對照組男性26例，女性18 例；年齡45～59 歲，平均年齡（52.36±3.25）歲；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。觀察組男性23 例，女性21 例；年齡45～60 歲，平均年齡（52.18±3.54）歲；腫瘤分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期3 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者予以胃癌術(shù)后常規(guī)護理干預：（1）健康教育。告知患者胃癌的發(fā)病原因、如何治療和如何康復，提高患者對胃癌相關(guān)知識的掌握率。（2）病情觀察。密切監(jiān)測患者生命體征的變化，妥善固定管道，每班觀察引流液的顏色和性狀。（3）飲食指導。指導患者術(shù)后健康飲食，由流食到半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。（4）心理護理。關(guān)注患者心理狀態(tài)，傾聽患者訴求，給予心理疏導和支持，持續(xù)干預5周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以風險評估為基礎(chǔ)的分級護理干預。具體實施如下：成立風險分級護理小組，小組成員由2名醫(yī)生、護士長、2名主管護師、3名護師和5名護士組成。醫(yī)生查房后評估患者病情，根據(jù)患者的病情分配護士的層級，主管護師、護師和護士均負責固定的患者，護師管理病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化的高風險患者，護士負責病情較輕、生命體征穩(wěn)定的患者。責任護士每天動態(tài)評估患者的風險等級，主管護師負責督查責任護士的評估結(jié)果是否科學合理，并記錄每日的工作進度和工作質(zhì)量。根據(jù)不同的風險等級實施不同級別的護理干預。采用Brathel 指數(shù)評定量表［9］對患者進食、洗澡、修飾穿衣、大小便等日?；顒舆M行評分，根據(jù)評分將患者劃分不同的風險等級。10 分：無需幫助；5 分：需部分幫助；0分：完全需要幫助。完全自理：無需他人照顧，評分100分；中度依賴：大部分需要他人照顧，評分41～60分；重度依賴：全部需要他人照顧，評分≤40分。根據(jù)評分劃分患者護理等級，其中病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化的重度、中度的患者應(yīng)用一級護理，巡視患者每15～30 min/次。病情相對較輕、穩(wěn)定的輕度依賴的患者應(yīng)用二級護理，巡視患者每1～2 h/次；病情穩(wěn)定、無生命危險生活完全自理的患者應(yīng)用三級護理，巡視患者每6～8 h/次，持續(xù)干預5周。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者營養(yǎng)測量指標 護理后，比較兩組營養(yǎng)測量指標，具體包括：身高、體重和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AMC）、上臂肌圍（ACMC）和腓腸肌圍（Calf cir，CC），其中ACMC=（AMC-TSF）×3.14。

1.3.2 兩組患者營養(yǎng)學生化指標 分別于護理前后采集患者空腹靜脈血3 mL，采用比色法SYSMEX-2100 血細胞分析儀測定患者血紅蛋白（Hb），使用BECKMAN 公司DXC800 自動生化分析儀測定總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）。

1.3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，包括胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺和傾倒綜合征。

1.3.4 出院3個月后隨訪，兩組患者自理能力與生活質(zhì)量出院3個月后隨訪，采用日常生活活動（ADL）量表［10］評價患者自理能力，內(nèi)容包括進餐、洗澡、修飾、穿衣等總分值0分～100分，評分越高，表示患者生活自理能力越高。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）［11］評價患者生活質(zhì)量，包括生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰等，一共24個條目，每條4 個問題，每個問題1～5 分，分值越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料（人體營養(yǎng)學測量指標、營養(yǎng)學生化指標、ADL 與WHOQOL-100 評分）以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料（術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺與傾倒綜合征發(fā)病率）以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后人體營養(yǎng)學測量指標情況

干預前，兩組患者身高、體重、BMI、TSF、AMC、ACMC、CC人體學營養(yǎng)測量指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者身高、體重、BMI、TSF、AMC、ACMC、CC 人體學營養(yǎng)測量指標均明顯高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后人體營養(yǎng)學測量指標情況（±s）

表1 兩組患者干預前后人體營養(yǎng)學測量指標情況（±s）

a表示與干預前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值身高（m）干預前1.68±0.05 1.66±0.48 0.275 0.784干預5周后1.67±0.49a 1.65±0.45a 0.199 0.842體重（kg）干預前75.36±6.35 75.21±6.38 0.111 0.912干預5周后72.36±6.66a 69.65±5.36a 2.103 0.038 BMI（kg/m2）干預前24.32±2.56 24.15±2.63 0.307 0.759干預5周后20.12±2.15a 18.63±2.08a 3.304＜0.001 TSF（cm）干預前2.19±0.22 2.16±0.23 0.625 0.534干預5周后1.76±0.18a 1.55±0.16a 5.784＜0.001組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值A(chǔ)MC（cm）干預前25.36±2.66 25.29±2.54 0.126 0.900干預5周后24.87±1.65a 23.96±1.87a 2.420 0.018 ACMC（cm）干預前21.36±0.45 21.24±0.41 1.308 0.195干預5周后19.98±2.33a 18.25±2.01a 3.729＜0.001 CC（cm）干預前32.39±4.16 32.52±4.25 0.145 0.885干預5周后30.16±3.02a 28.66±3.05a 2.318 0.023

