任紀(jì)禎，陳振雨，蔡霞，冷向鋒，王志國，王彥進(jìn)，苗嫄昕，張維娜

青島大學(xué)附屬醫(yī)院美容整形外科，山東 青島 266100

整形外科是一門需要理論與實踐緊密結(jié)合的學(xué)科，它不同于其他學(xué)科的地方在于每一個臨床患者的情況是不同的，因此整形外科的術(shù)式及解決方案沒有固定方法，需要臨床醫(yī)生根據(jù)每個病例去隨機(jī)應(yīng)變。當(dāng)前在整形外科醫(yī)生培養(yǎng)中常規(guī)的授課方式是單純?yōu)閷W(xué)生講解整形外科的理論知識。為進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，改善學(xué)習(xí)效果，青島大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科使用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning，PΒL)聯(lián)合沉浸式教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，并對教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評估，以探討該方法相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2021 年8 月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科實習(xí)學(xué)習(xí)的28名研究生及進(jìn)修醫(yī)師作為研究對象，以抽簽分組法將其隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組14人。對照組中男生6人，女生8 人；年齡22～38歲，平均(28.4±0.7)歲。研究組中男生5 人，女生9 人；年齡為22～41 歲，平均(29.7±0.6)歲。兩組學(xué)員的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究生及進(jìn)修醫(yī)師均同意參與研究。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 該組學(xué)員應(yīng)用常規(guī)教學(xué)法。臨床教師根據(jù)整形外科常見的疾病類型及相對應(yīng)手術(shù)方法，通過口頭講解、課件輔助等方式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生通過課堂聽課、完成作業(yè)等方法獲得臨床相關(guān)知識與技能，無其他特殊方式。

1.2.2 試驗組 該組學(xué)員使用PΒL 聯(lián)合沉浸式教學(xué)模式。首先構(gòu)建青島大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科科室常用教學(xué)用模塊，包括面部外傷、體表腫瘤、體表瘢痕、瘢痕疙瘩、慢性創(chuàng)面、重瞼整形、鼻整形、乳房整形、脂肪移植、面部解剖、腋臭、耳廓畸形等。在每一個模塊中預(yù)設(shè)常見的問題，以問題為導(dǎo)向，以討論為主要學(xué)習(xí)模式，討論與問題反饋貫徹學(xué)習(xí)全部過程。以體表兩性腫瘤為例，事先確定體表腫瘤的綜合治療為主題，在討論學(xué)習(xí)開始前2～3 周通知被選定醫(yī)生或研究生進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查閱，精心準(zhǔn)備。從體表腫瘤的診斷、鑒別診斷、主要特點、病情進(jìn)展、預(yù)后、手術(shù)治療方案、不同腫瘤治療指南、手術(shù)后注意事項等進(jìn)行由淺入深的討論與學(xué)習(xí)，主持人要熟知討論的內(nèi)容與框架，對討論的方向與深度隨時進(jìn)行把控與引導(dǎo)，保持討論內(nèi)容在正確的維度，并隨機(jī)穿插一些趣味性的知識，每次討論結(jié)束以后根據(jù)討論的內(nèi)容或者可能的遺留問題進(jìn)行交代，指派其中一名學(xué)生查閱資料后進(jìn)行下一次討論。問題為導(dǎo)向的討論結(jié)束后，選取科室住院患者或者預(yù)先溝通完畢的體表腫瘤患者，讓研究生或進(jìn)修醫(yī)生與該患者進(jìn)行一對一的接診、病史問詢、溝通、手術(shù)方案制定等事宜，整個過程讓學(xué)生完成一種沉浸式的過程感受，使學(xué)生轉(zhuǎn)換思維方式，變?yōu)橹鲃拥陌芽啬Ｊ?，醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)患溝通與教學(xué)體驗緊密結(jié)合，提高學(xué)生的知識積累與技能學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)閉卷考試：理論課結(jié)束后，分別對兩組學(xué)員進(jìn)行閉卷考試，考試內(nèi)容分兩部分：①理論知識(滿分100分)，主要考察對授課內(nèi)容的掌握情況；②病例分析與實踐能力(滿分100分)，主要考查學(xué)生對該類患者的綜合分析與處理能力。(2)調(diào)查問卷：試驗組學(xué)員結(jié)束授課后發(fā)放自制調(diào)查問卷，調(diào)查每個學(xué)員對PΒL聯(lián)合沉浸式教學(xué)模式的效果評估，包括是否認(rèn)同該方法可以提高學(xué)習(xí)積極性、增加知識深度與廣度、提高自學(xué)能力與團(tuán)隊合作力、提高臨床思維與分析能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員的考試成績比較 試驗組學(xué)員的理論考試平均成績略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在病例分析與實踐能力考核中，試驗組學(xué)員的成績明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組學(xué)員的考試成績比較(分，±s)Table 1 Comparison of test results of two groups of students(points,±s)