2.2 兩組患者營養(yǎng)學生化指標情況

干預前，兩組患者Hb、TP 和ALB 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組Hb、TP 和ALB 均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)學生化指標情況（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)學生化指標情況（±s）

a表示與干預前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值Hb（g/L）干預前126.32±15.36 125.15±13.63 0.378 0.706干預5周后113.36±10.36a 108.66±9.63a 2.204 0.030 TP（mg/L）干預前72.36±3.65 72.56±4.23 0.237 0.813干預5周后66.36±6.78a 61.25±6.35a 3.649＜0.001 ALB（g/L）干預前41.23±2.63 41.65±3.15 0.679 0.499干預5周后36.86±4.23a 34.52±3.89a 2.701 0.008

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患者發(fā)生術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺與傾倒綜合征總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，顯著低于對照組（22.73%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例（%）

2.5 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評分情況

干預后兩組患者ADL 與WHOQOL-100 評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評分情況（±s）分

表4 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評分情況（±s）分

a表示與干預前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值A(chǔ)DL干預前35.64±3.65 36.79±3.72 1.120 0.267干預5周后67.32±6.02a 60.29±6.17a 4.135＜0.001 WHOQOL-100干預前235.89±24.56 239.44±24.69 0.652 0.516干預5周后389.65±39.14a 350.21±38.46a 4.602＜0.001

3 討論

近年來由于人們不健康的生活方式，胃癌發(fā)病率逐年遞增［12］。疾病長期進展可使患者胃腸消化功能呈現(xiàn)不同水平的病理性改變，加上腫瘤的長期消耗也使患者呈現(xiàn)出營養(yǎng)不良的狀態(tài)。雖然胃癌切除術(shù)可較大面積切除病灶組織，但術(shù)后患者由于應(yīng)激水平障礙和消化道重建等客觀因素，不利于患者術(shù)后早期恢復［13-15］。風險評估下分級護理是近年來出現(xiàn)的新的護理方法，通過對患者術(shù)后健康水平進行風險分級施以不同的護理干預，極大地改善了患者術(shù)后恢復不佳的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預后兩組患者體重、BMI、TSF、AMC、ACMC 和CC 人體學營養(yǎng)測量指標均明顯高于干預前，且觀察組高于對照組。手術(shù)作為一種外在刺激會使機體出現(xiàn)食欲減退、消化道功能下降的癥狀，各類營養(yǎng)物質(zhì)難以被吸收［16］。體重、BMI、TSF、AMC、ACMC和CC均是評價機體營養(yǎng)健康水平的常見指標，表明風險評估下分級護理有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)不良的狀態(tài)，以往研究發(fā)現(xiàn)［17-18］，營養(yǎng)護理應(yīng)用于食管癌患者可顯著升高BMI、TSF水平，這與本研究中觀點部分類似，分析其原因，護理人員根據(jù)Barthel日常生活活動能力指數(shù)和患者的病情特點進行評估，彌補了患者需求與醫(yī)囑級別之間的偏差，充分利用護理資源，使患者得到簡單高效的護理，同時根據(jù)患者疾病特點與需求制定針對性的護理計劃，可滿足“疾病、心理和社會”的護理模式需求，有利于患者術(shù)后恢復與健康。

本研究結(jié)果顯示，干預后兩組患者Hb、TP 和ALB 均高于干預前，且觀察組高于對照組。Hb、TP 和ALB 是評價機體營養(yǎng)健康水平的血清學指標，已有研究證實其血清水平的下降提示了機體營養(yǎng)落后的狀態(tài)［19］。本研究中，應(yīng)用風險評估的分級護理干預后，患者的營養(yǎng)學指標有明顯的改善，說明該護理干預對改善胃癌患者術(shù)后有積極的恢復作用，護理人員通過飲食指導患者科學飲食，術(shù)后從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食安全過渡，通過疾病相關(guān)知識宣教使患者對于術(shù)后營養(yǎng)支持有進一步的了解，且在術(shù)后發(fā)生胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺和傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，提示了該護理干預有利于患者術(shù)后恢復。干預后兩組患者ADL 與WHOQOL-100 評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，表明觀察組護理方案更有助于提高患者自理能力水平和生活質(zhì)量，值得在臨床護理工作中推廣使用。

綜上所述，對老年胃癌患者實施風險評估下的分級護理干預可以改善其營養(yǎng)不良的狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，有利于術(shù)后恢復。