表1 兩組學(xué)員的考試成績比較(分，±s)Table 1 Comparison of test results of two groups of students(points,±s)

人數(shù)14 14組別對照組試驗組t值P值理論考試86.89±5.86 88.21±6.79-1.72 0.089病例分析與實踐74.57±7.89 87.76±6.97-11.30 0.001

2.2 試驗組學(xué)員的問卷調(diào)查結(jié)果 85.7%以上的同學(xué)認(rèn)為PΒL 聯(lián)合沉浸式教學(xué)模式可以提高學(xué)習(xí)積極性、增加知識深度與廣度、提高自學(xué)能力與團(tuán)隊合作力、提高臨床思維與分析能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，見表2。

表2 試驗組14名學(xué)員的問卷調(diào)查結(jié)果(名)Table 2 Questionnaire results of 14 students in the experimental group(n)

3 討論

PΒL教學(xué)是以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體、以問題為教學(xué)核心進(jìn)行的研究型學(xué)習(xí)模式，它能夠很好地調(diào)動教與學(xué)兩方的積極性，從而提高整體的教學(xué)質(zhì)量[1-3]。醫(yī)學(xué)是一個非常注重積累的學(xué)科，是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，而整形外科作為外科學(xué)的一個分支更強(qiáng)調(diào)理論與實踐的結(jié)合，更需要創(chuàng)造性地去授課與學(xué)習(xí)[4]，而PΒL 的學(xué)習(xí)方法由于其問題導(dǎo)向的特征，更具有調(diào)動學(xué)生積極性的天然優(yōu)勢[5]，尤其在整形外科相關(guān)知識如基礎(chǔ)知識、美學(xué)審美及不同手術(shù)方法優(yōu)劣比較的關(guān)注上。

沉浸式教學(xué)是沉浸理論在教育領(lǐng)域的具體應(yīng)用，起源于20 世紀(jì)60 年代的加拿大，現(xiàn)在已經(jīng)由一種單純的語言教學(xué)模式慢慢演變?yōu)橐环N廣泛適用的教學(xué)模式[6-8]。外科的沉浸式教學(xué)就是要讓學(xué)生沉浸到與患者溝通的真實環(huán)境中去，去深刻地體會感受外科醫(yī)生在臨床行為上的方方面面。單純的聽看觀摩無法形成真正有效的切身感受，在這種以實踐與操作為主的學(xué)科上沉浸式教學(xué)具有極佳的行為感受與反饋思索。

整形外科是一個新興學(xué)科，臨床患者沒有固定的部位與大小，手術(shù)方式亦沒有固定術(shù)式，加之近些年整形手段與整形材料日新月異，好多的臨床問題以及患者需求時效性很強(qiáng)，如何將這種特殊需求以一種特定模式導(dǎo)入到臨床教學(xué)中去是一個值得深入研究的課題。青大附院整形外科將PΒL 與沉浸式教學(xué)模式進(jìn)行了聯(lián)合授課，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種新的教學(xué)方法可以大大改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)方法的缺點[9]，提高被授課醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果。

PΒL 教學(xué)模式通過問題導(dǎo)向與查閱資料、相互討論，就容易形成一個不同認(rèn)識的求同存異、合作共鳴，比如體表腫瘤的討論上，大家所日常熟知的皮脂腺囊腫、色素痣、皮脂腺痣、毛發(fā)上皮瘤、粟丘疹、汗管瘤、血管瘤、肉芽腫、基底細(xì)胞癌這些都可以一起討論，一些新的方法新的理論也可以在這種討論中潛移默化的導(dǎo)入，非常容易以點帶面，融會貫通，取得意想不到的效果。而通過一對一的醫(yī)患沉浸式教學(xué)感受，可以更加提高學(xué)員運(yùn)用知識、綜合理解溝通的能力，可以提前讓醫(yī)學(xué)生從參與者到主導(dǎo)者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變，這跟觀摩老師門診溝通是完全兩個層面，必然能夠更深層次地提高學(xué)生的教學(xué)效果。授課結(jié)束后的閉卷考試與問卷調(diào)查也驗證了這一點，尤其在臨床分析與實踐能力上，PΒL聯(lián)合沉浸式教學(xué)模式具有傳統(tǒng)教學(xué)方法無法比擬的優(yōu)勢。